科室會中國成人血脂異常防治指南要點解讀積極謹慎使用他汀市中

1、會計學(xué)1科室會中國成人血脂異常防治指南要點科室會中國成人血脂異常防治指南要點解讀積極謹慎使用他汀市中解讀積極謹慎使用他汀市中危險評估治療決定 即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南 即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南 即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南Ann Intern Med. 2004;141:562-567.ACC/ACP慢性穩(wěn)定性心絞痛與無癥狀疑似或確診冠心病臨床治療指南*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危 即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南 即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化 糖尿病 BP140/9

2、0mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并3項缺血性心血管病危險因素者高危患者的定義 即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南 非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險1015% 有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化: 包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病（如TIA）等。 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并3項缺血性心血管病危險因素者 即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南中國血脂指南06年中華心血管年會 大會報告冠心病人群的規(guī)范化降脂治療方案？-標準降脂治療還是強化降脂治療 即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南

3、 還包括非冠心病患者 研究未能觀測到具有統(tǒng)計學(xué)意義的總死亡率差異 阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對照組相比增加31例,第一死亡原因是癌癥（1.5% vs 1.7%) TNT研究主要結(jié)果John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release TNT（治療達新目標）強化降脂不能帶來更多臨床獲益 p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p0.001p5 倍或 ALT 3 倍.# STATT 中3個退出研究中的1個由于嚴重的臨床副反應(yīng)伴嚴重的實驗室異常而退出

4、+ 病人辛伐他汀治療36天后維高甘油三脂血癥 1 (1)+ 1 (1) #因嚴重實驗室檢查異常退出研究 0 (0) 0 (0)嚴重的實驗室檢查異常7 (4)18 (14)*與藥物相關(guān)的實驗室檢查異常15 (8)21 (16)實驗室檢查異常n (%)n (%)GOALLSNon-Asian(N = 183)STATTAll Asian (N = 133)1. Corsini. Int J Clin Pract 2004;58:4945032. Corsini. Cardiovasc Drugs and Ther 2003;17:26585來適可代謝途徑獨特，極少發(fā)生藥物間相互作用與其他通過CYP

5、3A4 代謝的他汀類藥物相比，氟伐他汀與臨床常用藥物聯(lián)合應(yīng)用時很少發(fā)生藥物間相互作用 Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277與CYP 450 3A4 相互作用的常用藥物 心血管藥物 (鈣離子拮抗劑， 氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸，華法令) 抗菌藥 (克拉霉素、紅霉素) 抗哮喘藥物 (茶堿) 免疫抑制劑 (環(huán)孢素) 胃腸道藥物 (奧美拉唑 )辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀不良反應(yīng)藥物積聚氟伐他汀的途徑較危險的途徑CYP 450 3A4CYP

6、 450 2C9藥物間相互作用無藥物間相互作用* 基于標簽環(huán)孢素煙酸大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 唑類抗真菌藥 藥物種類氟伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀羅蘇伐他汀*維拉帕米選自 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277.FDA：發(fā)生藥物間相互作用的數(shù)據(jù)氟伐他汀發(fā)生藥物間相互作用的危險最低B et al.Cardiovascular Drugs and Therapy 2006；19：403-41400.51.01.5后 者 不良方應(yīng)較少2.0 前 者不良反應(yīng)較少Silva M et al. Clinical Therapeutics 2006

7、;28:26-35比 較 比值比 p值 OR氟伐他汀/阿托伐他汀 0.260 0.001普伐他汀/阿托伐他汀 0.506 0.001氟伐他汀/普伐他汀 0.536 普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀阿托伐他汀安全性高積 極謹 慎 療效安全降脂達標有效降低事件更多聯(lián)合用藥選擇治療過程的監(jiān)測非藥物治療 血脂檢查 36月復(fù)查-6-12月復(fù)查-1年復(fù)查藥物治療 血脂、安全性檢查(肌酶,肝酶) 48周復(fù)查-6-12月復(fù)查 達標達標安全6-12月復(fù)查達標未達標調(diào)整治療-達標安全 即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南 還包括非冠心病患者 研究未能觀測到具有統(tǒng)計學(xué)意義的總死亡率差異 阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原

8、因死亡人數(shù)和對照組相比增加31例,第一死亡原因是癌癥（1.5% vs 1.7%) TNT研究主要結(jié)果John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release TNT（治療達新目標）強化降脂不能帶來更多臨床獲益LaRosa JC et al. N Eng J Med. 2005;352: 阿托伐他汀劑量是臨床常用劑量的8倍；但是總體死亡率沒有被降低。 產(chǎn)生1例不良反應(yīng)和減少1例事件的概率相似：NNH=43,NNT=45 選擇偏差：篩選了18,468例患者，入組10,003例（54%）。其中在開始排除了3,000例患者，在1-8周低劑量阿托伐他

9、汀階段又排除了5,429例。 出現(xiàn)5例橫紋肌溶解，4例在治療階段TNT-未能觀察到強化降脂對總死亡的影響2.0%4.9%0.5%2.3%2.5%6.2%0.5%3.1%0%2%4%6%8%冠心病死亡非致死MI血管重建中風80 mg10 mg p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p0.001p0.001肝轉(zhuǎn)氨酶升高不良事件停藥高劑量阿托伐他汀(80mg)組的肝酶異常增加了6 倍，不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。 TNT研究的安全性結(jié)果John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;E

10、arly release TNT-強化降脂治療的安全性結(jié)果分析Cannon CP,et al: N Eng J Med 2004;350, Waters DD et al. Am J Cardiol 2004;93:154-158Perdersons et al:JAMA2005;294:2437-2445John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005；351：1245 依折麥布和小劑量他汀聯(lián)合應(yīng)用，比單獨增加他汀劑量可以更好地改善血脂紊亂HDLCLDLCTG附加 -14 到18 %附加l -10%附加 5%Evan Stein 06 AHA present

11、ationPatients with history of MSRE5-week diet only lead in*ezetimibe 10 mg plus matched FXL placebofluvastatin XL 80 mg plus matched EZE placebofluvastatin XL 80 mg plus ezetimibe 10 mg 01248WeeksLDL-C, HDL-C, TC, TG, LDL-C:HDL-C ratio, Apo-AI and Apo-B hs-CRP *Lead in consisted of a drug wash-out a

12、nd diet stabilization period (National Cholesterol Education Program NCEP) stage I diet. Washout/diet-1AST/CK eligibility test%*% Reduction*CI 23.6 to 10.7%; P 0.0001 vs Zetia alone CI 37.0 to 23.8%; P 0.0001 vs Zetia alone*P 0.0001 vs ezetimibe monotherapy P = 0.031 vs ezetimibe monotherapyNCEP ATP

13、 III goal = LDL-C 100 mg/dL for high-risk patients, 130 mg/dL for moderate-risk patients and 160 mg/dL for low-risk patients.NCEP ATP III optional goal = LDL-C 70 mg/dL for high-risk patients, 100 mg/dL for moderately high-risk patients and 160 mg/dL for low-risk patients10.6%9.1%43.5%*18.8%73.4%*40

14、.6%*Proportion of patients achieving LDL-C goal (%)0123456789101112131415051015202530Time since randomization (weeks)Proportion of patients (%)EzetimibeFluvastatin XLFluvastatin XL/ezetimibe危險評估治療決定冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并3項缺血性心血管病危險因素者高危患者的定義 即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南中國血脂指南06年中華心血管年會 大會報告積 極謹 慎LaRosa JC et al. N Eng J Med. 2005;352: 阿托伐他汀劑量是臨床常用劑量的8倍；但是總體死亡