心血管系統(tǒng)體格檢查

1、 郭治彬郭治彬 教授教授 一、視診 （Inspection）Inspection視 診 方 法胸廓的切線位平視胸廓的切線位平視胸部正位觀察胸部正位觀察視診內(nèi)容視診內(nèi)容(Inspection)1、正常心前區(qū)、正常心前區(qū)2、心前區(qū)隆起與凹陷、心前區(qū)隆起與凹陷3、心尖搏動、心尖搏動4、心前區(qū)異常搏動、心前區(qū)異常搏動正常心尖搏動正常心尖搏動心尖搏動的移位心尖搏動的移位強度與范圍的改變強度與范圍的改變負(fù)性心尖搏動負(fù)性心尖搏動1 1、正常心前區(qū)、正常心前區(qū)(Normal Precordium)(Normal Precordium)編輯課件82 2、心前區(qū)隆起與凹陷、心前區(qū)隆起與凹陷 心前區(qū)隆起 肋骨、胸骨

2、發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性 心前區(qū)飽滿 心包積液、主動脈擴張 心前區(qū)凹陷 胸廓的骨性改變、扁平胸先天性：法魯氏四聯(lián)征 、肺動脈瓣狹窄。后天性：風(fēng)濕性心臟病 編輯課件92 2、心前區(qū)隆起與凹陷、心前區(qū)隆起與凹陷 心前區(qū)隆起 肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性 心前區(qū)飽滿 心包積液、主動脈擴張 心前區(qū)凹陷 胸廓的骨性改變、扁平胸大量心包積液擠壓心前區(qū)使之飽滿編輯課件102 2、心前區(qū)隆起與凹陷、心前區(qū)隆起與凹陷 心前區(qū)隆起 肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性 心前區(qū)飽滿 心包積液、主動脈擴張 心前區(qū)凹陷 胸廓的骨性改變、扁平胸佝僂病性

3、胸廓3 3、心尖搏動心尖搏動(apical impulse)(apical impulse) 位置位置 范圍范圍中央在中央在3 3、心尖搏動心尖搏動(apical impulse)(apical impulse) 移位體位改變體位改變胖瘦胖瘦小兒小兒妊娠妊娠心心 臟臟 原原 因：右心室擴大因：右心室擴大 左心室擴大左心室擴大 雙心室擴大雙心室擴大心臟外原因：肺或胸腔變心臟外原因：肺或胸腔變 腹部病變腹部病變生理性病理性心尖搏動移位心尖搏動移位3 3、心尖搏動心尖搏動(apical impulse)(apical impulse)心尖搏動移位心尖搏動移位A. 橫隔位置的影響：體型、肺氣腫、腹部疾

4、病橫隔位置的影響：體型、肺氣腫、腹部疾病B.縱隔位置的影響：胸膜、肺部病變縱隔位置的影響：胸膜、肺部病變C.心臟增大的結(jié)果：除外心外因素心尖搏動至鎖骨心臟增大的結(jié)果：除外心外因素心尖搏動至鎖骨中線外即為心臟擴大。右心室增大向左移；左心中線外即為心臟擴大。右心室增大向左移；左心室增大向左下移。室增大向左下移。D.體位改變的影響仰臥、左右側(cè)臥體位改變的影響仰臥、左右側(cè)臥E.先天性右位心先天性右位心3 3、心尖搏動心尖搏動(apical impulse)(apical impulse)心尖搏動范圍與強度的改變心尖搏動范圍與強度的改變v生理條件下的變化：心尖搏動的強弱與胸壁厚度、生理條件下的變化：心尖

5、搏動的強弱與胸壁厚度、肋間隙有關(guān)。肥胖、乳房遮蓋引起肋間隙有關(guān)。肥胖、乳房遮蓋引起心尖搏動減弱；心尖搏動減弱；胸壁薄、運動胸壁薄、運動引起引起心尖搏動增強心尖搏動增強 。v病理情況下：高燒、貧血、甲亢與左心室肥大均病理情況下：高燒、貧血、甲亢與左心室肥大均可引起可引起心尖搏動增強心尖搏動增強 ；擴張型心肌病、；擴張型心肌病、AMI、心、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、氣胸、左側(cè)大包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、氣胸、左側(cè)大量胸腔積液引起量胸腔積液引起心尖搏動減弱。心尖搏動減弱。 3 3、心尖搏動心尖搏動(apical impulse)(apical impulse)負(fù)性心尖搏動負(fù)性心尖搏動( I

6、nward impulse ）v概念：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷。概念：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷。v意義：心包與周圍組織的粘連，如粘連性心包炎；意義：心包與周圍組織的粘連，如粘連性心包炎；重度右心室肥厚重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。v劍突下搏動（右心室搏動）注意與主動脈搏動鑒別：劍突下搏動（右心室搏動）注意與主動脈搏動鑒別：1.深吸氣。深吸氣。2.手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方。手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方。胸骨左緣第胸骨左緣第3、4肋間隙肋間隙劍突下、心底部異常搏動劍突下、心底部異常搏動4 4、心前區(qū)異常搏動、心前區(qū)異常搏動 二、觸 診

7、 （Palpation）Palpation （觸診） 補充驗證視診所見補充驗證視診所見 檢查心尖搏動、震顫、心包摩擦感檢查心尖搏動、震顫、心包摩擦感 可以確定心臟處于收縮期可以確定心臟處于收縮期 (systolic period)或舒張期或舒張期 (diastolic period) 用右手全手掌、小魚際肌及示、中、用右手全手掌、小魚際肌及示、中、環(huán)指指腹進(jìn)行觸診環(huán)指指腹進(jìn)行觸診觸觸 診（診（Palpation）v多以右手全多以右手全手掌、手掌手掌、手掌尺側(cè)及示指、尺側(cè)及示指、中指指腹法中指指腹法 心尖搏動心尖搏動 ：標(biāo)志心室收縮期的開始：標(biāo)志心室收縮期的開始 心尖區(qū)抬舉性搏動心尖區(qū)抬舉性搏動

8、：是左心室肥厚的一個特：是左心室肥厚的一個特征性體征，見于特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹征性體征，見于特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全。窄、主動脈瓣關(guān)閉不全。心前區(qū)抬舉性搏動心前區(qū)抬舉性搏動：右心室肥厚的特征性體：右心室肥厚的特征性體征征一、心尖搏動與心前區(qū)搏動一、心尖搏動與心前區(qū)搏動 二、震二、震 顫（顫（ThrillThrill）v定義定義 ：也稱貓喘，觸診時感到的一種細(xì)微顫：也稱貓喘，觸診時感到的一種細(xì)微顫動，是為器質(zhì)性心臟病的特征性體征。動，是為器質(zhì)性心臟病的特征性體征。v產(chǎn)生機制產(chǎn)生機制：血流經(jīng)過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜：血流經(jīng)過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍

9、流，由口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動傳到胸壁所此引起血管壁、心壁、瓣膜震動傳到胸壁所致。一般與病變程度呈正比關(guān)系（過分嚴(yán)重致。一般與病變程度呈正比關(guān)系（過分嚴(yán)重時減弱）。時減弱）。v觸診所發(fā)現(xiàn)的細(xì)震顫，相當(dāng)于聽診所發(fā)現(xiàn)的觸診所發(fā)現(xiàn)的細(xì)震顫，相當(dāng)于聽診所發(fā)現(xiàn)的雜音雜音 二、震二、震 顫（顫（ThrillThrill）發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)先確定部位及來源（瓣膜、大發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)先確定部位及來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定處于心動周期的時血管或間隔缺損）其次確定處于心動周期的時相（收縮期、舒張期或連續(xù)性）相（收縮期、舒張期或連續(xù)性）震顫常見于某些先天性心臟病、狹窄性瓣

10、膜震顫常見于某些先天性心臟病、狹窄性瓣膜病，瓣膜不全嚴(yán)重時病，瓣膜不全嚴(yán)重時影響因素：聲音頻率影響因素：聲音頻率 有震顫一定有雜音，有震顫一定有雜音，但有雜音不一定有震顫。心臟與胸壁的距離但有雜音不一定有震顫。心臟與胸壁的距離時 期 部 位 疾 病收縮期 胸骨右緣第2肋間 AS（風(fēng)濕、先天、老年） 胸骨左緣第2肋間 PS （先天性） 胸骨左緣第3、4肋間 IVS（先天性）收縮期 心尖部 重度MR（風(fēng)濕性 與非風(fēng)濕性）舒張期 心尖部 MS（風(fēng)濕性）連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間附近 PDA心臟各種震顫的臨床意義三、心包摩擦感三、心包摩擦感 定義定義 心包臟壁兩層摩擦產(chǎn)生的震動，傳到胸壁。心包臟壁兩層摩

11、擦產(chǎn)生的震動，傳到胸壁。 機理機理 心包炎時，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生的震動。心包炎時，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生的震動。 意義意義 各種心包炎各種心包炎(pericarditis) 觸診部位觸診部位 胸骨左緣第胸骨左緣第4肋間處較易觸及，坐位、深呼氣的末期肋間處較易觸及，坐位、深呼氣的末期更易觸及。于心動周期的收縮期和舒張期均可觸及。更易觸及。于心動周期的收縮期和舒張期均可觸及。心前區(qū)。心包積液心前區(qū)。心包積液(pericardiol effusion)時消失時消失。編輯課件26 目的目的 判斷心臟大小及形狀判斷心臟大小及形狀 幾個概念幾個概念 絕對濁音絕對濁音 相對濁音相對濁音* 相對濁

12、音代表心臟真相對濁音代表心臟真正大小正大小 正常心臟濁音界正常心臟濁音界正常心臟相對濁音界（正常成人）右（cm） 肋 間 左(cm)2-3 2-32-3 3.5 - 4.53-4 5-6 7-9編輯課件29心界各部分組成心界各部分組成 左界：左界： 2肋間處：肺動脈段肋間處：肺動脈段 3肋間處；左心耳肋間處；左心耳 4、5肋間為左心室肋間為左心室 右界：右界： 2肋間處：升主動脈和上肋間處：升主動脈和上腔靜脈腔靜脈 3肋間以下為右心房肋間以下為右心房 心底部心底部 2肋間以上為心底部肋間以上為心底部 主動脈到左心室之間為心主動脈到左心室之間為心腰部腰部 心尖部由左室構(gòu)成心尖部由左室構(gòu)成A.心外

13、因素：心外因素： 大量胸水、氣胸、肺大量胸水、氣胸、肺氣腫等可使心界移向健側(cè)，氣腫等可使心界移向健側(cè)，胸膜肥厚、肺不張則相反；胸膜肥厚、肺不張則相反； 大量腹水或腹腔巨大大量腹水或腹腔巨大腫瘤心臟上移成橫位，濁腫瘤心臟上移成橫位，濁音界向左擴大音界向左擴大 肺氣腫：心臟濁音界肺氣腫：心臟濁音界縮小縮小 胸腔內(nèi)有實性病變：胸腔內(nèi)有實性病變：患側(cè)心界叩不出患側(cè)心界叩不出B.心臟本身病變心臟本身病變 1.左心室增大:心界向左下擴大，心腰部明顯凹陷，形似靴型，常見于高血壓性心臟病、主動脈病變AR（主動脈型心臟）B.心臟本身病變心臟本身病變 2.右心室增大：顯著增大時，叩診心界向兩側(cè)增大，特別是向左增大

14、顯著。常見于肺心病或單純性二尖瓣狹窄 3.左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大者稱普大型。常見于擴張型心肌病、克山病、全心功能不全、心肌炎4.左心房增大或合并肺動左心房增大或合并肺動脈段擴大：當(dāng)左房與脈段擴大：當(dāng)左房與肺動脈段均增大時，肺動脈段均增大時，胸骨左緣第胸骨左緣第2、3肋間肋間心濁音界增大，心腰心濁音界增大，心腰更為膨出，心界如梨。更為膨出，心界如梨。常見于常見于MS，又稱二尖，又稱二尖瓣型心。瓣型心。5.心包積液：心界向雙心包積液：心界向雙側(cè)增大且隨體位改變。側(cè)增大且隨體位改變。心包積液量大時，坐心包積液量大時，坐位心濁音界呈三角燒位心濁音界呈三角燒瓶樣（燒瓶心）；臥

15、瓶樣（燒瓶心）；臥位時心底部濁音界增位時心底部濁音界增寬。寬。6.心底部濁音界擴心底部濁音界擴大大:升主動脈瘤升主動脈瘤或主動脈擴張或主動脈擴張-胸骨右緣第胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動常伴收縮期搏動 二尖瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)聽診聽診內(nèi)容正常60-100次/min竇性心動過速HR100bpm竇性心動過緩HR60 bpm 一、心率（HR）二、心律（1）慢而規(guī)則的心律）慢而規(guī)則的心律 竇性心動過緩 房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動過速（sinus tachycardia）陣發(fā)性心動過速（paroxysmal tachycardia）室

16、上性與室性心動過速 心房撲動（auricular fluttcr）二、心律（3）不規(guī)則心律）不規(guī)則心律 竇性心律不齊（sinus arrhythmia） 期前收縮或過早搏動（extrasystolic or Premature beat） 二、心律心房纖顫心房纖顫atrial fibrillation 心律完全不規(guī)則，心率快、慢不等 心音強弱不等心跳與脈搏次數(shù)不等-脈搏短絀二、心律（一）正常心音（一）正常心音（二）異常心音（二）異常心音F第一心音（ S1 ）F第二心音（ S2）F第三心音（ S3）F第四心音（ S4）F心音的強度改變F心音性質(zhì)的 改變F心音分裂第一心音（ S1 ）F發(fā)生于心室的

17、等容收縮期發(fā)生于心室的等容收縮期F主要由二尖瓣、三尖瓣在關(guān)閉時，瓣葉緊張主要由二尖瓣、三尖瓣在關(guān)閉時，瓣葉緊張度突然增強所產(chǎn)生度突然增強所產(chǎn)生F此外心室肌的收縮，心房收縮的終末部分此外心室肌的收縮，心房收縮的終末部分,半半月瓣開放以及血流沖入大血管等，所產(chǎn)生的月瓣開放以及血流沖入大血管等，所產(chǎn)生的振動亦參與第一心音的形成振動亦參與第一心音的形成 F第一心音的發(fā)生標(biāo)志著心臟收縮的開始，持第一心音的發(fā)生標(biāo)志著心臟收縮的開始，持續(xù)約續(xù)約0.1秒。鈍、響、長秒。鈍、響、長第二心音（ S2 ）F發(fā)生于等容舒張期發(fā)生于等容舒張期F主要與血流在主要與血流在大血管內(nèi)突然減速、半月瓣的大血管內(nèi)突然減速、半月瓣的

18、關(guān)閉引起瓣膜的振動關(guān)閉引起瓣膜的振動有關(guān)。有關(guān)。F此外，大血管本身的振動、房室瓣的開放、此外，大血管本身的振動、房室瓣的開放、心肌弛緩所產(chǎn)生的振動亦參與第二心音的形心肌弛緩所產(chǎn)生的振動亦參與第二心音的形成。成。F標(biāo)志著心室舒張的開始。持續(xù)約標(biāo)志著心室舒張的開始。持續(xù)約0.08s。高、。高、脆，弱、短脆，弱、短如何區(qū)分如何區(qū)分S1、S2S1音調(diào)較低、時間較長，以心尖部最響。與音調(diào)較低、時間較長，以心尖部最響。與心尖、頸動脈搏動同時出現(xiàn)心尖、頸動脈搏動同時出現(xiàn)S2音調(diào)較高、時間較短，以心底部最響。音調(diào)較高、時間較短，以心底部最響。S2出現(xiàn)在心尖搏動后出現(xiàn)在心尖搏動后S1S2間隔較間隔較S2S1間隔

19、短。間隔短。心底部心底部S1、S2易于區(qū)分。易于區(qū)分。第三心音（ S3）F心室快速充盈期之末，距第二心音心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。與血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展、延長，使房與血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展、延長，使房室瓣、腱索、乳頭肌突然緊張、振動所致。室瓣、腱索、乳頭肌突然緊張、振動所致。F正常情況下在兒童與青年人中能聽到生理性正常情況下在兒童與青年人中能聽到生理性S3F第三心音的特點為音調(diào)低頓而重濁，持續(xù)時間第三心音的特點為音調(diào)低頓而重濁，持續(xù)時間短，約短，約0.04s。通常在心尖部的內(nèi)上方，仰臥位、。通常在心尖部的內(nèi)上方，仰臥位、呼氣末時聽得較清楚。心率由快減慢時

20、更易聽到。呼氣末時聽得較清楚。心率由快減慢時更易聽到。第四心音（第四心音（ S4）F出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前約出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前約0.1s。由于心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)。由于心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置）突然振動有關(guān)。（房室瓣裝置）突然振動有關(guān)。F正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到則為病理性第四心音，或稱房性或收縮期則為病理性第四心音，或稱房性或收縮期前奔馬律。前奔馬律。F聽診特點：音調(diào)低，在第一心音前之并緊聽診特點：音調(diào)低，在第一心音前之并緊靠第一心音，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯?？康谝恍囊簦谛募獠考捌鋬?nèi)側(cè)較明顯。

21、 心動周期圖80ms80ms40ms 胸壁厚度胸壁厚度 肺含氣量肺含氣量 心室收縮力心室收縮力 心排血量心排血量 瓣膜位置的高低瓣膜位置的高低 瓣膜的活動性瓣膜的活動性 與周圍組織的碰擊與周圍組織的碰擊影響心音強度的主要因素心肌收縮力與心室充盈程度、瓣影響心音強度的主要因素心肌收縮力與心室充盈程度、瓣膜位置的高低、瓣膜結(jié)構(gòu)、活動性等。膜位置的高低、瓣膜結(jié)構(gòu)、活動性等。S1強度改變的主要強度改變的主要決定因素是心室開始收縮時二尖瓣和三尖瓣的位置，其次決定因素是心室開始收縮時二尖瓣和三尖瓣的位置，其次受上述其他因素影響。受上述其他因素影響。vS1：常見于二尖瓣狹窄。高熱、甲亢、心：常見于二尖瓣狹窄

22、。高熱、甲亢、心室肥大由于心動過速、心肌收縮力增強導(dǎo)室肥大由于心動過速、心肌收縮力增強導(dǎo)致致S1增強。增強。 “大炮音大炮音”（canon sound）見）見于于AVBvS1：常見于二尖瓣關(guān)閉不全。其他如：常見于二尖瓣關(guān)閉不全。其他如AR、PR延長使心室充盈過度所致；心肌炎、心延長使心室充盈過度所致；心肌炎、心肌病、肌病、AMIvS1強弱不等：強弱不等：Af、CAVBv與循環(huán)阻力的大小、血壓高低和半月瓣的與循環(huán)阻力的大小、血壓高低和半月瓣的解剖改變均有關(guān)，解剖改變均有關(guān)，S2成份分為成份分為A2與與P2vS2增強：增強：（1）A2：HT、AS（2）P2:肺肺心病、左向右分流的先天性心病、左心衰

23、心病、左向右分流的先天性心病、左心衰竭等竭等vS2減弱：低血壓、主減弱：低血壓、主-肺動脈狹窄或關(guān)閉不肺動脈狹窄或關(guān)閉不全會導(dǎo)致全會導(dǎo)致A2或或P2 v單音律：單音律：S1、S2音調(diào)相同音調(diào)相同v鐘擺律或胎心律：心率增快時收縮舒張時鐘擺律或胎心律：心率增快時收縮舒張時期相等。重癥心肌炎、大面積心肌梗塞。期相等。重癥心肌炎、大面積心肌梗塞。vS1分裂：由于心室電活動、機械活動延遲造成S1兩成份相距0.03S以上時。心尖部、胸骨左下緣清楚。見于右心衰竭、 RBBB、Ebstein畸形、二尖瓣狹窄、心房黏液瘤。v心尖或胸骨左下緣可清楚聞及。vS2分裂（1）生理性分裂青少年可見。（2）通常分裂：最常見

24、肺動脈瓣區(qū)清楚，深吸氣明顯，AS、PS、RBBB等（3）反常性分裂：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS、中度高血壓v第二心音固定分裂（fixed splitting of second sound），見于房間隔缺損時，第二心音分裂程度幾乎不受呼氣、吸氣時相的影響（見圖8110）。明顯的第二心音分裂、逆分裂及第二心音固定分裂均屬病理性。 v 舒張期額外心音舒張期額外心音v 收縮期額外心音收縮期額外心音v 醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音F奔馬律F開瓣音F心包叩擊音F腫瘤撲落音F收縮早期噴射音F收縮中、晚期喀喇 F人工瓣膜音F安置人工起搏器后 額外音v（1）舒張期）舒張期奔馬律奔馬律（分（分左左、右室性，即病

25、理性、右室性，即病理性S3）左室奔）左室奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響。馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響。標(biāo)志：標(biāo)志：心室舒心室舒張期負(fù)荷過重、心肌張力減低和順應(yīng)性減退；反映左室功能張期負(fù)荷過重、心肌張力減低和順應(yīng)性減退；反映左室功能低下、心肌功能嚴(yán)重障礙。低下、心肌功能嚴(yán)重障礙。舒張期奔馬律與生理第三心音鑒別舒張期奔馬律與生理第三心音鑒別 奔馬律奔馬律第三心音第三心音心率心率多在100次/min以上,三個音響的時間間隔、性質(zhì)大致相同心率正常，運動以后心率由快減慢時，距第二心音較近音響音響額外心音常較響音響較低心臟情況心臟情況常伴有心臟病的癥狀與體征，在心尖可觸及附加聲音的沖擊

26、可在健康的兒童和青年所到，不能觸及沖動v（1）舒張期）舒張期奔馬律奔馬律（分（分左左、右室性，即病理性、右室性，即病理性S3）左室奔）左室奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響。馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響。標(biāo)志：標(biāo)志：心室舒心室舒張期負(fù)荷過重、心肌張力減低和順應(yīng)性減退；反映左室功能張期負(fù)荷過重、心肌張力減低和順應(yīng)性減退；反映左室功能低下、心肌功能嚴(yán)重障礙。低下、心肌功能嚴(yán)重障礙。v（2）舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律，實為增強的：又稱收縮期前奔馬律，實為增強的病理性病理性S4，此音較低鈍，常在心尖部或胸骨左緣第三、四肋此音較低鈍，常在心尖部或胸骨左緣第三、四肋間

27、聽到。間聽到。機理：機理：心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所致為克服心室的充盈阻力而加強收縮所致v（3）重疊型奔馬律（重疊型奔馬律（summatin gallop）稱為舒張中期奔馬稱為舒張中期奔馬律律 它是由于舒張早期奔馬律與舒張晚期奔馬律在心率相當(dāng)它是由于舒張早期奔馬律與舒張晚期奔馬律在心率相當(dāng)快時互相重疊所引起。可見于心肌病，心力衰竭不全伴有心快時互相重疊所引起?？梢娪谛募〔。牧λソ卟蝗橛行膭舆^速時，亦見于風(fēng)濕熱伴有動過速時，亦見于風(fēng)濕熱伴有P-R間期延長與心動過速的病間期延長與心動過速的病人。偶見于正常人發(fā)生心

28、動過速時。人。偶見于正常人發(fā)生心動過速時。v短促、高調(diào)、響亮、清脆、呈拍擊樣。短促、高調(diào)、響亮、清脆、呈拍擊樣。心尖內(nèi)側(cè)胸骨左下緣最響，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)胸骨左下緣最響，出現(xiàn)于S2后約后約0.07S。見于二尖瓣狹窄。作為。見于二尖瓣狹窄。作為二尖瓣分離術(shù)、二尖瓣分離術(shù)、PBMV術(shù)的指征。術(shù)的指征。 v此為舒張早期附加音，發(fā)生在第二心此為舒張早期附加音，發(fā)生在第二心音主動脈瓣成分之后音主動脈瓣成分之后0.1秒處，心尖秒處，心尖部或胸骨下段左源易聞及。見于縮窄部或胸骨下段左源易聞及。見于縮窄性心包炎，以心尖部及胸骨下段左緣性心包炎，以心尖部及胸骨下段左緣處更清楚。處更清楚。v見于心房黏液者，后約見于心

29、房黏液者，后約0.-.，隨體位改變，在心尖內(nèi)側(cè)，隨體位改變，在心尖內(nèi)側(cè)，胸骨左緣第三、四肋間附近最響。胸骨左緣第三、四肋間附近最響。v 收縮早期噴射音收縮早期噴射音v 收縮中、晚期喀喇收縮中、晚期喀喇 亦稱收縮早期喀喇音（亦稱收縮早期喀喇音（early systolic click）或噴射性喀喇音）或噴射性喀喇音 ：緊接后約緊接后約. -.。.擴大的主或肺動脈擴大的主或肺動脈. 主、肺主、肺動脈阻力增高動脈阻力增高v 收縮早期噴射音收縮早期噴射音v 收縮中、晚期喀喇收縮中、晚期喀喇 肺動脈收縮早期噴射音肺動脈收縮早期噴射音主動脈收縮早期噴射音主動脈收縮早期噴射音在肺動脈瓣區(qū)最響，不向心在肺動脈

30、瓣區(qū)最響，不向心尖部傳導(dǎo)。呼氣時增強，吸尖部傳導(dǎo)。呼氣時增強，吸氣時減弱或消失。常見于房、氣時減弱或消失。常見于房、室間隔缺損、肺動脈高壓、室間隔缺損、肺動脈高壓、肺動脈擴張、輕度或中度單肺動脈擴張、輕度或中度單純性肺動脈瓣狹窄等。純性肺動脈瓣狹窄等。v 收縮早期噴射音收縮早期噴射音v 收縮中、晚期喀喇收縮中、晚期喀喇 肺動脈收縮早期噴射音肺動脈收縮早期噴射音主動脈收縮早期噴射音主動脈收縮早期噴射音出現(xiàn)在第一心音之后。在主出現(xiàn)在第一心音之后。在主動脈瓣區(qū)最響，可傳到心尖動脈瓣區(qū)最響，可傳到心尖部，不隨呼吸時相改變而變部，不隨呼吸時相改變而變化。常見于高血壓、主動脈化。常見于高血壓、主動脈瘤、主

31、動脈瓣狹窄、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全瓣關(guān)閉不全 、主動脈縮窄和、主動脈縮窄和等。等。v 收縮早期噴射音收縮早期噴射音v 收縮中、晚期喀喇收縮中、晚期喀喇 高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的聲在心尖或胸骨高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的聲在心尖或胸骨左緣下聽得最清楚，出現(xiàn)在第一心音之后左緣下聽得最清楚，出現(xiàn)在第一心音之后0。08秒以內(nèi)者為收縮中秒以內(nèi)者為收縮中期喀喇音，在期喀喇音，在0。08秒以上者稱為收縮晚期喀喇音秒以上者稱為收縮晚期喀喇音 。常見于二尖瓣。常見于二尖瓣脫垂、腱索異常細(xì)長，瓣葉粘液瘤樣改變等收縮中、晚期喀喇音合脫垂、腱索異常細(xì)長，瓣葉粘液瘤樣改變等收縮中、晚期喀喇音合

32、并收縮期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征（并收縮期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征（Barlows syndrome）。）。肺動脈收縮早期噴射音肺動脈收縮早期噴射音主動脈收縮早期噴射音主動脈收縮早期噴射音心音種類心音種類第三心音第三心音第一音分裂第一音分裂第二音分裂第二音分裂舒張早期奔舒張早期奔馬律馬律二尖瓣拍擊二尖瓣拍擊音音最響部位最響部位心尖部或其心尖部或其右上方右上方心尖部心尖部肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)心尖部或其心尖部或其右上方右上方心尖與胸骨心尖與胸骨左緣三左緣三,四四肋間之間肋間之間最響體位最響體位仰臥或左側(cè)仰臥或左側(cè)臥位臥位仰臥位仰臥位仰臥位或坐仰臥位或坐位位仰臥位或左仰臥位或左側(cè)臥位側(cè)臥位仰臥位或坐仰臥

33、位或坐位位聲音的性質(zhì)聲音的性質(zhì)單調(diào)低而柔單調(diào)低而柔和和聲音短促兩聲音短促兩音相同音相同聲音短促音聲音短促音調(diào)較高兩調(diào)較高兩音相同音相同單調(diào)低鈍有單調(diào)低鈍有時響亮?xí)r響亮音調(diào)高而脆音調(diào)高而脆短促且響短促且響亮亮出現(xiàn)的時間出現(xiàn)的時間舒張早期舒張早期收縮期開始收縮期開始舒張期開始舒張期開始舒張早期舒張早期舒張早期舒張早期與第二音的與第二音的距離距離0.12-0.18秒秒兩音相隔為兩音相隔為0.03-0.05秒秒兩音相隔為兩音相隔為0.03-0.05秒秒約約0.15秒秒約約0.07秒秒呼吸的影響呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響

34、臨床意義臨床意義健康兒童及健康兒童及青年青年,二二尖瓣關(guān)尖瓣關(guān)閉不全閉不全右束支傳導(dǎo)右束支傳導(dǎo)阻滯、室阻滯、室性期前收性期前收縮縮健康兒童及健康兒童及青年，肺青年，肺動脈高壓動脈高壓心肌炎、心心肌炎、心肌梗塞、肌梗塞、嚴(yán)重心衰嚴(yán)重心衰竭竭器質(zhì)性二尖器質(zhì)性二尖瓣狹窄瓣狹窄v人工瓣膜音：金屬音，人工瓣膜音：金屬音， 心尖部最響心尖部最響v安置人工起搏器后額安置人工起搏器后額 外音（）起搏音：外音（）起搏音： 心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下 緣清楚。（）膈肌緣清楚。（）膈肌 音：位于之前伴音：位于之前伴 腹部肌肉收縮。腹部肌肉收縮。五、心臟雜音五、心臟雜音大血管瘤樣擴張大血管瘤樣擴張v瓣膜口狹

35、窄瓣膜口狹窄心腔內(nèi)漂浮物心腔內(nèi)漂浮物 v關(guān)閉不全、異常通道關(guān)閉不全、異常通道血流加速血流加速雜音的特性與聽診要點雜音的特性與聽診要點v最響部位和傳導(dǎo)方向最響部位和傳導(dǎo)方向v心動周期中的時期心動周期中的時期v性質(zhì)性質(zhì)v強度與形態(tài)強度與形態(tài)v體位、呼吸、運動及藥物對雜音的影響體位、呼吸、運動及藥物對雜音的影響v 心尖部雜音二尖瓣病變心尖部雜音二尖瓣病變v 二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)v 主動脈狹窄雜音向頸部傳導(dǎo)主動脈狹窄雜音向頸部傳導(dǎo)v 二尖瓣狹窄雜音較局限。二尖瓣狹窄雜音較局限。v收縮期、舒張期、連續(xù)性、雙期雜音收縮期、舒張期、連續(xù)性、雙期雜音v早期、中期、晚期、

36、全期雜音早期、中期、晚期、全期雜音v如二尖瓣狹窄的雜音出現(xiàn)在舒張中晚期，二如二尖瓣狹窄的雜音出現(xiàn)在舒張中晚期，二尖瓣關(guān)閉不全雜音占據(jù)全收縮期尖瓣關(guān)閉不全雜音占據(jù)全收縮期v一般認(rèn)為舒張期與連續(xù)性雜音均為病理性。一般認(rèn)為舒張期與連續(xù)性雜音均為病理性。v強度：狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收縮力強度：狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收縮力v心力衰竭糾正后雜音減弱，而瓣膜病雜音則增強心力衰竭糾正后雜音減弱，而瓣膜病雜音則增強v一貫型：一貫型：MRv遞減型：遞減型：ARv遞增型：遞增型：MSv遞減遞增型：遞減遞增型：ASv連續(xù)型：連續(xù)型：PDAv雜音音調(diào)為柔和或粗糙。性質(zhì)可為：吹風(fēng)樣、雜音音調(diào)為柔

37、和或粗糙。性質(zhì)可為：吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機器樣、噴射樣、嘆氣樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣等樂音樣和鳥鳴樣等vMS：M區(qū)隆隆樣雜音，區(qū)隆隆樣雜音，AR：A區(qū)嘆氣樣雜音區(qū)嘆氣樣雜音vPDA：胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機器樣雜音。：胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機器樣雜音。vIE：樂音樣雜音：樂音樣雜音v收縮期分為收縮期分為6級，舒張期雜音分輕、中、重三級級，舒張期雜音分輕、中、重三級 Murmur Grades Grade Volume Thrill 1/6 very faint, only heard with optimal conditions no 2/6 lou

38、d enough to be obvious no 3/6 louder than grade 2 no 4/6 louder than grade 3 yes 5/6 heard with the stethoscope partially off the chest yes 6/6 heard with the stethoscope completely off the chest yesv收縮期分為收縮期分為6級，舒張期雜音分輕、中、重三級級，舒張期雜音分輕、中、重三級v遞減型：遞減型：ARv遞增型：遞增型：MSv遞減遞增型：遞減遞增型：ASv連續(xù)型：連續(xù)型：PDAv一貫型：一貫型：M

39、R收縮期雜音的鑒別收縮期雜音的鑒別 鑒別點鑒別點生理性雜音生理性雜音病理性雜音病理性雜音產(chǎn)產(chǎn) 生生 機機 制制在生理情況下出現(xiàn)在生理情況下出現(xiàn)因疾病所引起，可分因疾病所引起，可分器質(zhì)性與功能性器質(zhì)性與功能性（相對性）（相對性）部部 位位二尖瓣或肺動脈聽診二尖瓣或肺動脈聽診區(qū)區(qū)可在任何瓣膜區(qū)可在任何瓣膜區(qū)性性 質(zhì)質(zhì)吹風(fēng)樣，多柔和吹風(fēng)樣，多柔和粗糙吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣響響 度度常在常在級以下級以下常在常在以上以上傳傳 導(dǎo)導(dǎo)常常 局局 限限傳導(dǎo)范圍較廣傳導(dǎo)范圍較廣易易 變變 性性易變化，時有時無易變化，時有時無持久存在，變化較少持久存在，變化較少心心 臟臟 大大 小小心臟正常心臟正常隨不同病變，常有不隨

40、不同病變，常有不同的房室增大同的房室增大常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期

41、與病變關(guān)系常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系出現(xiàn)時間最響部位出現(xiàn)時間最響部位收縮期雜音收縮期雜音舒張期雜音舒張期雜音二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)器質(zhì)性（、）器質(zhì)性（、）相對性（擴心、）相對性（擴心、）功能性雜音功能性雜音器質(zhì)性（）器質(zhì)性（）相對性二尖瓣狹窄相對性二尖瓣狹窄主動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣聽診區(qū)器質(zhì)性主動脈狹窄器質(zhì)性主動脈狹窄器質(zhì)性（脫垂、馬凡、梅心）器質(zhì)性（脫垂、馬凡、梅心）肺動脈瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū)器質(zhì)性肺動脈瓣狹窄器質(zhì)性肺動脈瓣狹窄相對性相對性功能性雜音功能性雜音相對性（相對性（Graham stell雜音）雜音）三尖瓣聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全（較器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全（較少見）少見）

42、相對性三尖瓣關(guān)閉不全相對性三尖瓣關(guān)閉不全器質(zhì)性器質(zhì)性相對性三尖瓣狹窄（較少見）相對性三尖瓣狹窄（較少見）胸骨左緣胸骨左緣一、二肋間一、二肋間 二、三肋間二、三肋間三、四肋間三、四肋間動脈導(dǎo)管未閉（常為連續(xù)性）動脈導(dǎo)管未閉（常為連續(xù)性） 房間隔缺損房間隔缺損室間隔缺損室間隔缺損 六、心包摩擦音六、心包摩擦音 v 與心臟活動一致，與呼吸運動無關(guān)，收縮、與心臟活動一致，與呼吸運動無關(guān)，收縮、舒張期均可聞及，常在胸骨左緣第舒張期均可聞及，常在胸骨左緣第3、4肋肋間隙易聽到，坐位上身前傾，屏住呼吸易間隙易聽到，坐位上身前傾，屏住呼吸易聽到。聽到。v心包摩擦音常發(fā)生于風(fēng)濕性、結(jié)核性和化心包摩擦音常發(fā)生于風(fēng)

43、濕性、結(jié)核性和化膿性心包炎，也可發(fā)生于急性心肌梗死及膿性心包炎，也可發(fā)生于急性心肌梗死及嚴(yán)重尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。嚴(yán)重尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 一、視診一、視診 手背淺靜脈充盈度、肝頸靜回流征：半坐臥45時頸靜脈充盈1/3胸鎖關(guān)節(jié)至下頜角。頸靜脈充盈速率節(jié)律：房顫節(jié)律不齊緊張度：動脈硬化（Osler征）強弱：洪脈（代謝亢進(jìn)）、細(xì)脈（心力衰竭、休克、主動脈狹窄）二、觸診二、觸診 波形 u水沖脈：見于、甲亢、u遲脈：見于主動脈狹窄u重搏脈：見于肥厚性梗阻型心肌病二、觸診二、觸診 u交替脈：見于心功能不全、高心病、冠心病u奇脈：見于心包積液和縮窄性心包炎，是心包堵塞的重要體征之一。u無脈二、觸診二

44、、觸診 血壓測量血壓測量u測量方法u直接測量法u間接測量法：汞柱式、彈簧式、電子血壓計u操作規(guī)程：環(huán)境、體位、氣帶寬度、位置、充氣與排氣速度u如何判斷收縮壓與舒張壓：（Korotkoff期法）第一音為收縮壓；第音（消失音）為舒張壓血壓測量血壓血壓 Category SBP (mm Hg) DBP (mm Hg) Optimal 120 and 80 Normal 130 and 85 High-normal 130-139 or 85-89 Hypertension Stage 1 Stage 2 Stage 3 140-159 160-179 180 or or or 90-99 100-1

45、09 110 When SBP and DBP fall into different categories, use the higher category. Normal120and160or100BP ClassificationSBPmmHgDBP mmHgu中國高血壓指南（JNC-、 ） ：高血壓 140/90mmHgu低血壓90/60mmHg u雙上肢血壓差別顯著：mmHg多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形血壓血壓 u上下肢血壓差異常：下肢高于上肢mmHg以上（Hill征），下肢低于上肢mmHg：主動脈狹窄、大動脈炎u脈壓改變： mmHg見于甲亢、主閉，小于mmHg見于心包積液、主動脈

46、狹窄、嚴(yán)重衰竭者u動態(tài)血壓：科氏音法、震蕩法；主要用于科研及排除白大衣效應(yīng)。血壓血壓 三、聽診三、聽診 u靜脈雜音：u動脈雜音：甲狀腺機能亢進(jìn)，多發(fā)性大動脈炎、腎動脈狹窄、外動靜脈瘺等u外周血管征：槍擊音及Duroziez雙重音、毛細(xì)血管搏動征 見于重度主動脈關(guān)閉不全u二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 癥狀癥狀 主要癥狀為勞力性呼吸困難可出現(xiàn)夜主要癥狀為勞力性呼吸困難可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難；可有咳嗽、咯血。間陣發(fā)性呼吸困難；可有咳嗽、咯血。體征體征u 視診：可有二尖瓣面容，心尖搏動可在正常視診：可有二尖瓣面容，心尖搏動可在正常位置或略向左移。位置或略向左移。u 觸診：心尖部可觸及舒張期震額。觸診：心尖部

47、可觸及舒張期震額。循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征u叩診：輕度二尖瓣狹窄時心界無擴大，中度以上叩診：輕度二尖瓣狹窄時心界無擴大，中度以上狹窄可因右室增大和肺總動脈擴大出現(xiàn)心界稍向狹窄可因右室增大和肺總動脈擴大出現(xiàn)心界稍向左擴大，肋骨左緣第左擴大，肋骨左緣第3助間心濁音區(qū)略向左擴大，助間心濁音區(qū)略向左擴大，故心濁音區(qū)呈梨形。故心濁音區(qū)呈梨形。u 聽診：特征性改變?yōu)樾募鈪^(qū)聽到較局限的隆隆樣聽診：特征性改變?yōu)樾募鈪^(qū)聽到較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，呈先遞減后遞增型，左仰臥位舒張中晚期雜音，呈先遞減后遞增型，左仰臥位時更清晰。其次，可聽到第一心音亢進(jìn)、開瓣音、時更清晰。其次，可聽到第一

48、心音亢進(jìn)、開瓣音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)和分裂。有時可聽到肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)和分裂。有時可聽到Graham Steel雜音。雜音。循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征u二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全癥狀癥狀 輕度二尖辯關(guān)閉不全病人可無癥狀，較輕度二尖辯關(guān)閉不全病人可無癥狀，較重者可有乏力感、心悸、活動后氣短。重者可有乏力感、心悸、活動后氣短。體征體征u 視診，心尖搏動向左下移位。視診，心尖搏動向左下移位。u觸診：心尖搏動有力，可呈抬舉性。觸診：心尖搏動有力，可呈抬舉性。u叩診，心濁音界向左下擴大，后期亦可向兩叩診，心濁音界向左下擴大，后期亦可向兩側(cè)擴大。側(cè)擴大。循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征u 聽診：最主要的體征是心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮聽診：最主要的體征是心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音；可為全收縮朗，性質(zhì)粗糙，強度期雜音；可為全收縮朗，性質(zhì)粗糙，強度為為36級以上，范圍較廣，向左腋下和級以上，范圍較廣，向左腋下和(或或)左肩胛下角傳導(dǎo)。此外，尚可聽到肺動脈左肩胛下角傳導(dǎo)。此外，尚可聽到肺動脈辯區(qū)第二心音亢進(jìn)和分裂。辯區(qū)第二心音亢進(jìn)和分裂。循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征u主動脈狹窄主動脈狹窄 癥狀癥狀 主要癥狀是頭