泌尿系統(tǒng)疾病第一節(jié)腎小球腎炎及常見腫瘤診斷治療

1、1泌尿系統(tǒng)疾病Diseases of urinary system2第一節(jié)腎小球腎炎及常見腫瘤診斷治療 (glomerulonephritis, GN)3 腎小球腎炎 腎小管-間質(zhì)性腎炎 腎和膀胱常見腫瘤4原發(fā)性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球腎炎自身免疫性疾病 （如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）血管性疾?。ㄈ缭l(fā)性高血壓）代謝疾?。ㄈ缣悄虿。┻z傳性腎炎 一、概述 是一組以腎小球損傷為主要病變的變態(tài)反應性炎癥性疾病。5腎臟功能 1.產(chǎn)生、排出尿液： 排泄代謝產(chǎn)物， 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 2.分泌激素： 腎素、 促紅細胞生成素、 1，25-二羥膽骨化醇 調(diào)節(jié)血壓、RBC生成、鈣吸收 6腎臟包括實質(zhì)和間質(zhì)二、正常腎臟

2、的組織學結構腎實質(zhì)由皮質(zhì)和髓質(zhì)構成 7 正 常 腎 小 球腎球囊腎小球Cap.叢89（1）細胞成分：內(nèi)皮細胞：有70-100nm窗孔，帶負電荷。1、腎小球的組成成分：系膜細胞：10（1）細胞成分：1、腎小球的組成成分：合成系膜基質(zhì)和基膜物質(zhì)吞噬和降解沉積于基膜上的免疫 復合物，具有收縮功能，調(diào)節(jié)血管管徑， 控制腎小球血流量。內(nèi)皮細胞：系膜細胞：11（1）細胞成分：1、腎小球的組成成分：臟層上皮細胞：表面被覆帶負電的唾液酸糖蛋白。內(nèi)皮細胞：系膜細胞：12（1）細胞成分：1、腎小球的組成成分：壁層上皮細胞：(單層扁平上皮)臟層上皮細胞：內(nèi)皮細胞：系膜細胞：13（2）兩種物質(zhì)：基膜系膜基質(zhì)14腎單位

3、 血管球腎小囊毛細血管袢血管系膜系膜細胞系膜基質(zhì)臟層上皮（足細胞）壁層上皮近曲小管髓袢遠曲小管 腎小球腎小管內(nèi)皮細胞基底膜152、 彼此之間的關系（從外內(nèi)）壁層上皮腎小囊臟層上皮基底膜內(nèi)皮細胞毛細血管腔系膜內(nèi)皮細胞163、濾過膜：（1）濾過膜的構成17 內(nèi)皮細胞 基底膜: 內(nèi)：疏松層、中：致密層、外：疏松層臟層上皮足突間的濾過隙膜: 3、濾過膜：（1）濾過膜的構成18（2）濾過膜的功能機械屏障：電荷屏障：三層結構都含陰離子糖蛋白濾過膜特點：小分子、陽離子物質(zhì)通透性強。194、幾個部位：上皮下區(qū)：內(nèi)皮下區(qū)：基膜區(qū)：系膜區(qū)：205、腎小球與腎小管的關系21（二）光鏡 HE染色 PAS染色：（過碘酸

4、-schiff染色)顯示基膜和系膜基質(zhì)（糖蛋白、呈紅色）PASM染色：顯示基膜和系膜基質(zhì)（糖蛋白、呈黑色）過碘酸六氨銀染色Masson三色染色：三、腎小球腎炎的病理學檢查方法基膜和系膜基質(zhì)呈藍色（膠原纖維）核呈藍褐色，紅細胞呈紅色(一）肉眼2223PASM染色24MASSON染色25（二）電鏡：準確定位，但不能確定免疫復合物的類型 觀察超微結構改變 免疫復合物(電子致密物）的沉積部位26（三）免疫熒光標記：原理：熒光標記抗體與抗原特異性結合優(yōu)點：可確定免疫復合物的類型結果：線性熒光（抗GBM性GN）顆粒狀熒光免疫熒光（-）：無免疫復合物沉積 免疫熒光（+）27四、病因和發(fā)病機制 抗原(anti

5、gen)：外源性：細菌、病毒、真菌、支原體、寄生蟲、藥物、異種血清和食物等 內(nèi)源性：甲狀腺球蛋白等DNA、核抗原、免疫球蛋白、腫瘤抗原腎小球性： 系膜細胞、內(nèi)皮細胞、足細胞、基膜 非腎小球性： 28（一）循環(huán)免疫復合物的沉積（circulating immune complex nephritis)腎小球損傷抗原（非腎小球、可溶性）免疫復合物沉積在腎小球+抗體（型變態(tài)反應）顆粒狀熒光循環(huán)免疫復合物免疫熒光：顆粒狀方式：29 免疫復合物沉積的部位 系膜區(qū)： 電荷中性，大分子免疫復合物 內(nèi)皮下： 含陰離子、中分子免疫復合物上皮下： 含陽離子、小分子免疫復合物30（二）原位免疫復合物的沉積抗原（腎小

6、球本身的成分或經(jīng)血液循環(huán)種植于腎小球的抗原成分）抗體在抗原部位形成免疫復合物腎小球病變311、抗基膜性腎小球腎炎(anti-GBM nephritis)基膜成分成為抗原免疫熒光：連續(xù)的線性熒光免疫復合物沿基膜沉積322、Heymann腎炎與人類膜性腎小球腎炎有相似病變的 腎炎動物模型抗原：足細胞膜形成上皮下沉積物免疫熒光：顆粒狀熒光Heymann腎炎抗近曲小管刷狀緣抗體與足細胞小凹抗原結合，引起膜性腎病333、植入性抗原DNA、核小體、細菌、病毒等植入性抗原顆粒狀熒光34（三）抗體介導的細胞毒作用 腎小球抗原: 系膜、臟層上皮、內(nèi)皮細胞等抗體依賴的細胞毒反應 ( 型變態(tài)反應) 腎小球損傷 +與

7、相應抗體結合35（四）細胞免疫（型變態(tài)反應）致敏T淋巴細胞腎小球損傷無抗體參與（五）補體替代途徑的激活微小病變性腎小球腎炎36機理免疫復合物（循環(huán)、原位） 激活補體系統(tǒng) 炎癥介質(zhì) 肥大細胞嗜堿性細胞血小板 C3a、C5a、 C3b等中性粒細胞在局部聚集蛋白酶、氧自由基組織的損傷（型變態(tài)反應）37參與腎小球損傷的炎癥介質(zhì)1、補體成分：C3a、C5a、C3b 等； 2、炎細胞釋放：蛋白酶、氧自由基； 4、腎小球內(nèi)固有細胞釋放的多種介質(zhì)；3、血小板釋放：花生四烯酸衍生物；5、纖維素及其產(chǎn)物。38方式：循環(huán)免疫復合物的沉積原位免疫復合物的沉積抗體介導的細胞毒作用 細胞免疫補體替代途徑的激活39五、基本

8、病理變化（一）增生 （主要）（1）壁層上皮細胞 彌慢性增生 腎小囊狹窄、閉鎖 局限性增生1、細胞的增生腎小球40(2)毛細血管內(nèi)皮細胞增生的內(nèi)皮細胞產(chǎn)生基膜物質(zhì)基膜增厚41(3)系膜細胞系膜細胞增生系膜區(qū)擴大、系膜硬化系膜基質(zhì)422.基膜增厚 增生的足細胞、內(nèi)皮細胞、系膜細胞合成 的基膜增多 沉積的免疫球蛋白43（二）變質(zhì)(輕）主要是腎小球濾過膜損傷 電荷屏障的破壞 結構完整性的破壞 毛細血管壁纖維素樣壞死44（三）滲出是濾過膜損傷的結果滲出的成分：細胞：白細胞、紅細胞各種蛋白：白蛋白、纖維蛋白原45腎小球腎小管缺氧性損傷：細胞內(nèi)水腫脂變、玻變腎間質(zhì)充血、 水腫，炎細胞浸潤五、基本病理變化46

9、彌漫性病變球性病變局灶性病變節(jié)段性病變47六、臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓急進性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、少尿或無尿腎病綜合癥：蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥無癥狀性血尿或蛋白尿：IgA腎病慢性腎炎綜合癥：多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。48七、腎小球腎炎的病理類型 （一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）(毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎)（endocapillary proliferative glomerulonephritis) 感染后腎小球腎炎（鏈球

10、菌和非鏈球菌）多見于兒童概述：49病因：大多為A族B型溶血性鏈球菌感染（腎炎菌株） 循環(huán)免疫復合物短時間大量沉積 沉積部位：上皮下區(qū) 發(fā)病機制：50中性粒細胞和巨噬細胞浸潤（輕）病理變化：光鏡：腎小球系膜細胞和內(nèi)皮細胞增生(特征性改變）血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死（輕） 出血血尿、蛋白尿部分病例壁層上皮細胞增生 51NormalPSGN5253 毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎2中性粒細胞浸潤54電鏡：上皮下駝峰狀致密物沉積。55免疫熒光：顆粒狀熒光, 為IgG、IgM、C356腎小管腎小管上皮變性管腔內(nèi)可見蛋白和細胞管型間質(zhì)： 充血、水腫，炎細胞浸潤57肉眼：大紅腎蚤咬腎大、光、紅病變重者有出血點切面

11、：皮質(zhì)增厚58臨床病理聯(lián)系：急性腎炎綜合癥結局：極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎多數(shù)痊愈（兒童預后好，成人預后差）少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性 起病急，血尿常見，尿中見管型； 少尿、蛋白尿、水腫和高血壓（血容量增加）。 嚴重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。59（二）急進性（快速進行性）腎小球腎炎 ( rapidly progressive GN，RPGN )概述：好發(fā)于青年、中年人病變特征：新月體形成（新月體性腎小球腎炎）壁層上皮細胞增生60病因、發(fā)病機制：成分：IgG和C3I型：抗GBM腎炎Goodpasture 綜合癥原位免疫復合物沿基膜沉積免疫熒光：線形熒光屬于I型抗GBM腎炎抗基膜抗體與肺基膜發(fā)生交叉反應引起 肺泡壁的損傷臨床

12、除新月體性GN的表現(xiàn)外，有咳嗽、咯血61This immunofluorescence micrograph shows positivity with antibody to IgG has a smooth, diffuse, linear pattern that is characteristic for glomerular basement membrane antibody with Goodpastures syndrome.型62II型：免疫復合物性腎炎免疫熒光：顯示顆粒狀熒光抗原來源不清電鏡：電子致密物沉積我國多見63III型：免疫反應缺乏型免疫熒光（-）電鏡（-）血清抗中

13、性粒細胞胞質(zhì)抗體（+）64病變:基底膜損傷纖維蛋白原大量濾出壁層上皮細胞增生新月體形成光鏡：壁層上皮細胞增生形成新月體腎小球原因：65 新月體性腎小球腎炎 新月體66新月體性腎小球腎炎6768病變:光鏡：壁層上皮細胞增生形成新月體腎小球原因：演變過程69早期: 壁層上皮細胞+單核細胞+纖維素（少量）（細胞性新月體）成纖維細胞膠原纖維（纖維-細胞性新月體）70細胞纖維性新月體71早期: 壁層上皮細胞+單核細胞+纖維素（少量）（細胞性新月體）成纖維細胞膠原纖維（纖維-細胞性新月體）纖維組織（纖維性新月體）晚期：72 纖維性新月體73新月體的影響：腎球囊囊腔變窄甚至閉鎖少尿、無尿毛細血管球受壓萎縮腎

14、小管缺血性損傷74病變:光鏡：壁層上皮細胞增生形成新月體腎小球腎小管上皮細胞內(nèi)玻變或上皮細胞萎縮間質(zhì) 血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死內(nèi)皮細胞、系膜細胞增生水腫，炎細胞浸潤，后期纖維化75電鏡：各型均見基膜不同程度缺損、斷裂免疫熒光：I型: 線性熒光II型: 顆粒狀熒光III型: 陰性新月體形成76肉眼：雙側腎臟體積增大，色蒼白，表面有點狀出血切面皮質(zhì)增厚77臨床病理聯(lián)系：快速進行性腎炎綜合癥（急進性腎炎綜合癥）結 局：發(fā)展迅速，預后較差（新月體80%腎小球）出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫改變后， 迅速發(fā)生少尿或無尿，氮質(zhì)血癥， 并發(fā)展為 急性腎功能衰竭起病急，進展快78（membranous glomeru

15、lonephritis）(三）腎病綜合征相關腎炎1、膜性腎小球腎炎概述：成人腎病綜合癥的最常見原因（膜性腎?。┎∽兲卣鳎好氀芑浡龊衲I病綜合癥腎小球毛細血管壁損傷血漿蛋白濾過增加大量蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低水腫 肝臟脂蛋白合成增加高脂血癥79病因、發(fā)病機制：抗原(足細胞膜)原位免疫復合物沉積在上皮下 （C5b-C9復合物） 補體激活系膜細胞、足細胞氧自由基、蛋白酶毛細血管壁損傷 +自身抗體80光鏡：基膜彌漫性增厚病理改變：81足細胞腫脹、足突融合消失 電鏡：病理改變：82足細胞腫脹、足突融合消失 電鏡：上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積 病理改變：83足細胞腫脹、足突融合消失 上

16、皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積 基膜增厚電鏡：病理改變：8485免疫復合物在上皮下沉積基膜形成釘突呈梳齒狀插入沉積物之間基膜繼續(xù)增多，包繞免疫復合物免疫復合物溶解、消失，留下的空洞呈蟲蝕狀基膜不斷增多填充空洞 GBM彌漫增厚，嚴重受損 8687顆粒狀熒光免疫熒光：IgG和C388肉眼：“大白腎”89臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥：大量蛋白尿明顯水腫低蛋白血癥高脂血癥和脂尿結局：對激素不敏感，病程長，預后差活檢：腎小球硬化提示預后不佳（非選擇性蛋白尿）902、微小病變性腎小球腎炎（minimal change glomerulonephritis）概述：兒童腎病綜合癥的最常見原因病變特點：（脂性腎病）光

17、鏡：腎小球基本正常電鏡：彌漫性臟層上皮細胞足突消失91病因、發(fā)病機制：免疫熒光（-），與免疫機制有關（細胞免疫功能異常） 細胞因子上皮細胞損傷92病理變化：光鏡：腎小球基本正常近曲小管上皮細胞明顯脂變和玻變93電鏡：臟層上皮細胞足突融合消失臟層上皮細胞足突消失。9495腎腫脹，色蒼白，皮質(zhì)可見黃白色條紋。肉眼：免疫熒光（-）96臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥水腫為最早表現(xiàn)，高度選擇性蛋白尿。結局：對激素治療敏感，預后較好97微小病變性GN膜性GN年齡兒童成人激素治療敏感不敏感臨床表現(xiàn)非選擇性病變特點腎小球正?；浡龊襁x擇性983、局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glome

18、rulosclerosis, FSG）概述：發(fā)病機制：足細胞損傷通透性增高血漿蛋白和脂質(zhì)濾出 系膜細胞激活節(jié)段性玻變硬化病變特點：局灶性、節(jié)段性99光鏡：局灶性、節(jié)段性、腎小球系膜基質(zhì)增多，玻璃樣變病理改變：100101免疫熒光：病變處有IgM和C3沉積 彌漫性臟層上皮細胞足突消失， 上皮細胞從GBM剝脫結局：電鏡：多發(fā)展為慢性腎小球腎炎，小兒患者預后較好臨床病理聯(lián)系：多數(shù):腎病綜合癥102與微小病變性腎小球腎炎鑒別診斷：共同點：腎病綜合癥慢性經(jīng)過 微小病變性 局灶性節(jié)段性血尿、高血壓少多見蛋白尿選擇性非選擇性激素治療敏感不敏感免疫熒光（-）（+）IgM、 C3 區(qū)別：病變：腎小球正常局灶性腎

19、小球硬化1034、膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN）又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎病變特點：腎小球基膜增厚呈雙軌狀，系膜細胞增生，系膜基質(zhì)增多低補體血癥性腎小球腎炎104電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積（循環(huán)）病因、發(fā)病機制：I型（2/3）免疫熒光：IgG及C1q和C4, C3105II型（致密物沉積?。貉錍3明顯降低血清中有C3腎炎因子抑制C3轉(zhuǎn)化酶的降解降解C3 補體替代途徑基膜致密層內(nèi)有大量塊狀高電子密度沉積物呈帶狀沉積C3沉積，常無IgG、C1q和C4免疫熒光：電鏡：II型與補體替代途徑的激活有關10

20、6膜性增生性腎小球腎炎 右 型 左 型 免疫復合物107病理變化：光鏡：型與型相似腎小球內(nèi)細胞數(shù)目增多(系膜細胞）系膜基質(zhì)增多基膜增厚雙軌狀（六胺銀和PAS染色）108109PAS染色110膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）車軌狀111 增生的系膜細胞形成長的突起插入內(nèi)皮與基底膜之間，在突起周圍形成新的基底膜物質(zhì)與原來的基底膜形成雙層車軌樣結構 112臨床病理聯(lián)系：多表現(xiàn)為腎病綜合征慢性進展，預后差；致密沉積物病復發(fā)率高。結局：1135、系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）病變特征：彌漫性系膜細胞增生及系膜基質(zhì)增多病理變化：1

21、14光鏡：系膜細胞彌漫性增生、系膜基質(zhì)增多，系膜區(qū)增寬（Masson 染色）115系膜增生性腎小球腎炎， 電子致密物(d)沉積于系膜區(qū)。系膜區(qū)電子致密物沉積電鏡：116免疫熒光: 我國： IgG C3 西方： IgM C3 病因及發(fā)病機制：未明117臨床表現(xiàn)： 無癥狀蛋白尿和（或）血尿嚴重：腎病綜合征結局：取決于病變的嚴重程度多樣性118（四)IgA腎病（IgA nephropathy）Berger于1968年最先描述，又稱Berger病血清中半數(shù)有IgA常有上呼吸道感染史概述：病變特征：免疫熒光顯示系膜區(qū)有IgA沉積。119病因和發(fā)病機制：先天或獲得性對IgA分泌的調(diào)節(jié)紊亂 輕微的刺激血液中IgA IgA復合物沉積于系膜區(qū)（食物蛋白、細菌感染）呼吸道分泌IgA120病理變化: 組織學改變差異很大（無特異性改變）多數(shù)：系膜細胞增生和系膜基質(zhì)增多少數(shù)：為局灶性節(jié)段性增生或硬化偶爾: 有較多新月體形成光鏡：121IgA腎病122 系膜區(qū)有電子致密沉積物 電鏡：免疫熒光