舒張性心力衰竭專家共識PPT課件

1、DHF的病因 DHF常見疾?。禾禺愋孕募〖膊“ǚ屎裥托募〔　⑿募⊙缀吐匝装Y性心肌病、自身免疫性疾病、非浸潤和浸潤性心肌病、特發(fā)性或獲得性心內(nèi)膜心肌纖維化、沉積性疾病、肌營養(yǎng)不良心肌病早期；罕見病因包括藥物或重金屬中毒性心肌病、放射性心肌損害、代謝性疾病。第1頁/共19頁DHF的病理生理 DHF以左心室舒張末壓升高為特征，表現(xiàn)為舒張末壓容積曲線向上和向左的移動。 DHF的主要生物學(xué)過程包括系統(tǒng)性炎癥、心外膜脂肪組織堆積、脂肪細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子、冠脈微循環(huán)血管稀薄、心肌纖維化和血管硬化，導(dǎo)致左心室損傷和主動脈擴(kuò)張（尤其是伴隨有腎功能損害和鈉潴留時(shí)），盡管LVEF相對保持不變，仍可以引起心臟充

2、盈壓升高和勞力性呼吸困難第2頁/共19頁第3頁/共19頁第4頁/共19頁DHF的臨床診斷路徑 1. 患者有心衰的癥狀體征（呼吸困難、疲乏、淤血和液體潴留）和合并疾病的病史，并完善原發(fā)疾病的臨床診斷，包括心血管疾病、系統(tǒng)性炎癥性疾病和代謝性疾病。第5頁/共19頁 2. 進(jìn)行超聲心動圖和利鈉肽檢測 超聲心動圖左心室舒張功能指標(biāo)和NT-proBNP指標(biāo)作為評估DHF的主要依據(jù)，建立診斷DHF的評分系統(tǒng)（圖2），該評分系統(tǒng)的評分5分診斷為DHF；2-4分診斷為左室舒張功能異常，需進(jìn)一步行血流動力學(xué)檢測評價(jià)，包括心導(dǎo)管檢測左心室舒張末壓（LVEDP16 mmHg）或右心導(dǎo)管PCWP檢測，或心肺運(yùn)動試驗(yàn)。

3、第6頁/共19頁第7頁/共19頁 3. 進(jìn)行心電圖和生物標(biāo)志物檢測 生物標(biāo)志物包括炎性因子、代謝因子（CMR：四腔心平面測量左房室溝EAT的厚度）、纖維化因子（CMR：ECV mapping+LGE技術(shù)定量評估心肌纖維化），完成心電學(xué)診斷和生物學(xué)診斷，有助于認(rèn)識DHF的病理生理機(jī)制。第8頁/共19頁4. 對患者進(jìn)行左心室舒張功能分級（超聲）第9頁/共19頁DHF的治療策略 1. 對癥治療 （1）糾正液體潴留：利尿劑可緩解肺淤血和外周水腫癥狀，但不宜過度，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓。 （2）逆轉(zhuǎn)左室肥厚：ACEI、ARB、受體阻滯劑等治療，可以逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善心室舒張功能。受體阻滯劑、鈣拮抗

4、劑可以松弛心肌，維拉帕米或地爾硫有益于肥厚型心肌病治療。然而，HFpEF臨床試驗(yàn)未能證實(shí)ACEI、ARB和受體阻滯劑等治療改善HFpEF患者預(yù)后和降低心血管病死率。第10頁/共19頁 （3）積極控制高血壓：DHF患者血壓目標(biāo)130/80 mmHg。 （4）冠心病血運(yùn)重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者若有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建。 （5）控制房顫心率和節(jié)律：心動過速時(shí)舒張期充盈時(shí)間縮短，心搏量降低。建議：慢性房顫應(yīng)控制心室率；房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律可能有益。房顫患者參照指南進(jìn)行抗凝治療。 （6）其他：積極治療糖尿病和控制血糖，肥胖者要減輕體重。不宜使用地

5、高辛，若同時(shí)合并有SHF，地高辛使用原則參照中國心力衰竭診斷和治療指南2018進(jìn)行；合并快速性房顫患者可以加用地高辛，減慢房顫心室率。第11頁/共19頁 2. DHF針對病理生理學(xué)的探索性治療（藥物學(xué)治療） （1）抗炎癥藥物治療 抗炎癥藥物（例如他汀類藥物和抗細(xì)胞因子制劑）能改善EAT功能紊亂。他汀類藥物表現(xiàn)出改善心房心肌病的發(fā)展（包括實(shí)驗(yàn)和臨床研究），在RCT研究中，他汀減少新發(fā)房顫和復(fù)發(fā)房顫，降低HFpEF中心衰風(fēng)險(xiǎn)；但是在HFrEF沒有獲益。抗細(xì)胞因子制劑治療HFpEF心衰患者具有預(yù)防心衰的作用，但是對HFrEF心衰患者則帶來不利作用。第12頁/共19頁 他汀類藥物 他汀具有抗炎癥和調(diào)節(jié)

6、代謝作用。本共識建議DHF或合并高膽固醇血癥患者可以積極應(yīng)用他汀治療。 卡納基努單抗（Canakinumab） 歐洲專家共識組認(rèn)為這些心衰研究結(jié)果可以作為假設(shè)生成，由于卡納基努單抗價(jià)格昂貴和主要獲益的缺乏，限制了其使用。本共識同意歐洲專家共識的推薦。第13頁/共19頁 （2）抗代謝紊亂藥物治療 幾個(gè)抗高血糖藥物也減少EAT和炎癥，但這個(gè)益處可以被藥物引起鈉潴留和神經(jīng)激素激活的不良反應(yīng)抵消。胰高血糖素樣肽-1受體激動劑改善實(shí)驗(yàn)動物模型的房顫和HFpEF，但其正性變力和變時(shí)效應(yīng)可以惡化HFrEF的心衰；二甲雙胍和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑減輕EAT功能異常和降低房顫和HFpEF的

7、風(fēng)險(xiǎn)，有促進(jìn)HFrEF心肌細(xì)胞存活的額外作用。第14頁/共19頁 SGLT2抑制劑 SGLT2抑制劑降低EAT功能異常和改善SHF和DHF的臨床試驗(yàn)結(jié)果倍受關(guān)注。本共識認(rèn)為，盡管SGLT2抑制劑改善DHF的臨床試驗(yàn)還沒有揭曉，SGLT2抑制劑降低EAT功能異常，針對DHF的病理生理機(jī)制，而且2型糖尿病也是DHF的重要危險(xiǎn)因素，因此SGLT2抑制劑可能成為治療DHF的新型藥物。 二甲雙胍 本共識建議，2型糖尿病或肥胖患者可優(yōu)先選擇二甲雙胍治療，但是仍需要RCT研究證實(shí)二甲雙胍治療DHF的臨床獲益。第15頁/共19頁 （3）神經(jīng)激素拮抗劑的再議 由于兩類心衰病理生理機(jī)制的不同，SHF和DHF可以在

8、心衰患者中并存，DHF患者左心室肥厚和心肌纖維化，應(yīng)用神經(jīng)激素拮抗劑治療也可以發(fā)揮部分作用。 沙庫巴曲-纈沙坦 歐洲專家共識推薦沙庫巴曲-纈沙坦替代ACEI/ARB，用以降低接受優(yōu)化心衰藥物治療后仍然有癥狀、非臥床、HFrEF心衰患者的心衰入院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。本共識建議，DHF治療重點(diǎn)是改善其主要病理生理變化，在SHF心衰合并心室舒張功能障礙的患者中可以給予沙庫巴曲-纈沙坦治療，減少心衰住院率和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。第16頁/共19頁 受體阻滯劑 歐洲專家共識推薦，為了降低全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮用在非臥床、有癥狀、竇性心律的HFmrEF患者中使用受體阻滯劑。本共識同意歐洲專家共識的推薦。 坎地沙坦 歐洲專家共識推薦，為了降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮在非臥床、有癥狀的HFmrEF患者中使用坎地沙坦。