壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理

1、壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理123概要前言壓力性損傷的形成與誘因4壓力性損傷的分期與處理原則5壓力性損傷的預(yù)防壓力性損傷新定義1前言1 前 言 近年研究表明，壓力性損傷的發(fā)病率和患病率一直居高不下。2015年我國(guó)一項(xiàng)針對(duì) 12 家教學(xué)醫(yī)院或總醫(yī)院的多中心臨床觀察發(fā)現(xiàn)，住院患者的壓瘡患病率為1。58%，發(fā)病率為063%，可以推測(cè)，在基層醫(yī)院、社區(qū)門診、養(yǎng)老院等地方，壓力性損傷的發(fā)病率和患病率可能會(huì)更高。雖然目前關(guān)于壓力性損傷發(fā)病率和患病率統(tǒng)計(jì)的方法有所差異，但是毋庸置疑的是，壓力性損傷患者已經(jīng)形成了一個(gè)相對(duì)龐大的群體，而且其臨床治療相對(duì)困難，治療周期長(zhǎng)，花費(fèi)高，給患者和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1 前

2、 言 國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓力性損傷護(hù)理的認(rèn)識(shí)國(guó)內(nèi)：認(rèn)為壓力性損傷完全可以預(yù)防這種觀點(diǎn)在我國(guó)占統(tǒng)治地位。林菊英在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出發(fā)生壓力性損傷的標(biāo)準(zhǔn)為0%時(shí)，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓力性損傷，帶壓力性損傷入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國(guó)外護(hù)理認(rèn)為：壓力性損傷絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，2448小時(shí)就可以發(fā)生壓力性損傷。2 壓力性損傷新定義2016.4.13 發(fā)布 美國(guó)壓瘡委員會(huì)NPUAP在壓力損傷分級(jí)系統(tǒng)中使用“壓力性損傷”取代了“壓力性潰瘍”。 術(shù)語的變化更準(zhǔn)確地描述了對(duì)完整的和潰瘍性皮膚的壓力性損傷。2 定 義更新除了術(shù)語的變化外，先前壓力性損傷分期

3、系統(tǒng)中所用的羅馬數(shù)字由阿拉伯?dāng)?shù)字代替。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的“疑似”一詞被去除。而醫(yī)療器械相關(guān)壓力損傷和黏膜壓力損傷納入壓力性損傷的范疇。2 定 義壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療器械有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。2 定 義最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括以下定義醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：是指在使用醫(yī)療器具期間獲得的壓力性損傷

4、，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致，這一類損傷可使用壓力性損傷的分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分期。黏膜壓力性損傷：是指由于體位或使用醫(yī)療器具導(dǎo)致相應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這一類損傷組織的解剖特點(diǎn)，無法進(jìn)行分期。2 定 義最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括以下定義3 壓力性損傷的形成與誘因形成14253局部組織因長(zhǎng)期受壓力的壓迫血流受阻，細(xì)胞缺血 局部的細(xì)胞壞死潰瘍局部血管受壓組織供應(yīng)氧及營(yíng)養(yǎng)缺乏3 形 成 壓力 摩擦力 剪切力 潮濕3 誘 因外源性因素垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮3 誘 因3 誘 因內(nèi)源性因素急性神經(jīng)病變皮膚脆弱活動(dòng)能力缺失營(yíng)養(yǎng)不良 靜止失禁 藥物不良反

5、應(yīng)3 誘 因多發(fā)部位壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）4壓力性損傷的分期與治療原則A4 分 期 1期 2期 3期 4期 不可分期 深部組織損傷期臨床表現(xiàn)：局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。 局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺的變化。4 治 療 原 則1期壓力性損傷：指壓時(shí)不變白紅斑治療原則:去除危險(xiǎn)因素減壓避免發(fā)展改善局部供血供氧。減少摩擦，減輕局部壓力。吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。維持適宜溫度。4 治 療 原 則 1 1期壓瘡防治目標(biāo) 可選擇敷料： 賽膚潤(rùn) 水膠體敷料

6、 泡沫敷料臨床表現(xiàn)：部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的漿液性水泡。4 治 療 原 則2期壓力性損傷：部分真皮層的損失治療原則:保護(hù)皮膚預(yù)防感染未破的小水皰（直徑小于5mm）：減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水皰自行吸收大水皰（直徑大于5mm）：可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，消毒局部皮膚，再用敷料包扎4 治 療 原 則 2期壓力性損傷的治療 可選擇敷料： 滲液較少時(shí)：水膠體敷料（透明貼或潰瘍貼） 滲液中等或較多時(shí)：泡沫敷料+水膠體油紗（或者藻酸鹽敷料）臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺損，潰瘍內(nèi)可呈現(xiàn)脂肪以及出現(xiàn)肉芽組織和外包（創(chuàng)面邊緣會(huì)有卷邊）。可能呈現(xiàn)腐肉和/或焦痂

7、。損壞組織深部按解剖位置而異；脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面。潛行和竇道也可能存在。4 治 療 原 則3期壓力性損傷：全層皮膚缺損治療原則: 清潔創(chuàng)面 預(yù)防感染 促進(jìn)愈合 臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。4 治 療 原 則4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失治療原則: :去除壞死組織預(yù)防感染，促進(jìn)愈合 臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。4 治 療 原 則 不可分期壓力性損傷：

8、掩蓋了全層皮膚和組織缺損治療原則:沒有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的保留干痂。一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)清創(chuàng)。 臨床表現(xiàn)：完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)持續(xù)的深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)深色傷口床或血皰。在發(fā)生顏色改變前往往會(huì)有疼痛和溫度變化。在深膚色人群中變色可能會(huì)有不同4 治 療 原 則深部組織壓力性損傷：持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色治療原則:皮膚完整時(shí)，局部減壓。壞死組織分離后，清創(chuàng)，確定分期，按分期處理。 5 壓力性損傷的預(yù)防5 預(yù) 防如何預(yù)防壓力性損傷呢？目前國(guó)際上常用的評(píng)分方法：Norton評(píng)估表Waterlow壓力性損傷危險(xiǎn)度評(píng)估卡Braden評(píng)估表，總分623分，1518

9、低危 1314中危 12分高危 9分極高危12分高?；颊?，填寫預(yù)警壓瘡上報(bào)表上報(bào)系統(tǒng)。病情平穩(wěn)每周評(píng)估，如有病情變化隨時(shí)評(píng)估，脫離壓力性損傷高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)填寫轉(zhuǎn)歸。5 預(yù) 防 壓力性損傷的評(píng)分方法5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn) a應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。 b通過結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時(shí)之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者。 c在評(píng)估中增加以下風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步完善評(píng)估過程：A.皮膚脆弱B.已有的壓力性損傷C.因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區(qū)域疼痛 d定期或當(dāng)病情發(fā)生變化

10、時(shí)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) e根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。譬如，如果風(fēng)險(xiǎn)來源于無法移動(dòng)，則解決翻身、換體位和支撐面的問題。如果風(fēng)險(xiǎn)來源于營(yíng)養(yǎng)不良，則解決營(yíng)養(yǎng)問題。1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)2.皮膚護(hù)理1在入院時(shí)盡早（8小時(shí)之內(nèi)）檢查全身皮膚2每天至少檢查1次是否存在皮膚壓力性損傷跡象，尤其是指壓不變白紅斑。3評(píng)估壓力點(diǎn)，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨轉(zhuǎn)子、肘部和醫(yī)療器械下方部位4當(dāng)檢查深色皮膚時(shí)，應(yīng)注意與鄰近皮膚相比膚色、皮膚溫度和組織硬度的變化。潤(rùn)濕皮膚有助于判別膚色的變化。5每次失禁之后立即清洗皮膚。6使用pH值不傷皮膚的清潔用品7干性皮膚應(yīng)每天使用皮膚保濕

11、劑8在調(diào)整患者體位時(shí)，避免紅斑區(qū)域或壓力性損傷區(qū)域受壓迫。 皮膚保護(hù)可以降低壓力性損傷的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體類敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。 關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是壓力性損傷預(yù)防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達(dá)到保護(hù)皮膚的作用。 應(yīng)關(guān)注粘膠類敷料對(duì)皮膚的損害，硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對(duì)皮膚角質(zhì)層的損壞更小。 保持皮膚適度濕潤(rùn)可以保護(hù)皮膚，有利于預(yù)防壓力性損傷。5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)2.皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔有利于預(yù)防壓力性損傷。 對(duì)失禁患者及時(shí)清潔皮膚及使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮

12、濕感、皮膚發(fā)紅，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。 除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚護(hù)理，例如：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等與皮膚接觸的部位。 禁止對(duì)受壓部位用力按摩。5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)2.皮膚護(hù)理5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)3.局部減壓1除非疾病狀況或治療不允許，否則應(yīng)給全部存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者翻身以及調(diào)整其體位。2根據(jù)所使用的支撐面、皮膚承壓性和個(gè)體患者的意愿選擇翻身的頻次。3應(yīng)考慮延長(zhǎng)夜間翻身的時(shí)間周期，以使睡眠不被打斷。5避免在調(diào)整個(gè)體患者體位時(shí)壓迫壓

13、力性損傷區(qū)域。7在選擇支撐面時(shí)，應(yīng)考慮無法移動(dòng)的程度、剪切力承受程度、皮膚濕度、灌注、患者體型和體重。使用合適的減壓裝置。如氣墊床、泡沫床墊或蕎麥皮床墊等。8當(dāng)患者位于任何支撐面上時(shí)應(yīng)持續(xù)調(diào)整體位。9當(dāng)使用皮膚微環(huán)境管理支撐面時(shí)，應(yīng)使用透氣失禁墊。10坐在椅子或輪椅中的患者應(yīng)使用減壓椅墊。12如果患者無法被移動(dòng)或者床頭傾斜角超過30，應(yīng)使用聚氨酯泡沫敷料墊在骶骨部位。13足跟部潰瘍高險(xiǎn)風(fēng)患者應(yīng)使用足跟減壓設(shè)備或聚氨酯泡沫敷料。在醫(yī)療器械下方防置泡沫敷料或透氣材料。5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)3.局部減壓 側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30側(cè)臥位。可使用30體位墊（R 型墊）或枕頭支撐。 充分抬高足跟?？?/p>

14、在小腿下墊一個(gè)軟枕。 除非病情需要，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭超過30體位、半坐臥位和90側(cè)臥位。因病情需要，必須搖高床頭超過30體位、半坐臥位時(shí)，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免在骶尾部形成較大的剪切力；沒有條件搖高床尾時(shí)，可在臀部下方墊一支撐物，如軟枕等。5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)3.局部減壓 所有高危人群都應(yīng)該定時(shí)變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。 體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定。協(xié)助患者進(jìn)行體位變換和移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。運(yùn)用轉(zhuǎn)運(yùn)輔助設(shè)備和轉(zhuǎn)運(yùn)技巧來減少摩擦力和剪切

15、力：包括過床板、轉(zhuǎn)移單、機(jī)械抬起裝置、雙人或四人抬起裝置以及病床上的輔助翻身裝置。5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)3.局部減壓 使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時(shí)能夠維持患者適宜的活動(dòng)程度。使用靠背可以往后傾斜的椅子，將雙腿平放于支撐物上，懸空足跟或雙腿下垂，雙足可放于支撐面上；可將座椅靠背向后傾斜20或使用支撐物，在腰部使用靠墊，輪椅座位面使用減壓墊。 限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時(shí)間?；颊咦跊]有減壓裝置椅子上的時(shí)間，每次最長(zhǎng)不超過2 h； 患者骶尾部或坐骨已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷時(shí)，應(yīng)限制每天坐位少于3 次，每次少于1 h。5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)3.局部減壓 指導(dǎo)患者坐輪椅時(shí)，采

16、用正確的自我減壓方法，應(yīng)每1530 min 減壓1530 s，每1 h 需減壓60 s?；颊呖捎檬謸卧诜鍪只蜃鴫|上，將臀部騰空；身體軀干前傾倚靠在下肢上，或者斜靠在一邊再斜靠在另一邊；自己無法使用這些方法移動(dòng)的患者可以使用電動(dòng)輪椅自動(dòng)改變體位。 危重患者在體位安置與變換過程中要注意密切觀察病情。 手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)，組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加兩倍，壓力性損傷易發(fā)生在手術(shù)后1-3天，手術(shù)病人壓力性損傷發(fā)生率：4.7%66%。5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)3.局部減壓注意事項(xiàng)： 勿使用圓形或環(huán)形器械。 不應(yīng)使用下列“器械”來抬高足跟，合成羊皮墊；紙板，圓形或環(huán)形器械，靜脈輸液袋；充水手套。 天然羊皮墊

17、可能有助于預(yù)防壓力性損傷。 減壓裝置只能作為變換體位的輔助手段，不能夠替代變換體位的計(jì)劃。5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)4.營(yíng)養(yǎng) 確?；颊呶故撤绞秸_，提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和營(yíng)養(yǎng) 如有營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，對(duì)患者進(jìn)行教育，并在餐間服用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 定期檢查患者的血白蛋白和血色素 不能進(jìn)口進(jìn)食者，要保證腸外營(yíng)養(yǎng)的供給 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止腹瀉，控制好速度和量必要時(shí)暫?；驕p量5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)5.潮濕的預(yù)防 每次排便后溫水清洗會(huì)陰及肛周并擦干 造口粉和皮膚保護(hù)膜的使用 用純棉的布?jí)|和皮膚接觸 用尿不濕 和透氣性好的護(hù)理墊 持續(xù)吹干 保持干燥清潔5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)6.醫(yī)療

18、器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防 只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓力性損傷的醫(yī)療器械。 保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。 醫(yī)療器械下面的水分所造成的環(huán)境會(huì)使皮膚完整性發(fā)生改變，包括出現(xiàn)刺激性皮炎和潰瘍。 為患者調(diào)整體位，和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力。 考慮使用預(yù)防性敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷。5 預(yù) 防 壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)新興的壓力性損傷預(yù)防療法 微環(huán)境控制 選擇支撐面時(shí)，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力。不要將熱裝置（如熱水瓶，熱墊，電褥子）直接放在皮膚表面上。預(yù)防性敷料 考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓力性損傷。1貼敷及去除的容易 2可定期打開評(píng)估檢查皮膚的 3敷料形態(tài)符合貼敷的解剖部位4合適的敷料尺寸。使用預(yù)防性敷料時(shí)，繼續(xù)使用其他所有預(yù)防措施。每次更換敷料時(shí)或至少每天一次，評(píng)估皮膚有無壓力性損傷形成跡象，并證實(shí)目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的。若預(yù)防性敷料破損，錯(cuò)位，松