溫州動車事件剖析

1、723723甬溫線甬溫線 特別重大鐵路交通事故特別重大鐵路交通事故事故簡介：事故簡介： 2011年甬臺溫鐵路列車追尾事故（中華人民共和國鐵道部最初稱作杭深線動車組列車追尾事故，后來官方統(tǒng)一稱作“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故）發(fā)生于當(dāng)?shù)貢r間2011年7月23日晚上8時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市甌江特大橋上，由北京南站開往福州站的D301次列車由后方與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生同向動車組列車追尾事故，后車D301次四節(jié)車廂從橋上墜下。造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經(jīng)濟損失19371.65萬元。2011年12月28日，國務(wù)院召開常務(wù)會議，認(rèn)定為一

2、起設(shè)計缺陷、把關(guān)不嚴(yán)、應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故，劉志軍、張曙光負(fù)主要責(zé)任。 關(guān)鍵信息關(guān)鍵信息：時 間：2011年7月23日20點30分左右 乘 客：D3115次1072人，D301次558人 地理位置：甬溫鐵路浙江省溫州市永嘉站至溫州南站間K584+300處 線 路：甬溫線(杭深客運專線組成部分) 車 次：D3115次（前車） D301次（后車） 事故經(jīng)過（事故經(jīng)過（1 1）：）： 2011年年7月月23日日19時時30分左右，雷擊溫州南站沿線鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附分左右，雷擊溫州南站沿線鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附近大地，通過大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號電纜上產(chǎn)生浪涌電壓，近大地，通

3、過大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號電纜上產(chǎn)生浪涌電壓，在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下，在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下，LKD2-T1型列控中心設(shè)備采集型列控中心設(shè)備采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中的保險管驅(qū)動單元采集電路電源回路中的保險管F2(以下簡稱列控中心保險管以下簡稱列控中心保險管F2，額，額定值定值250伏、伏、5安培安培)熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用，因溫州南站列控中心設(shè)備的嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致后續(xù)時段實際有車占用時，用，因溫州南站列控中心設(shè)備的嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致后續(xù)時段實際有車占用時，列控中心設(shè)備仍按照熔斷

4、前無車占用狀態(tài)進行控制輸出，致使溫州南站列列控中心設(shè)備仍按照熔斷前無車占用狀態(tài)進行控制輸出，致使溫州南站列控中心設(shè)備控制的區(qū)間信號機錯誤升級保持綠燈狀態(tài)?？刂行脑O(shè)備控制的區(qū)間信號機錯誤升級保持綠燈狀態(tài)。 雷擊還造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)睦讚暨€造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，使總線阻抗下降，使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障，造成軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障，造成5829AG軌道電路發(fā)碼異常，在軌道電路發(fā)碼異常，在無碼、檢測碼、綠黃碼間無規(guī)律變化，在溫州南站計算機聯(lián)鎖終端顯示永無碼、檢測碼、綠黃碼間無規(guī)律變化，在溫州南站計算機聯(lián)鎖終端顯示永嘉站至溫州南站

5、下行線三接近嘉站至溫州南站下行線三接近(以下簡稱下行三接近，即以下簡稱下行三接近，即5829AG區(qū)段區(qū)段)“紅紅光帶光帶”。事故經(jīng)過（事故經(jīng)過（2 2）：）： 19時時39分，溫州南站車站值班員臧凱看到分，溫州南站車站值班員臧凱看到“紅光帶紅光帶”故障后，立即通過電話向上海鐵路故障后，立即通過電話向上海鐵路局調(diào)度所列車調(diào)度員張華匯報了局調(diào)度所列車調(diào)度員張華匯報了“紅光帶紅光帶”故障情況，并通知電務(wù)、工務(wù)人員檢查維修。故障情況，并通知電務(wù)、工務(wù)人員檢查維修。甌海信號工區(qū)溫州南站電務(wù)應(yīng)急值守人員滕安賜接到故障通知后，于甌海信號工區(qū)溫州南站電務(wù)應(yīng)急值守人員滕安賜接到故障通知后，于19時時40分趕到行

6、車分趕到行車室，確認(rèn)設(shè)備故障屬實后，在行車設(shè)備檢查登記簿室，確認(rèn)設(shè)備故障屬實后，在行車設(shè)備檢查登記簿(運統(tǒng)運統(tǒng)-46)上登記，并立即向杭州上登記，并立即向杭州電務(wù)段安全生產(chǎn)指揮中心進行了匯報。電務(wù)段安全生產(chǎn)指揮中心進行了匯報。 19時時45分左右，滕安賜進入機械室，發(fā)現(xiàn)分左右，滕安賜進入機械室，發(fā)現(xiàn)6號移頻柜有數(shù)個軌道電路出現(xiàn)報警紅燈。號移頻柜有數(shù)個軌道電路出現(xiàn)報警紅燈。 19時時55分左右，接到通知的溫州電務(wù)車間工程師陳旭軍、車間黨支部書記王曉、預(yù)備工分左右，接到通知的溫州電務(wù)車間工程師陳旭軍、車間黨支部書記王曉、預(yù)備工班長丁良余班長丁良余3人到達溫州南站機械室，陳旭軍問滕安賜：人到達溫州南

7、站機械室，陳旭軍問滕安賜：“登記好了沒有？登記好了沒有？”滕安賜說：滕安賜說：“好了。好了。”陳旭軍要求滕安賜擔(dān)任駐站聯(lián)絡(luò)，隨即與王曉、丁良余進入機械室檢查，發(fā)陳旭軍要求滕安賜擔(dān)任駐站聯(lián)絡(luò)，隨即與王曉、丁良余進入機械室檢查，發(fā)現(xiàn)移頻柜內(nèi)軌道電路大面積出現(xiàn)報警紅燈現(xiàn)移頻柜內(nèi)軌道電路大面積出現(xiàn)報警紅燈(經(jīng)調(diào)查，共經(jīng)調(diào)查，共15個軌道電路發(fā)送器、個軌道電路發(fā)送器、3個接收器個接收器及及1個衰耗器指示燈出現(xiàn)報警紅燈個衰耗器指示燈出現(xiàn)報警紅燈)，陳旭軍即用，陳旭軍即用1個備用發(fā)送器及個備用發(fā)送器及1個無故障的主備發(fā)送個無故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代器中的備用發(fā)送器替代S1LQG及及5829AG兩個

8、主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送兩個主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器，采用單套設(shè)備先行恢復(fù)。器，采用單套設(shè)備先行恢復(fù)。事故經(jīng)過（事故經(jīng)過（3 3）：）： 20時時15分左右，陳旭軍通過詢問在行車室內(nèi)的滕安賜，得知分左右，陳旭軍通過詢問在行車室內(nèi)的滕安賜，得知“紅光帶紅光帶”已消除，即叫滕已消除，即叫滕安賜準(zhǔn)備銷記。滕安賜正準(zhǔn)備銷記，此時安賜準(zhǔn)備銷記。滕安賜正準(zhǔn)備銷記，此時5829AG“紅光帶紅光帶”再次出現(xiàn)，王曉立即通知滕再次出現(xiàn)，王曉立即通知滕安賜不要銷記。陳旭軍將安賜不要銷記。陳旭軍將5829AG發(fā)送器取下重新安裝，工作燈點綠燈。隨后，杭州電務(wù)發(fā)送器取下重新安裝，工作燈點綠燈

9、。隨后，杭州電務(wù)段調(diào)度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設(shè)備。陳旭軍來到微機房，發(fā)現(xiàn)列控中心軌段調(diào)度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設(shè)備。陳旭軍來到微機房，發(fā)現(xiàn)列控中心軌道電路接口單元右側(cè)最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈，便取下這兩塊板，同時取下右道電路接口單元右側(cè)最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈，便取下這兩塊板，同時取下右側(cè)第三塊的備用板插在第二塊板位置，此時其工作指示燈仍亮紅燈。陳旭軍立即側(cè)第三塊的備用板插在第二塊板位置，此時其工作指示燈仍亮紅燈。陳旭軍立即(20時時34分左右分左右)向向DMIS(調(diào)度指揮管理信息系統(tǒng)調(diào)度指揮管理信息系統(tǒng))工區(qū)詢問了可能的原因后，便回到機械室取下三工區(qū)詢問了可能

10、的原因后，便回到機械室取下三個工作燈亮紅燈的接收器。此時列控中心軌道電路接口單元右側(cè)第二塊通信板工作指示個工作燈亮紅燈的接收器。此時列控中心軌道電路接口單元右側(cè)第二塊通信板工作指示燈亮綠燈，陳旭軍隨即將拆下來的兩塊通信板恢復(fù)到兩個空位置上，然后通信板工作指燈亮綠燈，陳旭軍隨即將拆下來的兩塊通信板恢復(fù)到兩個空位置上，然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳旭軍在微機室繼續(xù)觀察。示燈亮綠燈。陳旭軍在微機室繼續(xù)觀察。 至事故發(fā)生時，杭州電務(wù)段甌海工區(qū)電務(wù)人員未對溫州南站至甌海站上行線和永嘉站至至事故發(fā)生時，杭州電務(wù)段甌海工區(qū)電務(wù)人員未對溫州南站至甌海站上行線和永嘉站至溫州南站下行線故障處理情況進行銷記。溫州南

11、站下行線故障處理情況進行銷記。 20時時03分，溫州南站線路工區(qū)工長袁建軍在接到關(guān)于下行三接近分，溫州南站線路工區(qū)工長袁建軍在接到關(guān)于下行三接近“紅光帶紅光帶”的通知后，的通知后，帶領(lǐng)帶領(lǐng)6名職工打開杭深線下行名職工打開杭深線下行584公里公里300米處的護網(wǎng)通道門并上道檢查。米處的護網(wǎng)通道門并上道檢查。20時時30分，經(jīng)分，經(jīng)工務(wù)檢查人員檢查確認(rèn)工務(wù)設(shè)備正常后，溫州南工務(wù)工區(qū)駐站聯(lián)絡(luò)員孔繁榮在行車設(shè)工務(wù)檢查人員檢查確認(rèn)工務(wù)設(shè)備正常后，溫州南工務(wù)工區(qū)駐站聯(lián)絡(luò)員孔繁榮在行車設(shè)備檢查登記簿備檢查登記簿(運統(tǒng)運統(tǒng)-46)上進行了銷記：上進行了銷記：“溫州南甌海間上行線，永嘉溫州南下行溫州南甌海間上行

12、線，永嘉溫州南下行線經(jīng)工務(wù)人員徒步檢查，工務(wù)設(shè)備良好，交付使用。線經(jīng)工務(wù)人員徒步檢查，工務(wù)設(shè)備良好，交付使用?！笔鹿式?jīng)過（事故經(jīng)過（4 4）：）： 19時時51分，分，D3115次列車進永嘉站次列車進永嘉站3道停車道停車(正點應(yīng)當(dāng)正點應(yīng)當(dāng)19時時47分到，晚點分到，晚點4分分)，正常辦理客，正常辦理客運業(yè)務(wù)。運業(yè)務(wù)。 19時時54分，張華發(fā)現(xiàn)調(diào)度所調(diào)度集中終端分，張華發(fā)現(xiàn)調(diào)度所調(diào)度集中終端(CTC)顯示與現(xiàn)場實際狀態(tài)不一致顯示與現(xiàn)場實際狀態(tài)不一致(溫州南站下行溫州南站下行三接近在溫州南站計算機連鎖終端顯示三接近在溫州南站計算機連鎖終端顯示“紅光帶紅光帶”，但調(diào)度所，但調(diào)度所CTC沒有顯示沒有顯

13、示“紅光帶紅光帶”)，即按規(guī)定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉(zhuǎn)為非常站控模式。即按規(guī)定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉(zhuǎn)為非常站控模式。 20時時09分，上海鐵路局調(diào)度所助理調(diào)度員楊向明通知分，上海鐵路局調(diào)度所助理調(diào)度員楊向明通知D3115次列車司機何櫪：次列車司機何櫪：“溫州南溫州南站下行三接近有站下行三接近有紅光帶紅光帶，通過信號沒辦法開放，有可能機車信號接收白燈，停車后轉(zhuǎn)，通過信號沒辦法開放，有可能機車信號接收白燈，停車后轉(zhuǎn)目視行車模式繼續(xù)行車。目視行車模式繼續(xù)行車?！彼緳C又向張華進行了確認(rèn)。司機又向張華進行了確認(rèn)。 20時時12分，分，D301次列車永嘉站

14、次列車永嘉站1道停車等信號道停車等信號(正點應(yīng)當(dāng)正點應(yīng)當(dāng)19時時36分通過，晚點分通過，晚點36分分)。 永嘉站至溫州南站共永嘉站至溫州南站共15.563公里，其中永嘉站至公里，其中永嘉站至5829AG長長11.9公里，公里，5829AG長長750米，米，5829AG至溫州南站長至溫州南站長2.913公里。公里。20時時14分分58秒，秒，D3115次列車從永嘉站開車。次列車從永嘉站開車。 20時時17分分01秒，張華通知秒，張華通知D3115次列車司機：次列車司機：“在區(qū)間遇紅燈即轉(zhuǎn)為目視行車模式后以在區(qū)間遇紅燈即轉(zhuǎn)為目視行車模式后以低于低于20公里公里/小時速度前進。小時速度前進?！?20

15、時時21分分22秒，秒，D3115次列車運行到次列車運行到583公里公里834米處米處(車頭所在位置，下同車頭所在位置，下同)。因。因5829AG軌道電路故障，觸軌道電路故障，觸發(fā)列車超速防護系統(tǒng)自動制動功能，列車制動滑行，于發(fā)列車超速防護系統(tǒng)自動制動功能，列車制動滑行，于20時時21分分46秒停于秒停于584公里公里115米處。米處。事故經(jīng)過（事故經(jīng)過（5 5）：）： 20時時21分分46秒至秒至20時時28分分49秒，因軌道電路發(fā)碼異常，秒，因軌道電路發(fā)碼異常，D3115次列車司機三次轉(zhuǎn)目視行次列車司機三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車沒有成功。車模式起車沒有成功。 20時時22分分22秒至秒至20時

16、時27分分57秒，秒，D3115次列車司機次列車司機6次呼叫列車調(diào)度員、溫州南站值班員次呼叫列車調(diào)度員、溫州南站值班員3次呼叫次呼叫D3115次列車司機，均未成功次列車司機，均未成功(經(jīng)調(diào)查，經(jīng)調(diào)查，20時時17分至分至20時時24分，張華在分，張華在D3115次列次列車發(fā)出之后至車發(fā)出之后至D301次列車發(fā)出之前，確認(rèn)了沿線其他車站設(shè)備情況，再次確認(rèn)了溫州南次列車發(fā)出之前，確認(rèn)了沿線其他車站設(shè)備情況，再次確認(rèn)了溫州南站設(shè)備情況，了解了上行站設(shè)備情況，了解了上行D3212次列車運行情況，接發(fā)了次列車運行情況，接發(fā)了8趟列車趟列車)。 20時時24分分25秒，在永嘉站到溫州南站間自動閉塞行車方式

17、未改變、永嘉站信號正常、符秒，在永嘉站到溫州南站間自動閉塞行車方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動閉塞區(qū)間列車追蹤放行條件的情況下，張華按規(guī)定命令合自動閉塞區(qū)間列車追蹤放行條件的情況下，張華按規(guī)定命令D301次列車從永嘉站出發(fā)，次列車從永嘉站出發(fā)，駛向溫州南站。駛向溫州南站。 20時時26分分12秒，張華問臧凱秒，張華問臧凱D3115次列車運行情況，臧凱回答說：次列車運行情況，臧凱回答說：“D3115次列車走到三次列車走到三接近區(qū)段了，但聯(lián)系不上接近區(qū)段了，但聯(lián)系不上D3115次列車司機，再繼續(xù)聯(lián)系。次列車司機，再繼續(xù)聯(lián)系?！?20時時27分分57秒，臧凱呼叫秒，臧凱呼叫D3115次列車司機并

18、通話，司機報告：次列車司機并通話，司機報告：“已行至距溫州南站兩個閉塞分區(qū)前面的已行至距溫州南站兩個閉塞分區(qū)前面的區(qū)段，因機車綜合無線通信設(shè)備沒有信號，跟列車調(diào)度員一直聯(lián)系不上，加之軌道電路信號異常跳變，轉(zhuǎn)區(qū)段，因機車綜合無線通信設(shè)備沒有信號，跟列車調(diào)度員一直聯(lián)系不上，加之軌道電路信號異常跳變，轉(zhuǎn)目視行車模式不成功，將再次向列車調(diào)度員聯(lián)系報告。目視行車模式不成功，將再次向列車調(diào)度員聯(lián)系報告?！标皠P回答：臧凱回答：“知道了。知道了。”20時時28分分42秒通話結(jié)秒通話結(jié)束。束。事故經(jīng)過（事故經(jīng)過（6 6）：）： 20時時28分分43秒至秒至28分分51秒、秒、28分分54秒至秒至29分分02秒，

19、秒，D3115次列車司機兩次呼叫列車調(diào)度次列車司機兩次呼叫列車調(diào)度員不成功。員不成功。 723甬溫線特別重大鐵路交通事故甬溫線特別重大鐵路交通事故 20時時29分分26秒，在停留秒，在停留7分分40秒后，秒后，D3115次列車成功轉(zhuǎn)為目視行車模式啟動運行。次列車成功轉(zhuǎn)為目視行車模式啟動運行。 20時時29分分32秒，秒，D301次列車運行到次列車運行到582公里公里497米處，溫州南站技教員幺曉強呼叫米處，溫州南站技教員幺曉強呼叫D301次次列車司機并通話：列車司機并通話：“動車動車301你注意運行，區(qū)間有車啊，區(qū)間有你注意運行，區(qū)間有車啊，區(qū)間有3115啊，你現(xiàn)在注意運啊，你現(xiàn)在注意運行啊，

20、好不好??？現(xiàn)在設(shè)備行啊，好不好??？現(xiàn)在設(shè)備(通話未完即中斷通話未完即中斷)。 此時，此時，D301次列車進入軌道電路發(fā)生故障的次列車進入軌道電路發(fā)生故障的5829AG軌道區(qū)段軌道區(qū)段(經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，司機采取了經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，司機采取了緊急制動措施緊急制動措施)。20時時30分分05秒，秒，D301次列車在次列車在583公里公里831米處以米處以99公里公里/小時的速度與小時的速度與以以16公里公里/小時速度前行的小時速度前行的D3115次列車發(fā)生追尾。事故造成次列車發(fā)生追尾。事故造成D3115次列車第次列車第15、16位車位車輛脫軌，輛脫軌，D301次列車第次列車第1至至5位車輛脫軌位車輛脫軌(其中

21、第其中第2、3位車輛墜落甌江特大橋下，第位車輛墜落甌江特大橋下，第4位車位車輛懸空，第輛懸空，第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下；第位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下；第1位車輛走行部壓在位車輛走行部壓在D3115次次列車第列車第16位車輛前半部，第位車輛前半部，第5位車輛部分壓在位車輛部分壓在D3115次列車第次列車第16位車輛后半部位車輛后半部)，動車組，動車組車輛報廢車輛報廢7輛、大破輛、大破2輛、中破輛、中破5輛、輕微小破輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上輛，事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線行車下行線行車32小時小時35分，造成分，造成40人死亡、人死亡、1

22、72人受傷人受傷總理之行：總理之行： 中國國家總理溫家寶2011年7月28日上午來到溫州，他察看了“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故現(xiàn)場，悼念遇難者，并看望受傷人員，對傷亡人員家屬表示深切慰問。 溫家寶總理向死傷者家屬鞠躬表示慰問 隨后，溫總理會舉行中外媒體見面會，向70余家媒體和150多名記者介紹事故善后情況。悼念活動：悼念活動：現(xiàn)場悼念現(xiàn)場悼念723甬溫線特別重大鐵路交通事故2011年7月29日，按照“頭七”的傳統(tǒng)喪葬習(xí)俗，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故遇難者家屬和親友等來到事故現(xiàn)場舉行悼念活動。祭奠者冒雨在事故現(xiàn)場點上蠟燭，擺上鮮花，舉行了悼念活動。事故原因：事故原因： 經(jīng)調(diào)查認(rèn)

23、定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設(shè)計院在經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設(shè)計院在LKD2-T1型列控中心設(shè)型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在部在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)

24、不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。車處于不安全狀態(tài)。 雷擊也造成雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由

25、于軌道電路發(fā)碼異常，區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里公里/小小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行采集到前行D3115次列車在次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯

26、誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占次列車發(fā)送無車占用碼，導(dǎo)致用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。次列車并發(fā)生追尾。 上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。調(diào)查結(jié)果：調(diào)查結(jié)果：事故定性事故定性 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列

27、控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。事故。 事發(fā)原因事發(fā)原因 事故發(fā)生的原因是：通信信號集團公司所屬通信信號研究設(shè)計院在事故發(fā)生的原因是：通信信號集團公司所屬通信信號研究設(shè)計院在LKD2T1型列控中心型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通信信號集團公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通信信號集團公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在力，致使為甬溫線溫州南站提供的設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其上道使用。雷擊導(dǎo)致列控中心設(shè)備和軌道電路發(fā)生故障，錯誤地控制信號顯示，使使其上道使用。雷擊導(dǎo)致列控中心設(shè)備和軌道電路發(fā)生故障，錯誤地控制信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障