2011年心肺復(fù)蘇-曲東小兒

1、小兒心肺復(fù)蘇Cardiopulmonary Resuscitation首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院ICU曲東 2010版內(nèi)容提要 心臟驟停的判斷與復(fù)蘇有關(guān)的小兒解剖生理特點基本生命支持高級生命支持穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護2010年新指南中的變化心臟驟停的判斷突然意識喪失呼吸停止或無效呼吸大動脈（頸動脈和股動脈）搏動消失心跳驟停的原因成人：突發(fā)，心律紊亂小兒：繼發(fā)，呼吸、休克、神經(jīng)系統(tǒng) 心跳停止的患兒很少能完好生存，報告平均生存率10%，復(fù)蘇后存在永久性神經(jīng)損傷。而單純呼吸停止如能立即給予復(fù)蘇，生存率超過50%，大多數(shù)無神經(jīng)系統(tǒng)損傷。故而緊急復(fù)蘇提供有效的通氣和氧合，預(yù)防心跳停止的發(fā)生意義重大。心跳驟停

2、時心電圖特點小兒：心臟靜電息 電機械分離 室顫:10% 成人：室顫多，80%-90%小兒的解剖生理特點舌體相對較大：舌后墜氣道梗阻枕凸明顯：頭易前傾，氣道受壓頸短且胖：觸摸頸動脈困難氣道狹窄，氣道梗阻 嬰兒：環(huán)狀軟骨 成人：聲門 復(fù)蘇指征意識喪失無呼吸或無效呼吸無動脈搏動或無心音， 或心率小于60次/分， 新生兒小于80次/分， 產(chǎn)房新生兒小于100次/分2005版PBLS1、評估：確定無反應(yīng)呼叫、拍打、疼痛刺激。 A 開放氣道：壓額抬頜法，外傷患者有推頜法。清理氣道：異物、分泌物。2、評估：確定無呼吸看、聽、感覺。 B 給予2次人工呼吸3、評估：脈搏有無；心律失常有無。 C 胸外按壓（1）指

3、征：兒童 無脈搏，或脈搏60次/分伴全身灌注不良 新生兒無脈搏，或脈搏80次/分伴全身灌注不良（2）部位：胸骨與兩乳頭連線交接處。（3）方法：新生兒或嬰兒推薦環(huán)抱法，兒童單掌或雙掌按壓法（4）頻率：新生兒 100-120次/分，嬰兒和兒童 100次/分（5）按壓深度：胸廓的1/2-1/3（6）下壓與放松時間比： 1：1（7）按壓與通氣的比例：新生兒單人、雙人均為3：1 兒童單人30：2，雙人15：2； 成人單人、雙人均為30：24、5個CPR后再次評估。2010版CPR最主要改動1、心肺復(fù)蘇程序變化（新生兒除外）： C-A-B 代替 A-B-C2、建議未經(jīng)專業(yè)醫(yī)療培訓(xùn)的民眾施行： 單純胸外按壓

4、的心肺復(fù)蘇 非專業(yè)施救者進行單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇單純胸外按壓與傳統(tǒng)CPR的存活率相近，或略有增加單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇對于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實施，而且更便于調(diào)度員通過電話進行指導(dǎo)在心臟停止的最初幾分鐘，患者仍有氧氣存留在肺和血液里，及早開始胸外按壓，可以提早促進血液循環(huán)到患者的大腦和心臟基本生命支持（PBLS） 包括一系列的評估和操作以支持或恢復(fù)呼吸心跳停止的兒童建立有效通氣和循環(huán)。C：Circulation A：AirwayB：Breathing單人施救（CAB）判斷意識：拍雙肩,呼雙耳,輕拍重叫 識別 ：不呼吸或僅僅是喘息 無意識立即胸外心臟按壓30次, 同時啟動急救系統(tǒng),請

5、旁人幫助請人幫助撥打急救電話,請人取體外自動除顫儀AED然后打開氣道，“不用一聽二看三感覺來判斷呼吸”人工呼吸次，開始： BLS的數(shù)據(jù)變化（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”（2）按壓深度由2005年的胸部前后徑的1/3或1/2改為“至少胸部前后徑的1/3，大多數(shù)嬰兒大約4cm，兒童大約5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 （單人30：2，雙人15：2）BLS其他注意事項1、進一步強調(diào)實施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇： 1）按壓速率至少為每分鐘 100 次 2）按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米） 3）保證每次按壓后胸

6、部回彈 4）盡可能減少胸外按壓的中斷 5）避免過度通氣2、取消“看、聽和感覺呼吸”3、不再強調(diào)脈搏檢查： 如果在10秒鐘之內(nèi)沒有觸摸到脈搏或不確定已觸摸到脈搏，開始胸外按壓。要確定是否有脈搏 可能比較困難，特別是在急救時，研究顯示醫(yī)務(wù)人員和非專業(yè)施救者都不能可靠地檢測到脈搏。4、單純胸外按壓：在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過培訓(xùn) 但不熟練的情況下5、為嬰兒除顫和使用 AED 的問題： 對于嬰兒，應(yīng)首選使用手動除顫器而不是AED 進行除顫。如果沒有手動除顫器，則優(yōu)先使用 裝有兒科劑量衰減器的AED。如果二者都沒 有，可以使用不帶兒科劑量衰減器的AED 2010版成人、兒童、嬰兒基礎(chǔ)生命支持內(nèi)容 成人 兒童

7、 嬰兒識別 無反應(yīng)（所有年齡），不呼吸或僅僅是喘息，10秒鐘內(nèi)未捫及脈搏心肺復(fù)蘇程序 C-A-B按壓速率 每分鐘至少100次按壓幅度 至少5厘米 至少1/3前后徑，大約5厘米 至少1/3前后徑，大約4厘米胸廓回彈 保證每次按壓后胸廓回彈 醫(yī)務(wù)人員 每2分鐘交換一次按壓職責(zé)按壓中斷 盡可能減少胸外按壓的中斷，盡可能將中斷控制在10秒以內(nèi) 氣道 仰頭提頦法（醫(yī)務(wù)人員懷疑有外傷：推下頜法）按壓-通氣比率 30：2 單人施救者 30：2（置入高級氣道前） 1或2名施救者 2名施救者 15：2通氣：在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過培訓(xùn) 單純胸外按壓但不熟練的情況下 盡快連接并使用AED，盡可能縮短電擊前后的胸外按

8、壓中斷；除顫 每次電擊后立即從按壓開始心肺復(fù)蘇循環(huán)的判斷頸A肱A股A5-10秒觀察面色、反應(yīng)、呼吸心外按壓：無動脈搏動或心率小于60次/分，新生兒小于80次/分，產(chǎn)房新生兒小于100次/分心臟按壓手法：根據(jù)年齡選擇部位：乳頭連線下深度：胸廓厚度1/3至1/2，可及動脈搏動頻率：100次/分，新生兒120次/分循環(huán)與呼吸比值：單人：30：2 雙人：15：2 新生兒：3：1心臟按壓按壓的目的：盡可能的增加動脈血流，增加冠脈灌注壓，增加腦灌注壓正確有效的按壓可達正常的1/3，基本可滿足心、腦、腎重要臟器最低生存需要雙掌按壓法適于成人和8歲以上兒童按壓方法：操作者一只手掌根部放在按壓處，另只手疊在其上

9、，手指交叉抬起。身體稍前傾，使肩、肘、腕在一條直線上，與患者軀體垂直，用力進行按壓手肘固定，手臂伸直肩膀直接位于手掌上方，以便每次按壓的力量都直接作用于胸骨上。單掌按壓法（1-8歲）雙指按壓法雙手環(huán)抱按壓法用于嬰兒和新生兒單掌環(huán)抱按壓法適于新生兒、 早產(chǎn)兒按壓時可觸及動脈搏動擴大的瞳孔縮小，光反射恢復(fù)口唇、甲床顏色好轉(zhuǎn)肌張力增強或有不自主運動出現(xiàn)自主呼吸有效按壓 開放氣道(Airway，A)壓額舉頜法外傷者：托頜法非醫(yī)務(wù)人員不推薦使用人工呼吸(Breathing，B.)人工通氣注意：任何人工通氣過程中 均應(yīng)保證氣道開放吹氣時間應(yīng)當(dāng)超過1s吹氣量以能夠見到患 者胸廓運動為標準評估A&BR（有脈）

10、12-20次/分有效：以胸部有起伏為標準。無效：胸部不能抬起 原因：通氣量不足胃過度膨脹橫膈抬高導(dǎo)致肺容量減少，特別是在送氣很快的情況下氣道阻塞高級生命支持（ALB）球囊加壓給氧/人工氣道除顫監(jiān)護：CO2、SO2監(jiān)測靜脈通路：藥物復(fù)蘇球囊 氣囊和面罩大小適宜氣管插管管徑選擇：2歲以上：插管內(nèi)徑（mm）= 年齡（歲）4 42歲以下：早產(chǎn)兒 2.5-3.0mm， 新生兒 3.0mm， 小嬰兒 3.5mm1歲以內(nèi) 4.0mm1-2歲4.5-5.0mm氣管插管深度： 插管深度（mm）= 年齡（歲）2 12 插管深度（mm）= 插管內(nèi)徑（mm）3除顫(defibrillation，F(xiàn))首次除顫能量仍為2

11、 J/kg之后可選用4J/kg不超過10J/kg或成人量一次電擊后立即進行CPR，無需檢查心跳與脈搏 新指南強調(diào)仍強調(diào)先CPR再除顫，除顫后不間斷CPR 監(jiān)測-CO2監(jiān)測呼出二氧化碳的建議 ： 1）以確認新生兒、嬰兒和兒童的氣管插管位置。 2）在實施心肺復(fù)蘇過程中，在可行情況下持續(xù)監(jiān)測二氧化碳圖或呼氣末二氧化碳可能有助于指導(dǎo)治療，特別是可判斷胸外按壓的有效性二氧化碳圖波形5037.52512.50插管前插管后CPRROSC5037.52512.501 分鐘mmHgmmHg監(jiān)測-SO2復(fù)蘇后將給氧限制在正常水平：恢復(fù)自主循環(huán)后，保持SO2在94%到100%之間以限制血氧過多的風(fēng)險。SO2為100

12、%可能對應(yīng)PaO2為大約80 至500mmHg之間的任意值。 給藥途徑靜脈：首選氣管：已氣管插管或氣管切開時骨髓: 方便快捷（3次穿刺失敗或90秒 未建立通道）心內(nèi)注射：不得已時采用 腎上腺素用法靜脈/骨髓內(nèi)注射劑量 氣管滴入劑量 0.01mg/kg (靜脈) 0.01mg/kg(骨髓) 0.1mL/kg 1:10,000 腎上腺素 大劑量 0.10.2mg/kg/次0.1mg/kg0.1mL/kg 1:1000腎上腺素癥狀性心動過緩-阿托品靜脈/骨髓內(nèi)劑量 0.02mg/kg最小劑量0.1mg最大單劑劑量（可重復(fù)使用1次）兒童：0.5mg青少年：1mg 不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止

13、時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。 腺苷建議使用腺苷，因為它在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬 QRS 波群心動過速，因為它會導(dǎo)致心律變成室顫鈣劑 如果無確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥，不建議為兒童心肺復(fù)蘇驟停常規(guī)性地給予鈣劑。對于心臟驟停常規(guī)性地給予鈣劑并沒有好處， 反而可能有害。室速、室顫胺碘酮：負荷量5mg/kg.次+葡萄糖靜點，半 小時內(nèi)入，維持量3-5微克/kg.min。 利多卡因：1mg/kg.次+10ml葡萄糖靜推， 5-10min可重

14、復(fù)使用,總量不超過5mg/kg。 25-50微克/kg.min 靜脈維持。其他多巴胺、多巴酚丁胺 6mg體重+100ml葡萄糖 1ml/h提供1微克/kg.min的藥量新生兒心肺復(fù)蘇保留 A-B-C 復(fù)蘇程序（按壓與通氣比率為3:1），但心臟病因?qū)е碌捏E停除外（15：2）。評估心率、呼吸速率和氧合狀態(tài)： 最好使用血氧計而不只是評估膚色確定氧合狀態(tài)。吸氧： 對于足月出生的嬰兒，最好使用空氣而不是100% 的氧氣開始復(fù)蘇。（目前有足夠證據(jù)證明，足月出生的健康嬰兒的動脈血 氧飽和度低于60%，需要10分鐘以上的時間才能達到90% 以上的飽和度。組織內(nèi)氧過多可能會造成中毒，特別是對于未足月的嬰兒）監(jiān)測

15、呼出二氧化碳的建議： 雖然在心輸出量不足和檢測器被污染時會出現(xiàn)誤報，但仍建議使用呼出二氧化碳檢測器確認氣管插管。復(fù)蘇后低溫治療： 對孕周 36 周以上出生、患有不斷惡化的中度到嚴重缺氧缺血性腦病的新生兒進行的多項多中心誘導(dǎo)性低溫治療（33.5C 至 34.5C）隨機對照試驗，結(jié)果顯示采取低溫治療嬰兒的死亡率明顯降低，而且在 18 個月進行隨訪時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育殘疾率較低。暫?；蛲Ｖ箯?fù)蘇操作： 如果持續(xù) 10 分鐘檢測不到新生兒的心率，則可以考慮停止復(fù)蘇。應(yīng)考慮多個因素，如推測的心臟驟停病因、嬰兒的孕周、是否出現(xiàn)并發(fā)癥、低溫治療可能起到的作用以及父母之前對可接受的致殘風(fēng)險的表態(tài)。如果孕周、出生體重或先天性畸型都幾乎一定會導(dǎo)致夭折，而且極少的存活者中致殘率非常高，則進行復(fù)蘇沒有意義。成功復(fù)蘇的要素心跳停止的時間造成驟停的原發(fā)病和誘因復(fù)蘇技術(shù)的應(yīng)用及效果各臟器對無氧缺血的耐受能力大腦-4-6分鐘小腦-10-15分鐘延髓-20-25分鐘心肌和腎小管細胞-30分鐘肝細胞-1-2小時肺組織-大于2小時時間因素1min 4-5min 5-6min 6min 10m