事故調(diào)查專業(yè)培訓(xùn)

1、事故調(diào)查專業(yè)培訓(xùn)QDRISE 2021 版權(quán)所有 No.2021-PPT-XXX主要內(nèi)容：1、事故致因理論簡介2、事故調(diào)查程序和原因分析中國石化青島平安工程研究院珠海特大火災(zāi)和廠房倒塌事故1994年6月16日棉倉安裝作業(yè)拉動電線短路棉堆起火工人不會用滅火器調(diào)本市4臺消防車廠區(qū)無消防栓3公里外取水調(diào)鄰近城市28臺消防車11小時后大火撲滅清理陰燃棉包現(xiàn)場4百多名工人廠房倒塌死亡93人爆破剩余廠房火蔓延氧氣瓶爆炸調(diào)本市4個中隊24臺消防車案例重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故 2004年4月16日，重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故9人在事故中失蹤死亡，3人受傷，15萬群眾緊急疏散。案例事故的原因直接原

2、因 事故爆炸直接因素關(guān)系鏈為：設(shè)備腐蝕穿孔-鹽水泄漏進入液氯系統(tǒng)-氯氣與鹽水中的銨反響生成NCl3-NCl3富集到達爆炸濃度內(nèi)因-啟動事故氯處理裝置振動引爆NCl3外因。事故直接原因是：1設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和富集的原因。 2NCl3富集到達爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起NCl3爆炸的直接原因。 間接原因1壓力容器日常管理差、檢測檢驗不標準，設(shè)備更新投入缺乏。 2平安生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，平安生產(chǎn)管理力量薄弱。 整改措施 1、采取搬遷措施，消除城區(qū)?；髽I(yè)的危害。該廠已于2005年4月正式啟動搬遷到重慶涪陵區(qū)。 2、加大平安投入，加快技術(shù)進步，提高氯堿行業(yè)

3、本質(zhì)平安水平。對冷凍鹽水中銨含量進行監(jiān)控或添置自動報警裝置，采用新型制冷劑取代液氨的液氯生產(chǎn)傳統(tǒng)工藝。 3、建立平安專家技術(shù)隊伍和完善應(yīng)急救援體系。 事故災(zāi)害鏈設(shè)備故障火災(zāi)爆炸事故環(huán)境污染事件社會平安事件國際糾紛事件社會治安事件三、事故原因分析 事故分析方法： 1故障樹分析 2屏障分析 3變更分析 4事件及成因圖 5根原因分析1、故障樹分析中國石化青島平安工程研究院皮帶運輸機絞傷故障樹圖 2、屏障分析 屏障類型管理系統(tǒng)屏障:危害分析知識/技能現(xiàn)場監(jiān)管培訓(xùn)工作計劃作業(yè)程序物理性屏障: 防火堤防護欄桿、扶手防護服聯(lián)鎖報警裝置3、3、根原因分析方法 根原因分析(Root Cause Analysis

4、, RCA) 為一種回溯性的事故分析工具，已廣泛運用于工業(yè)界近20年，特別是在高風(fēng)險領(lǐng)域如石油、石化、核電、航天等領(lǐng)域。美國過程平安中心CCPS、英國健康平安署HSE都對根原因進行了大量研究 。 目前BP和殼牌公司等國外石油公司都在總結(jié)各自企業(yè)發(fā)生的事故案例的根底上，建立了各自的根原因分析程序和根原因綜合分析表，廣泛應(yīng)用于其所屬公司的事故調(diào)查分析和事故統(tǒng)計，對預(yù)防事故起到了積極的作用。 1、根本原因的定義 根本原因是一種根本的或與系統(tǒng)相關(guān)的原因，一些事故之所以重復(fù)發(fā)生,就是因為導(dǎo)致事故的根本原因沒有被消除。事故調(diào)查除了要分析直接原因和間接原因之外，還應(yīng)分析根本原因。 根本原因分析的目的是辨識制度性缺失或平安管理的缺失，找出事故發(fā)生的潛在的、根本的原因，改善平安管理系統(tǒng)，而不是找出個人失誤，進而將問題歸咎到某個人身上。 間接原因1.領(lǐng)導(dǎo)承諾、方針目標 和責(zé)任 2.風(fēng)險評估和管理 3.人員訓(xùn)練和行為 4.與承包商和供貨商的合作關(guān)系 5.裝置的設(shè)計和安裝 6.操作和維修 根本原因HSE體系要素7.變更管理 8.信息和