甲強龍PIM幻燈耳鼻喉科

1、糖皮質(zhì)激素在耳鼻喉科的合理選擇和應(yīng)用內(nèi)容 糖皮質(zhì)激素概述 激素之間的差異 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病生理性糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)腎上腺下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system,HPA軸） 受體后效應(yīng)糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體 細(xì)胞因子介質(zhì) 滲漏 受體 腺體分泌 數(shù)量（凋亡） 細(xì)胞因子 數(shù)量 細(xì)胞因子 數(shù)量糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素藥理作用q抗炎作用：糖皮質(zhì)激素有快速、強大而非特異性的抗炎作用。對各種炎癥均有效。 q免疫抑制作用：糖

2、皮質(zhì)激素抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理；促進(jìn)淋巴細(xì)胞的破壞和解體，促其移出血管；抑制細(xì)胞免疫；抑制體液免疫功能。 q抗休克作用：改善循環(huán)、加強心肌收縮、抗毒作用、抑制體溫中樞q刺激骨髓造血功能q興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)q促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌糖皮質(zhì)激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用q作用于炎癥和免疫過程：糖皮質(zhì)激素的大部分治療作用都與它的抗炎、免疫抑制和抗過敏特性有關(guān)，這些特性會導(dǎo)致下列結(jié)果： 減少炎癥病灶周圍的免疫活性細(xì)胞 減少血管擴(kuò)張 穩(wěn)定溶酶體膜 抑制吞噬作用 減少前列腺素和相關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生(抑制磷脂酶A2的活性 )n耳部疾病突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力障礙（突發(fā)性耳聾）分泌性中耳炎n咽喉部疾病嬰兒喉氣管支氣管

3、炎(哮吼)急性會厭炎過敏性喉水腫n 鼻和鼻竇疾病變應(yīng)性鼻炎慢性鼻竇炎鼻息肉嗜酸細(xì)胞增多性非變態(tài)反應(yīng)性鼻炎n 耳鼻喉科圍手術(shù)期內(nèi)容 糖皮質(zhì)激素概述 激素之間的差異 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病地塞米松氫化可的松強的松強的松龍甲基強的松龍人工合成糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)的細(xì)微差異對臨床用藥帶來巨大影響C6甲基化增加親脂性靶器官組織濃度更高C11羥基化無需肝臟轉(zhuǎn)換C9未氟化穿透細(xì)胞膜速度更快受體親和力高不會誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生而引起藥物濃度波動C9未氟化C1=C2雙鍵C11羥基化對HPA*軸抑制作用弱直接發(fā)揮作用C1=C2雙鍵鹽皮質(zhì)激素活性弱，水鈉潴留少更快更強更安全- 細(xì)胞膜親水頭部疏水尾部琥珀酸鈉鹽電活性較弱溶易

4、附著或穿透細(xì)胞膜磷酸鹽 帶有較強的負(fù)電荷限制了與細(xì)胞膜的相互作用甲強龍更易穿透細(xì)胞膜電活性甲強龍電活性弱，易穿透細(xì)胞膜甲強龍親脂性增強，更容易穿透組織屏障，脂質(zhì)屏障q神經(jīng)外科學(xué)雜志 1996 激素穿透組織屏障的能力與其脂溶性成正比 基于激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)，其穿透組織屏障的能力依次為： 甲基強的松龍 地塞米松 氫化可的松穿透組織屏障所需時間*甲潑尼龍(甲強龍) 30分鐘 6小時 地塞米松 24小時72小時Kenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors神經(jīng)外科 雜志學(xué) 1996

5、藥物藥物達(dá)峰時間達(dá)峰時間 (分分)1,3組織檢測到時間組織檢測到時間 (分分)3起效時間起效時間 (小時小時)1,2氫化可的松氫化可的松6甲強龍甲強龍5201地塞米松地塞米松180Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5William B Klanestermey. Annals of Allergy 1976:(37)甲強龍起效時間快達(dá)峰時間甲強龍激素受體親和力更高糖皮質(zhì)激素 氫化可的松 強

6、的松 強的松龍 甲強龍 去炎松 倍他米松 地塞米松 受體親和力10052201,1901905407102狀態(tài)下胎兒肺細(xì)胞中糖皮質(zhì)激素受體親和力甲強龍的安全性q不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，肝臟功能不全患者使用時 不增加肝臟負(fù)擔(dān) 不會因肝臟轉(zhuǎn)化減少而影響其療效 給藥日的24小時 非給藥日的24小時 給藥日的24小時 美卓樂隔日早晨給藥后激素生理變化曲線1內(nèi)容 糖皮質(zhì)激素概述 激素之間的差異 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力障礙（突發(fā)性耳聾）1 Fujioka M, Kanzaki S, Okano HJ, et al. Proinflammtory cytokines expression

7、in noise-induced damaged cochlea. J Neurosci Res, 2006,83:575-583糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾的可能機(jī)制qFujika等專家的研究顯示1，內(nèi)耳受噪聲過度暴露后，其自身的組織細(xì)胞可以產(chǎn)生一些促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子如白介素-6。白介素-1B，腫瘤壞死因子等。q2003年，Tabuchi等2建立豚鼠短期缺血模型分別于缺血前及缺血后耳蝸內(nèi)灌注糖皮質(zhì)激素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：缺血后4 h時，與對照組相比，復(fù)合動作電位有一定程度的下降，提示具有一定的聽力保護(hù)效應(yīng)。qShirwanyShirwany3等專家提出，鼓室內(nèi)注射甾體類激索還可能是通過增加豚鼠耳蝸血流量

8、而起到保護(hù)聽力的效應(yīng)，同時因為降低了缺血導(dǎo)致的氧自由基的生成，間接發(fā)揮效應(yīng)。Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:3-41 Fujioka M, Kanzaki S, Okano HJ, et al. Proinflammtory cytokines expression in noise-induced damaged cochlea. J Neurosci Res, 2006,83:575-5832 Uemaetomari I, et

9、 al.Glucocortiocoids and dehydroepiandrosterone sulfate ameliorate ischemia-indeced injury of the cochlea. Hear Res 2003, 180:51-56.3 Shirwany NA, Seidman MD, Tang W. Effect of tramstympanie injection of steroids on cochlear blood flow, auditory sensitivity, and histology in guinea pig. Am J Otol,19

10、:230-235.38%到78%甲強龍靜滴治療顯著提高突發(fā)性耳聾的恢復(fù)機(jī)率q平均聽覺缺失小于平均聽覺缺失小于90dB90dB是皮質(zhì)醇療法的適應(yīng)人群是皮質(zhì)醇療法的適應(yīng)人群. .q實驗組：甲強龍：實驗組：甲強龍：1mg/kg/1mg/kg/天靜注一周天靜注一周, ,繼以繼以7 7天口服天口服, ,劑量逐漸減少劑量逐漸減少q對照組：地塞米松：對照組：地塞米松：0.2mg/kg/0.2mg/kg/天靜注一周，繼以天靜注一周，繼以7 7天口服天口服, ,劑量逐漸減少劑量逐漸減少Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en oto

11、logie Acta Thoer Intern. 1995:171:3-4甲強龍鼓室注射治療突發(fā)性耳聾交通醫(yī)學(xué)2011年第25卷第六期Med J of Communications，2011.Vol.25.No.6(1)對照組患者靜滴銀杏達(dá)莫、血栓通，肌注甲鈷銨，并輔以高壓氧治療。(2)觀察組在此基礎(chǔ)上加用患耳鼓室注射甲潑尼龍治療。鼓室內(nèi)緩慢注入甲強龍注射液(40 mgmL)0.5 mL。該治療隔天1次，10天為1個療程。甲強龍鼓室注射治療突發(fā)性耳聾1 Weng SF, C hen YS, Liu TC, et al. Prognost ic fact ors of sudden sen so

12、rineu ral h earing l oss in diabet ic pat ient s J . Diab et es Care, 2004, 27: 2 560.2 Fukui M, Kit agaw a Y, Nakamura N, et al. Idiopath ic sudden hear ing l oss in pati ent s with t ype 2 diab et es J . Diab et esResearch and Clini cal Pract ice, 2004, 63: 205. H an CS, Par k JR, Boo SH , et al.

13、Clinical eff icacy of init ialint ratym pani c st eroid t reatment on sudden sensorineural hearing loss w ith diabet es J . Ot olaryngol Head Neck Su rg,2009, 141: 572.4 Kak ehat a S, Sasaki A, Oj i K, et al. C om pari son of int rat ympan ic and int ravenous d examethason e t reatment on suddensens

14、orineural hearing loss w ith diabet es J . Ot ol ogy & Neurot ol ogy, 2006, 27: 604.p由于微血管功能下降, 糖尿病本身就是感音神經(jīng)性聾的危險因素1 pFukui 等2 發(fā)現(xiàn), 合并型糖尿病的突聾患者聽力損失更重, 全身使用糖皮質(zhì)激素治療時血糖升高明顯, 需要加用胰島素控制。針對這類全身使用激素禁忌的患者, 鼓室內(nèi)注射激素可作為突聾的首選治療.pHan 等3 及Kakehata等4 均發(fā)現(xiàn)合并有糖尿病的突聾患者鼓室內(nèi)注射聽力顯著提高, 并且患者無血糖太高問題。分泌性中耳炎的治療q分泌性中耳炎（secret

15、ory otitis media，SOM）是臨床較為常見的中耳非化膿性炎性疾病。其臨床主要特征為：鼓室積液、傳導(dǎo)性耳聾。發(fā)病與免疫反應(yīng)、感染和咽鼓管功能障礙有關(guān)，是引起小兒及成年人聽力下降的主要原因之一甲強龍治療分泌性中耳炎作用機(jī)制q 作用機(jī)制： 甲強龍屬于中效糖皮質(zhì)激素，其生物學(xué)效應(yīng)是通過與人體細(xì)胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體的結(jié)合來實現(xiàn)。由于具有與受體高親和力，在黏膜部位可以聚集高濃度的藥物，黏稠度大，在局部滯留時間長，達(dá)到治療效果。且甲強龍還可減緩黏膜的炎性反應(yīng)及免疫抑制作用，有效促進(jìn)咽鼓管黏膜上皮功能的恢復(fù)，促進(jìn)中耳積液排出等。糖皮質(zhì)激素和組織受體的親和力甲強龍1190地塞米松710中國新藥與

16、臨床雜志（Chin J New Drugs Clin Rem），2006年6月，第25卷 第六期分泌性中耳炎的臨床觀察: 甲強龍顯著優(yōu)于地塞米松方法：65例(74耳)分泌性中耳炎的病人分為2組。試驗組33例(37耳)，應(yīng)用甲強龍16 mg，po，qd3 d，3 d后改為8 mg，po，qd x 3 d；3 d后改為4 mg，po，qd3 d。對照組32例(37耳)，應(yīng)用地塞米松0.75 mg，Po，tid9 d中國新藥與臨床雜志（Chin J New Drugs Clin Rem），2006年6月，第25卷 第六期內(nèi)容 糖皮質(zhì)激素概述 激素之間的差異 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病甲強龍防治喉水

17、腫作用機(jī)制q甲強龍是中效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用。由于其本身以活性形式存在，無須肝臟轉(zhuǎn)化即可發(fā)揮作用，故起效迅速，同時與糖皮質(zhì)激素受體親和力強，可抑制白細(xì)胞浸潤，減少炎癥因子釋放，減輕滲出及水腫，可迅速緩解呼吸困難等癥狀q學(xué)者Russel J Roberts等，匯總分析1966年1月-2008年全部關(guān)于糖皮質(zhì)激素預(yù)防喉頭水腫，氣道梗阻，拔管后喘鳴，拔管后再插管的臨床研究q結(jié)果證實：糖皮質(zhì)激素可有效減少插管所導(dǎo)致的并發(fā)癥氣道痙攣，喉頭水腫等的發(fā)生研究介紹q研究目的 拔管前12小時使用甲潑尼龍對拔管后喉頭水腫的預(yù)防作用q入選人群 機(jī)械通氣超過36小時并計劃拔管的患者q研究方法 拔

18、管前12小時，每4小時靜脈注射甲潑尼龍或安慰劑20mg，直至完成拔管 Franois B et al.Lancet. 2007;369(9567):1083-9甲潑尼龍組能迅速有效緩解喉頭水腫喉頭水腫發(fā)生率(%)一項隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照多中心研究。入選患者已接受機(jī)械通氣超過36個小時，拔管前12小時，每4小時靜脈注射甲潑尼龍20mg或安慰劑一次，直到拔管。評價拔管后24小時內(nèi)喉頭水腫的發(fā)生率。Franois B et al.Lancet. 2007;369(9567):1083-9P0.0001(11/355) (76/343)甲潑尼龍組重新插管率更低重新插管的發(fā)生率(%)一項隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照多中心研究。入選患者已接受機(jī)械通氣超過36個小時，拔管前12小時，每4小時靜脈注射甲潑尼龍20mg或安慰劑一次，直到拔管。評價拔管后24小時內(nèi)喉頭水腫的發(fā)生率。Franois B et al.Lancet. 2007;369(9567):1083-9P=0.02嬰兒喉氣管支氣管炎1q原因是病毒和細(xì)菌感染,多見三歲以下,抗生素治療外配合激素治療.q甲強龍20