ICU患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛以及診斷

1、ICU患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛以及診斷ICU中約有70%的患者存在焦慮，50%的患者經(jīng)歷煩躁不安。除了手術(shù)切口或傷口的疼痛刺激以外、還與ICU的環(huán)境等因素有直接關(guān)系。ICU環(huán)境對(duì)患者的影響活動(dòng)受限，生活規(guī)律破壞、生物鐘紊亂護(hù)理操作、監(jiān)測(cè)設(shè)備、持續(xù)聲光的干擾人工氣道的建立及呼吸機(jī)的應(yīng)用，對(duì)患者刺激及影響較大醫(yī)生解釋問(wèn)題不當(dāng)及危重患者之間的相互影響持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導(dǎo)致MODS出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼、絕望、抑郁等異常心理應(yīng)激反應(yīng)加重免疫功能降低呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞休息睡眠不足不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果疲勞、定向力模糊、易激惹心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加嚴(yán)重應(yīng)激 激活補(bǔ)體巨噬細(xì)胞多

2、形核細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子損傷靶器官腸道（腸功能障礙）心血管(心源性休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝)多器官功能障礙綜合征 (MODS)ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)以及人機(jī)對(duì)抗等不良情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)。同時(shí)也有利于各種治療和監(jiān)測(cè)的實(shí)施。ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的概念I(lǐng)CU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥解除焦慮緊張、催眠及產(chǎn)生遺忘效應(yīng)提高對(duì)刺激的耐受性，減輕痛苦，減少躁動(dòng)有利于治療和監(jiān)測(cè)的順利進(jìn)行鎮(zhèn)靜劑的作用降低基礎(chǔ)代謝，減少蛋白質(zhì)的分解肺泡充分開放，改善通換氣功能減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)重要臟器功能ICU的鎮(zhèn)靜至今尚未有

3、一種簡(jiǎn)便易行的監(jiān)測(cè)患者鎮(zhèn)靜程度的方法。血漿藥物濃度的測(cè)定并不能可靠的反映鎮(zhèn)靜的程度，因?yàn)殒?zhèn)靜程度與血藥濃度并不成正比。鎮(zhèn)靜程度分級(jí)由于沒(méi)有一種藥效監(jiān)測(cè)能預(yù)防過(guò)度鎮(zhèn)靜，所以只能根據(jù)給藥后的作用來(lái)判斷鎮(zhèn)靜效果的好壞。目前，在眾多判斷鎮(zhèn)靜程度的標(biāo)準(zhǔn)中，最常用的是Ramasay法和腦電圖雙頻譜指數(shù)?；颊呷胨?，但對(duì)輕拍眉頭或強(qiáng)聲反應(yīng)靈敏4級(jí)患者入睡，對(duì)輕拍眉頭或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍5級(jí)患者清醒、但僅對(duì)指令有反應(yīng)3級(jí)患者入睡，對(duì)刺激無(wú)任何反應(yīng)6級(jí)患者清醒、合作、定向力正常、安靜2級(jí)患者清醒、焦慮、激動(dòng)或不安，或兩者皆有1級(jí)Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1

4、147Ramasay鎮(zhèn)靜分級(jí)定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對(duì)皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)，已被FDA認(rèn)可用于ICU患者鎮(zhèn)靜程度評(píng)估腦電圖雙頻譜指數(shù)(BIS)以數(shù)千患者EEG資料為基礎(chǔ)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后得到的腦電信息鎮(zhèn)靜過(guò)度鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜適度54%30.6%15.4%在ICU有69%的患者鎮(zhèn)靜不當(dāng)100806040200BIS做ICU鎮(zhèn)靜程度測(cè)定鎮(zhèn)靜不足并發(fā)癥恐懼和焦慮感增強(qiáng)產(chǎn)生不良記憶不能耐受某些特殊治療治療時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)并發(fā)癥增多鎮(zhèn)靜過(guò)度并發(fā)癥延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間增加住院時(shí)間診斷/治療/護(hù)理費(fèi)用增加掩蓋病情變化相關(guān)并發(fā)癥增多應(yīng)用BIS后,減少鎮(zhèn)靜藥物用量和不良心理感受鑒于目前沒(méi)有更好的辦法來(lái)測(cè)定患者的鎮(zhèn)靜程度，

5、我們根據(jù)臨床應(yīng)用體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，提出ICU患者特別是機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。將患者的鎮(zhèn)靜程度分為輕、中、重三度。鎮(zhèn)靜程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 分度 鎮(zhèn)靜情況患者處于清醒或朦朧狀態(tài)，焦慮、躁動(dòng)不安；血壓 往往偏高、心率較快；吞咽活躍，自主呼吸強(qiáng)烈、 人機(jī)對(duì)抗明顯；呼吸機(jī)及其他治療難以正常實(shí)施患者處于安靜或睡眠狀態(tài)，對(duì)各種較強(qiáng)刺激有反應(yīng)；血壓、心率穩(wěn)定；有自主呼吸， 但無(wú)人機(jī)對(duì)抗；各種治療能夠正常實(shí)施患者處于完全抑制狀態(tài)，瞳孔縮小，對(duì)外界刺激 沒(méi)有反應(yīng)；血壓偏低、心率緩慢；沒(méi)有或偶有自主呼吸，主要由呼吸機(jī)輔助呼吸輕度中度重度常規(guī)鎮(zhèn)靜劑非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑ICU常用的鎮(zhèn)靜劑安定咪唑安定得普利麻(丙泊酚)氟哌利多氯胺酮依

6、托米酯硫噴妥鈉氯丙嗪氟哌啶醇鎮(zhèn)靜藥物的選擇對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微不影響其他藥物的生物降解消除半衰期短，代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性起效快、不蓄積 鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，鎮(zhèn)靜程度容易控制理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備的條件鎮(zhèn)靜藥物的選擇雖然臨床上有許多鎮(zhèn)靜藥可以選擇，但目前尚無(wú)有一種完全具備理想鎮(zhèn)靜藥的條件。比較下咪唑安定和得普利麻副作用少、效果好且接近上述條件而被廣泛用于ICU患者的鎮(zhèn)靜。是水溶性苯二氮卓類藥物，有作用迅速、副作用少、排泄快、無(wú)蓄積作用、無(wú)殘留效應(yīng)、安全限寬、臨床用途廣和治療指數(shù)高等特性。咪唑安定咪唑安定藥理特性鎮(zhèn)靜、催眠抗焦慮肌松抗驚厥順行性遺忘作用咪唑安定藥代動(dòng)力學(xué)40ng/ml 鎮(zhèn)靜效應(yīng)80ng/m

7、l 催眠作用100200ng/ml 最大效應(yīng)血藥濃度主要作用機(jī)理與苯二氮卓受體特異性結(jié)合 神經(jīng)細(xì)胞膜超極化產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效應(yīng)神經(jīng)元上氯離子通道開放氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)咪唑安定對(duì)靜脈無(wú)刺激，能同時(shí)與多種藥物配伍使用，肌肉注射后容易吸收。其分布半衰期為30min，h，蛋白結(jié)合率達(dá)96。4050經(jīng)肝臟代謝。咪唑安定起效迅速，一般靜脈注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用達(dá)高峰，60min作用逐漸消退。接受有創(chuàng)機(jī)械通氣者mg/kg(一般總量應(yīng)48h)，患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，表現(xiàn)為對(duì)外界刺激敏感度增強(qiáng)、呼吸及循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象。為獲得同樣的鎮(zhèn)靜效果，必須適當(dāng)加大藥物的劑量。但當(dāng)維持

8、劑量達(dá)到一定程度，既咪唑安定mg/(kg.h) 、得普利麻3.0mg/(kg.h)時(shí)，再加大劑量往往很難取得更好的鎮(zhèn)靜效果，反而會(huì)因藥量增大而導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，如對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制及深靜脈血栓形成等。另外，由于個(gè)體差異的影響，有些患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥不很敏感，有時(shí)藥量很大但效果不好。因此，對(duì)鎮(zhèn)靜藥耐藥及應(yīng)用效果不佳者，最好能采取聯(lián)合用藥的方式。目前臨床上比較多見的是鎮(zhèn)靜藥+鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)靜藥+肌松藥或鎮(zhèn)靜藥+鎮(zhèn)靜藥+肌松藥三種聯(lián)合應(yīng)用方式。肌松藥本身并沒(méi)有鎮(zhèn)靜作用，因此不主張單獨(dú)用于患者的鎮(zhèn)靜，必須與鎮(zhèn)靜藥一起應(yīng)用。得普利麻和咪唑安定聯(lián)合應(yīng)用近些年較為推崇，因?yàn)樗麄冎g存在協(xié)同作用。聯(lián)合應(yīng)用可以顯著降低所需

9、要的藥物劑量，并可提高鎮(zhèn)靜質(zhì)量、減少副作用。必要時(shí)，得普利麻和咪唑安定可以與肌松藥三者聯(lián)合應(yīng)用，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者鎮(zhèn)靜情況和重要臟器功能。常用肌松藥有維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、哌庫(kù)溴銨等。肌松藥可以靜脈推注也可以持續(xù)泵入，其一般輸注速度為哌庫(kù)溴銨612g/(kg.h)阿曲庫(kù)銨510g/(kg.h)維庫(kù)溴銨g/(kg.h)聯(lián)合用藥后鎮(zhèn)靜效果明顯加強(qiáng)，對(duì)鎮(zhèn)靜藥的需求量也有所減少。由于肌松藥對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)影響較小，因此聯(lián)合用藥對(duì)心功能不好的患者更適合應(yīng)用。車禍傷：腦搓裂傷、顱骨骨折、雙側(cè)肋骨骨折(右11根、左10根)、連枷胸、雙側(cè)血?dú)庑亍⒂益i骨骨折、左肱骨骨折、左肩胛骨骨折、胸骨骨折、心臟挫傷、右股骨骨折

10、、ARDS、休克、軟組織搓裂傷(30%)?；颊邿┰辏委熀妥o(hù)理工作無(wú)法正常進(jìn)行；產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗；并出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況。應(yīng)用咪唑安定和咪唑安定+肌松藥鎮(zhèn)靜，效果不好，再加用異丙酚，鎮(zhèn)靜效果滿意，先后持續(xù)鎮(zhèn)靜7d，共應(yīng)用咪唑安定1100mg、異丙酚28000mg、阿端560mg。聯(lián)合用藥后患者鎮(zhèn)靜效果明顯加強(qiáng)，對(duì)鎮(zhèn)靜藥的需求量也有所減少。由于肌松藥對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)影響較小，因此對(duì)心功能不好的患者更適合應(yīng)用。持續(xù)用藥雖然可以提供穩(wěn)定的血藥濃度，保證患者的舒適度，使呼吸機(jī)及監(jiān)護(hù)和治療等正常實(shí)施。但持續(xù)用藥也妨礙了對(duì)患者特別是昏迷患者病情變化的觀察。因此，有學(xué)者提出對(duì)持續(xù)鎮(zhèn)靜患者，每日中斷一段時(shí)間

11、，以便重新評(píng)估患者的病情以及檢查是否有并發(fā)癥，對(duì)昏迷患者可以較詳細(xì)的觀察神經(jīng)系統(tǒng)的情況，以指導(dǎo)下一步的治療方案。美國(guó)ICU鎮(zhèn)靜指南提出：應(yīng)該讓ICU患者每天清醒一次。 Kress等將128例在ICU接受機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜治療的成年患者隨機(jī)分為兩組，一組在每天有一段時(shí)間停止用鎮(zhèn)靜藥物，直至患者清醒能按指令行事；另一組按傳統(tǒng)的模式，由ICU醫(yī)師決定在最后時(shí)間完全停用鎮(zhèn)靜藥物。觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方法相比每天中斷一定時(shí)間的鎮(zhèn)靜治療模式可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間dd)、在ICU的停留時(shí)間dd)和住院天數(shù)dd)。但中斷鎮(zhèn)靜藥也需慎重，并不是所有應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥的患者都可以每天中斷鎮(zhèn)靜藥。對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定的患者可以中

12、斷鎮(zhèn)靜藥，以觀察病情的變化。對(duì)下列機(jī)械通氣患者，最好不要輕易中斷鎮(zhèn)靜藥，否則很可能加重病情肺功能較差 FiO260%、PEEP10cmH2O，而氧合指數(shù)35cmH2O；氣道平臺(tái)壓25cmH2O心梗早期，心功能較差機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷體溫38 53歲，男性，因墜落傷入院低血容量性休克診 斷腹部閉合性損傷肝破裂腸破裂(小腸和結(jié)腸)右腎搓裂傷ARDS胰腺搓裂傷右胸背部軟組織搓裂傷多發(fā)性創(chuàng)傷胸部閉合性損傷右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折(711)右側(cè)血胸左側(cè)張力性氣胸腦震蕩骨盆、脊柱骨折四肢多發(fā)性骨折膀胱破裂搶救休克的同時(shí)行胸腔閉式引流；四肢骨折固定；腸道、肝臟修補(bǔ)，膀胱修補(bǔ)加造瘺等手術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸(后行氣管切

13、開)?；颊邿┰?，人機(jī)對(duì)抗明顯，應(yīng)用咪唑安定鎮(zhèn)靜，直接給予維持量3mg/h后減增至6mg/h，微量泵持續(xù)泵入，患者Ramasay評(píng)級(jí)為34級(jí)，機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜程度評(píng)分大致為中度。初始PEEP5cmH2O、FiO2100%，氧合不好，將PEEP漸增加至12cmH2O。氧合改善后， 將FiO2逐漸減至24h后的60%(PEEP不變)，維持SaO295%、PaO280mmHg以上?？紤]患者病情嚴(yán)重，呼吸機(jī)參數(shù)過(guò)高，沒(méi)有中斷鎮(zhèn)靜藥，3d后氧合進(jìn)一步改善， FiO2減至50%、PEEP減至6cmH2O，患者病情也明顯好轉(zhuǎn)， 停鎮(zhèn)靜藥，患者清醒，沒(méi)有人機(jī)對(duì)抗。ICU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥ICU

14、鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮、哌替啶等，通過(guò)作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。此類藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點(diǎn)。ICU的鎮(zhèn)痛常用靜脈鎮(zhèn)痛藥比較嗎啡 芬太尼 哌替啶負(fù)荷量 515mg 50150g 25100mg維持量 16mg/h 30100g/h 1525mg/h起效時(shí)間 1020min 12min 10min維持時(shí)間 4h 1h 24h鎮(zhèn)痛作用 1 75副作用 + + +咪唑安定+阿片類藥物有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng)停藥后蘇醒更快合用后藥物劑量比單用要減少75%以上咪唑安定+芬太尼合用先靜脈應(yīng)用芬太尼并判斷患者鎮(zhèn)靜程度芬太尼首劑50u

15、g靜注，持續(xù)靜輸ug/(kg.h)阿芬太尼首劑 250750ug靜注，持續(xù)靜輸 3060 ug/(kg.h)酌情靜脈滴入，一般0.1mg/(kg.h)咪唑安定一般應(yīng)用WHO頒布的疼痛評(píng)估標(biāo)尺來(lái)判定患者的鎮(zhèn)痛情況。該尺長(zhǎng)10cm，不同的位置表示不同的疼痛程度，根據(jù)患者的指定來(lái)確定疼痛的狀況和治療效果。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無(wú)痛輕度中度重度極重度最嚴(yán)重鎮(zhèn)痛程度評(píng)估ICU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥為低血壓，在給予患者負(fù)荷劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，約90%的患者都有不同程度的血壓降低。收縮壓一般下降72h而突然停藥時(shí)。因此，對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者應(yīng)逐漸減量停藥。一

16、旦發(fā)生戒斷癥狀，可以通過(guò)間斷應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以逐漸消除癥狀。女，17歲。在學(xué)校發(fā)生猝死，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，從猝死至心肺復(fù)蘇成功大約1h。心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。行呼吸機(jī)輔助呼吸，腦保護(hù)等綜合治療?；颊?4h后神志恢復(fù)。48h后病情穩(wěn)定，停呼吸機(jī)、拔除氣管插管。1d后出現(xiàn)昏迷及呼吸功能障礙，再次氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。病例報(bào)告因煩躁及人機(jī)對(duì)抗而給予鎮(zhèn)靜、肌松劑。開始效果較好，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，逐漸加大劑量并先后換用多種藥物，包括咪唑安定、丙泊酚、阿曲庫(kù)胺、嗎啡、魯米那鈉及卡馬西平和妙鈉等。但效果不好，用藥劑量減小或間斷停藥，患者都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的煩躁和譫妄，人機(jī)對(duì)抗明顯，呼吸機(jī)無(wú)法正

17、常應(yīng)用，鎮(zhèn)靜藥持續(xù)應(yīng)用11d無(wú)法停止。病例報(bào)告微量泵持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑，包括丙泊酚80mg/h、咪唑安定5mg/h、阿曲庫(kù)胺20mg/h。病例報(bào)告氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。多巴胺10g/(kg.min)維持血壓?；颊邔?duì)外界的刺激反應(yīng)良好，Glass評(píng)分8分，腦功能大致正常?；颊咿D(zhuǎn)入我院時(shí)情況：停用鎮(zhèn)靜、肌松劑，患者既出現(xiàn)嚴(yán)重的躁動(dòng)和譫妄，人機(jī)對(duì)抗明顯，并伴有心肺功能的異常。重新應(yīng)用鎮(zhèn)靜及肌松劑，患者癥狀立即減輕。考慮患者煩躁可能為過(guò)度鎮(zhèn)靜引起的戒斷癥狀。病例報(bào)告行去戒斷治療第1天：丙泊酚80mg/h、咪唑安定5mg/h，停阿曲庫(kù)胺。加口服苯妥英鈉、卡馬西平和佳樂(lè)定。第2天：丙泊酚50mg/h、咪唑安定3mg/h。第3天：丙泊酚30mg/h、咪唑安定2mg/h，停多巴胺。第4天：停用鎮(zhèn)靜藥，患者煩躁僅給小劑量鎮(zhèn)靜藥?kù)o脈注射。 20h后患者神志基本正常，沒(méi)有躁動(dòng)，配合治療。病例報(bào)告第58天：逐漸?？诜?zhèn)靜藥并撤機(jī)