急性心肌梗死的介入治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急性心肌梗死的介入治療急性心肌梗死的介入治療第一頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。癥狀識(shí)別呼叫醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科心導(dǎo)管手術(shù)室入院前處理延遲開(kāi)展再灌注治療心肌細(xì)胞死亡增多第1頁(yè)/共35頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。媒體參與對(duì)患者的媒體參與對(duì)患者的宣教宣教節(jié)約再灌注時(shí)節(jié)約再灌注時(shí)間的方法間的方法 撥打急救電話撥打急救電話后的緊急處理后的緊急處理更為重要更為重要MI 治療委托同意書(shū)治療委托同意書(shū)（選擇）再灌注治療方法（選擇）再灌注治療方法 5 分鐘分鐘 75次/年) 具備一定條件的導(dǎo)管室（為STEMI患者行PCI術(shù)超過(guò)200 次/年，并至少有36次為直接PCI術(shù)） 有心臟外科技術(shù)支持第11頁(yè)/共3

2、5頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。從就診到球囊擴(kuò)張術(shù)或從門(mén)診到球囊擴(kuò)張術(shù)的時(shí)間應(yīng)在90分鐘內(nèi)。若發(fā)病超過(guò)3小時(shí)，首選PCI術(shù)。發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)并且伴有嚴(yán)重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分級(jí) 3級(jí)）的患者應(yīng)行直接PCI術(shù)。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII第12頁(yè)/共35頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。若起病12至24小時(shí)內(nèi)存在以下1條或1條以上情形時(shí)

3、，可考慮行直接PCI術(shù)：a. 嚴(yán)重的充血性心力衰竭b. 血液動(dòng)力學(xué)或心臟電學(xué)不穩(wěn)定c. 持續(xù)的（心肌）缺血癥狀第13頁(yè)/共35頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。年齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，應(yīng)于心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)或休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)行挽救性PCI術(shù)。對(duì)于起病在12小時(shí)內(nèi)并伴有嚴(yán)重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分級(jí) 3級(jí)）的患者，也應(yīng)施行挽救性PCI術(shù)。第14頁(yè)/共35頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaII

4、aIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIb IIIIIIIII年齡在75歲以上，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，在心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)或休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)可考慮行挽救性PCI術(shù)。 若滿足以下1條或1條以上情形，也可考慮行挽救性PCI術(shù)：a.血液動(dòng)力學(xué)或心臟電學(xué)不穩(wěn)定b.持續(xù)的（心?。┤毖Y狀第15頁(yè)/共35頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。對(duì)于年齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，推薦在心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)或休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)行直接PCI術(shù)。對(duì)于年齡在75歲以上，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源

5、性休克的患者，在心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)或休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)也可考慮行直接PCI術(shù)。第16頁(yè)/共35頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。心源性休克休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷如果以下如果以下3條全部具備，可考慮開(kāi)始溶栓治療：條全部具備，可考慮開(kāi)始溶栓治療：1.行急診PCI時(shí)間超過(guò)90分鐘2.ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過(guò)3小時(shí)3. 沒(méi)有溶栓禁忌癥安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)第17頁(yè)/共35頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。心源性休克休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據(jù)心動(dòng)超聲排除機(jī)械性功能障礙主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)如果以下如果以下3條全部具備，可考慮開(kāi)始溶栓治療

6、：條全部具備，可考慮開(kāi)始溶栓治療：1.行急診PCI時(shí)間超過(guò)90分鐘2.ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過(guò)3小時(shí)3. 沒(méi)有溶栓禁忌癥安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第18頁(yè)/共35頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。心源性休克冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈1-2 只血管病變只血管病變冠狀動(dòng)脈中度冠狀動(dòng)脈中度 3 只血管病變只血管病變冠狀動(dòng)脈重度冠狀動(dòng)脈重度 3 只血管病變只血管病變冠狀動(dòng)脈左主干病變冠狀動(dòng)脈左主干病變PCI 梗死梗死相關(guān)動(dòng)脈相關(guān)動(dòng)脈PCI 梗死相梗死相關(guān)動(dòng)脈關(guān)動(dòng)脈緊急緊急CABG術(shù)術(shù)擇期多血管擇期多血管PCI術(shù)術(shù)擇期擇期 CABG術(shù)術(shù)不能實(shí)施手術(shù)休克

7、早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據(jù)心動(dòng)超聲排除機(jī)械性功能障礙心導(dǎo)管檢查和冠狀動(dòng)脈造影主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)如果以下如果以下3條全部具備，可考慮開(kāi)始溶栓治療：條全部具備，可考慮開(kāi)始溶栓治療：1.行急診PCI時(shí)間超過(guò)90分鐘2.ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過(guò)3小時(shí)3. 沒(méi)有溶栓禁忌癥安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第19頁(yè)/共35頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。 若患者（冠脈）解剖條件允許，存在以下情況時(shí)也應(yīng)考慮行PCI術(shù): 有反復(fù)發(fā)生心肌梗死的客觀證據(jù)ST段抬高性心肌梗死恢復(fù)期有中或重度的自發(fā)/可誘發(fā)的心肌缺血癥狀心源性休克或心電活動(dòng)不穩(wěn)定第

8、20頁(yè)/共35頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。在左心室射血分?jǐn)?shù) 0.40，充血性心力衰竭或有嚴(yán)重室性心律失常的患者，可以考慮行傳統(tǒng)的PCI治療。傳統(tǒng)PCI可以被認(rèn)為是溶栓后介入治療的組成部分。即使隨后的評(píng)估顯示左心室功能尚好，（左心室射血分?jǐn)?shù)0.40）仍有資料表明可以在心肌梗死的急性期發(fā)生心力衰竭。故仍可以考慮實(shí)施PCI術(shù)。第21頁(yè)/共35頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。第22頁(yè)/共35頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。死亡與心肌梗死的發(fā)生率死亡與心肌梗死的發(fā)生率 (%) + 2.4%Camenzind E, ESC 2006n=870n=878第23頁(yè)/共35頁(yè)第二十四頁(yè)，編

9、輯于星期二：三點(diǎn) 分。ESC 2007第24頁(yè)/共35頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。第25頁(yè)/共35頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。Presented at ACC 2006Y主要研究終點(diǎn): Target vessel failure at one year, defined as target vessel revascularization, recurrent MI or cardiac death.Y次要研究終點(diǎn): In- hospital, 1, 6 & 12 months major adverse cardiac eventCypher 雷帕霉素藥物洗脫支架n=35

10、5裸金屬支架裸金屬支架n=357入選入選712例急性心肌梗死患者例急性心肌梗死患者 (持續(xù)性胸痛合并持續(xù)性胸痛合并ST段上抬段上抬) 發(fā)作時(shí)間發(fā)作時(shí)間 12h, 罪犯病變適合支架罪犯病變適合支架 隨機(jī)研究, 22%女性, 平均年齡59歲, 平均隨訪時(shí)間1年71% 患者接受Glycoprotien llb/llla inhibitors, Door to balloon 時(shí)間=60分鐘藥物治療:阿司匹林 (100mg)氯吡格雷 (300mg負(fù)荷量，75 mg/天服用六個(gè)月)心導(dǎo)管經(jīng)皮冠脈介入治療心導(dǎo)管經(jīng)皮冠脈介入治療第26頁(yè)/共35頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。Spaulding C,

11、et al. ACC 2006, Oral Presentation*主要終點(diǎn)定義為：靶血管血運(yùn)重建、 再發(fā)心?；虬醒芟嚓P(guān)心源性死亡死亡、再發(fā)心?；騎LR主要終點(diǎn)*P=0.004P0.001P0.001P0.0001第27頁(yè)/共35頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。N=21,019 PCI Patientsin MassachusettsApril 1, 2003 - September 30, 2004Complete 2-year follow-up12,565 non-MI PCI patientsN=8,454 MI Patients (40%) N=7,696 Patients

12、 575 non-residents excluded183 administrative files not linkableN=3,200 BMS Only Patients N=4,016 DES Only Patients 28% PES72% SES480 patients with both stenttypes excludedL. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.第28頁(yè)/共35頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。BMSDESTime after initial procedure (days)累計(jì)發(fā)生率(%)死亡死亡01803657303

13、02010030BMSDESTime after initial procedure (days)累計(jì)發(fā)生率(%)再發(fā)心梗再發(fā)心梗0180365730302010030累計(jì)發(fā)生率(%)血管形成術(shù)血管形成術(shù)0180365730302010030Time after initial procedure (days)累計(jì)發(fā)生率(%)靶血管血運(yùn)重建靶血管血運(yùn)重建0180365730302010030Time after initial procedure (days)L. Maur ACC 2008; Oral Presentation.i第29頁(yè)/共35頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。BMS組患

14、者L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.第30頁(yè)/共35頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。第31頁(yè)/共35頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。第32頁(yè)/共35頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 分。藥物起始藥物治療PCI治療期間已接受起始 未接受起始藥物治療 藥物治療 PCI后出院時(shí) 阿司匹林阿司匹林162-325mg非腸溶性，口非腸溶性，口服或咀嚼服或咀嚼無(wú)添加治療無(wú)添加治療162-325mg非非腸溶性，口服或腸溶性，口服或咀嚼咀嚼對(duì)于對(duì)于BMS植入者，植入者，162-325mg每日維持至少一月，每日維持至少一月，對(duì)對(duì)SES植入者，術(shù)后維持植入者，術(shù)后

15、維持3月，對(duì)月，對(duì)pES植入者，維持植入者，維持6月在此之后，阿司匹林應(yīng)月在此之后，阿司匹林應(yīng)維持在維持在75-162mg/日日對(duì)于對(duì)于BMS植入者，植入者，162-325mg每日維持至少一月，每日維持至少一月，對(duì)對(duì)SES植入者，術(shù)后維持植入者，術(shù)后維持3月，對(duì)月，對(duì)pES植入者，維持植入者，維持6月在此之后，阿司匹林應(yīng)月在此之后，阿司匹林應(yīng)維持在維持在75-162mg/日日氯吡格雷氯吡格雷 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量300mg日口服日口服維持劑量維持劑量75mg日口服日口服 對(duì)于前期已接受對(duì)于前期已接受300mg負(fù)荷劑負(fù)荷劑量的量的300mg/日口服患者，可日口服患者，可再給予再給予300mg的次級(jí)負(fù)

16、荷劑量的次級(jí)負(fù)荷劑量300-600mg/日日口服口服對(duì)對(duì)BMS患者，患者，75mg/日至少日至少維持一月，最好維持一年維持一月，最好維持一年; 對(duì)對(duì)DES患者，患者，75mg/日至少日至少維持一年（無(wú)出血高危者）維持一年（無(wú)出血高危者）對(duì)對(duì)BMS患者，患者，75mg/日至少日至少維持一月，最好維持一年維持一月，最好維持一年; 對(duì)對(duì)DES患者，患者，75mg/日至少日至少維持一年（無(wú)出血高危者）維持一年（無(wú)出血高危者）UFH負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量60u/kg(最大最大4000u)快速推注快速推注維持劑量維持劑量12u/kg/h靜注靜注（最大劑量（最大劑量1000u/h)以以維持維持APTT為正常為正常1.5-2倍（約為倍（約為50-70s）靜注靜注GP IIb/IIIa: ACT時(shí)間時(shí)間200s（使用（使用UFH）未靜注）未靜注GP IIb/IIIa:ACT時(shí)間時(shí)間250-300s(HemoTec裝置），裝置），300-350s(Hemochron裝裝置）（使用置）（使用UFH）靜注靜注GP IIb/IIIa:60-70u/kgUFH未靜注未靜注GP IIb/IIIa:100-140u/kgUFH無(wú)添加治療無(wú)添加治療Tirofiban替羅非班替羅非班負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量0.4mcg/k