卒中相關(guān)性肺炎的防治-劉蓉怡

1、卒中相關(guān)性肺炎的防治R.J. Davenport,et al. Stroke 1996; 27: 415 - 420. 50403020101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12PainFallsDepressionChest infectionUTIPressure soreRecurrent strokeDVTCumulative proportion (%) Langhorne P，et al. Stroke 2000; 31:1223-9.卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)l原先無(wú)肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁

2、、即廣義的肺間質(zhì)）炎癥。 卒中后胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)或進(jìn)展性病變，同時(shí)合并兩個(gè)或以上臨床癥狀：l1、體溫38；l2、咳嗽咳痰，原呼吸道疾病加重，或伴胸痛；l3、肺實(shí)質(zhì)體征和（或）濕啰音；l4、白細(xì)胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；l同時(shí)排除肺結(jié)核和肺癌等其他類似疾病卒中相關(guān)性肺炎臨床診斷卒中相關(guān)性肺炎l是卒中最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)10%，被認(rèn)為是卒中患者轉(zhuǎn)歸不良和死亡的最重要原因之一。l國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，急性腦卒中患者并發(fā)下呼吸道感染30d的病死率是無(wú)感染患者的3倍。 【 Katazan IL等Neurology. 2003】222例：盧成內(nèi)。腦卒中患者死亡病因分析。Hena

3、n Journal of Practical Nervous Diseases Sep 20021Vo115 No1530例：許風(fēng)琴。腦卒中病人恢復(fù)期死亡30 例臨床分析。實(shí)用醫(yī)技雜志2006；13（1）：11328例：黃炳峰。腦卒中恢復(fù)期死亡28例分析。中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志。2005；25（7）：646645卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素患者因素l1、年齡 65歲以上的老年卒中患者，年齡每增加1歲，SAP的發(fā)生率增加2% 【 Kwon HM等Am J Infect Control. 2006】 l2、吸煙嗜好l3、基礎(chǔ)疾病 慢支、結(jié)核、心臟疾病導(dǎo)致肺淤血、糖尿病l4、營(yíng)養(yǎng)不良 血清白蛋白水平是影響卒中

4、后繼發(fā)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 SAP發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系！體的功能障礙有極為密切的關(guān)系！卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素卒中因素意識(shí)障礙意識(shí)障礙 NIHSS評(píng)分每增加1分，發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)升高12% 【 Hinchey JA等stroke. 2005】吞咽障礙吞咽障礙 大腦、小腦、腦干卒中引起全身免疫功能下降卒中引起全身免疫功能下降 應(yīng)激反應(yīng) 神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫 卒中誘導(dǎo)體液和細(xì)胞免疫力下降外周血外周血脾臟脾臟胸腺胸腺小鼠腦缺血模型小鼠腦缺血模型 J Exp Med. 2003;198:725736.小鼠腦缺血模型小鼠腦缺血模型 J Ex

5、p Med. 2003;198:725736.卒中卒中呼吸中樞損害呼吸中樞損害咳嗽反射咳嗽反射吞咽障礙吞咽障礙肺瘀血肺瘀血肺水腫肺水腫ARDSARDS低位肺組織的淤血低位肺組織的淤血微小肺不張微小肺不張呼吸衰竭呼吸衰竭SAPSAP肢體運(yùn)動(dòng)障礙肢體運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)臥床持續(xù)臥床功能殘氣量減少功能殘氣量減少氣道提前關(guān)閉氣道提前關(guān)閉卒中對(duì)呼吸功能的影響l1、不正確體位 仰臥位誤吸風(fēng)險(xiǎn)高于半臥位l2、機(jī)械通氣l3、鼻飼 忌平臥快速大量注入流質(zhì)食物l4、脫水劑 造成支氣管分泌物粘稠不易排出l5、鎮(zhèn)靜藥 抑制呼吸和呼吸道保護(hù)性反射l6、糖皮質(zhì)激素l7、抑酸藥 胃液酸度下降胃部細(xì)菌增生誤吸時(shí)造成肺部感染卒中相關(guān)性

6、肺炎的危險(xiǎn)因素治療因素l1、保持病房通風(fēng)，定期消毒，避免交叉感染l2、意識(shí)障礙的患者做好口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔內(nèi)的食物殘?jiān)蜌獾纼?nèi)分泌物l3、卒中患者入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行吞咽功能檢測(cè)，有吞咽功能障礙者早期進(jìn)行吞咽訓(xùn)練 l4、鼻飼患者鼻飼流質(zhì)時(shí)床頭抬高30-45，每次量300ml，鼻飼中及鼻飼后30-60min盡可能保持患者體位相對(duì)穩(wěn)定，并于吞咽功能恢復(fù)后盡快拔除鼻飼管干預(yù)危險(xiǎn)因素干預(yù)危險(xiǎn)因素l鼻飼營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，盡量使用輸液泵，早期30-40ml/h，如消化功能正常，無(wú)消化道出血等并發(fā)癥，可逐漸升高至150ml/hl5、長(zhǎng)期臥床患者定期翻身拍背，盡量避免仰臥位，病情穩(wěn)定后今早下床鍛煉l6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免

7、疫力，積極治療慢性基礎(chǔ)疾病l7、治療過(guò)程中評(píng)估抑酸劑的使用卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)l總體以革蘭氏陰性桿菌為主，其中以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌多見(jiàn)l陽(yáng)性菌約占1/3，以肺炎鏈球菌和葡萄球菌為主l真菌感染主要是白色念珠菌-卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)卒中相關(guān)性肺炎的抗感染治療推薦：廣譜青霉素推薦：廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股?，用藥物；重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股?，再根?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略略 熱

8、病熱病2010中報(bào)道了中報(bào)道了90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)的結(jié)果：厭氧菌壁穿刺培養(yǎng)的結(jié)果：厭氧菌34，G+球菌球菌26，肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌25。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首選哌拉西林選哌拉西林-他唑巴坦，次選頭孢曲松他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或甲硝唑或者莫西沙星者莫西沙星。卒中相關(guān)性肺炎的抗感染治療用藥方式及療程用藥方式及療程 推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制正

9、常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短劑，療程最短5 5天，平均天，平均7 71010天。金葡菌、銅綠天。金葡菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌感染治療可延長(zhǎng)到假單胞菌和不動(dòng)桿菌感染治療可延長(zhǎng)到2121天。天。 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.R

10、eichmuth K J, Meyer K C. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.療效判定療效判定 在治療的在治療的48487272小時(shí)根據(jù)血象、炎性指標(biāo)、體溫等判斷療小時(shí)根據(jù)血象、炎性指標(biāo)、體溫等判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。效，指導(dǎo)臨床用藥。Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prosp

11、ective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682. 如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預(yù)先未估計(jì)到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。是預(yù)先未估計(jì)到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。 如果預(yù)期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對(duì)某種如果預(yù)期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對(duì)某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)所用的藥物抗生素是敏感的，而這種抗生