子宮輸卵管造影及先天性發(fā)育異常

1、子宮輸卵管造影術(shù)子宮輸卵管造影術(shù) 及子宮先天性發(fā)育異常 1原理 子宮輸卵管碘劑造影對(duì)診斷婦科的多種疾病有幫助。 子宮輸卵管碘造影主要是通過(guò)子宮頸管向子宮腔內(nèi)注入碘劑，在X線動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并攝片，了解子宮及輸卵管腔道的情況。2適應(yīng)證 1不孕癥 用以了解原發(fā)性或繼發(fā)性不孕癥的原因，它不但能了解子宮及輸卵管有無(wú)先天性畸形或病理情況存在，還能了解輸卵管是否通暢，從而找到不孕原因。有些病例經(jīng)子宮輸卵管造影后，可促使不通暢的輸卵管變得通暢而受孕。 2子宮異常出血 尋找子宮異常出血原因，了解子宮粘膜及宮腔情況，判斷不正常出血是否由于內(nèi)膜息肉或粘膜下肌瘤所致（已被CT及磁共振取代）。 3輸卵管再通 對(duì)輸卵管結(jié)扎后欲

2、再通，須了解子宮輸卵管情況，以決定是否能作手術(shù)。 3適應(yīng)證 4盆腔炎癥 觀察碘油或泛影葡胺在盆腔內(nèi)的分布情況，以診斷盆腔內(nèi)炎癥及有無(wú)嚴(yán)重粘連，但可靠性差。 5腫瘤 觀察子宮肌瘤，附件腫瘤及其他盆腔臟器對(duì)子宮輸卵管的影響。 6畸形診斷 子宮畸形如單角子宮、雙角子宮、雙子宮、縱隔子宮畸形等。 7異物診斷 金屬宮內(nèi)節(jié)育器異位。 8粘連診斷 宮腔粘連、宮頸粘連等。 9、多次中孕期自然流產(chǎn)懷疑有子宮頸內(nèi)口機(jī)能不全者,于非孕時(shí)觀察子宮頸內(nèi)口有無(wú)松弛。4禁忌證 1、嚴(yán)重心、肺疾患及正常妊娠期。 2、急性、亞急性生殖系統(tǒng)炎癥（如滴蟲(chóng)性、霉菌性、老年性陰道炎等），重度宮頸糜爛，子宮內(nèi)膜炎，附件炎等。 3、碘劑過(guò)

3、敏者。 4、正常分娩、流產(chǎn)、刮宮或產(chǎn)后6周內(nèi)，刮取子宮內(nèi)膜4周內(nèi)。 5、月經(jīng)期、子宮或?qū)m頸有大量或淋漓不凈的出血時(shí)。 6、體溫超過(guò)37.5攝氐度。 7、不能排除妊娠者。5造影劑 1、油劑：40%碘化油不常用 2、水劑：顯示粘膜和腺體較好，流動(dòng)快，操作須迅速。 離子碘：76%泛影葡胺，因刺激性大，進(jìn)入腹腔可引起腹痛，常用量為20ml。 非離子碘：碘海醇，副作用小，過(guò)敏反應(yīng)率低，常用量為20ml。6術(shù)前準(zhǔn)備：造影時(shí)間 產(chǎn)后6個(gè)月，診刮及人流等宮腔操作手術(shù)后6周以后，正常月經(jīng)干凈后的3-7天內(nèi)進(jìn)行； 對(duì)于月經(jīng)后不規(guī)則的病人可以延長(zhǎng)到10天，特別不規(guī)則的，比如閉經(jīng)的病人也可以隨時(shí)做，但需排除妊娠可能。

4、 對(duì)于極少部分女性，懷孕后的第1個(gè)月也會(huì)有少量的陰道出血，因此對(duì)于閉經(jīng)及月經(jīng)量比平時(shí)少的患者，一定要排除懷孕的可能。 造影前3天內(nèi)禁止性交及術(shù)后2周應(yīng)禁止性生活。 7攝片時(shí)機(jī)：第一張片 當(dāng)推注造影劑至顯示子宮腔、雙側(cè)輸卵管全程充盈顯影有極少量造影劑經(jīng)雙側(cè)輸卵管傘部進(jìn)行盆腔時(shí)拍第一張片。此時(shí)如造影劑推注過(guò)少則雙側(cè)輸卵管顯影不良達(dá)不到診斷目的，推注速度及壓力不足則雙側(cè)輸卵管充盈顯影欠佳，造影雙側(cè)輸卵管顯影不良會(huì)造成診斷困難，速度過(guò)快壓力過(guò)大會(huì)造成短時(shí)間內(nèi)多量造影劑進(jìn)入盆腔過(guò)多至使輸卵管走行被彌散至盆腔的造影劑與輸卵管走行重疊在一起而對(duì)輸卵管走行及粘膜情況無(wú)法觀察。8攝片時(shí)機(jī)：第二張片 在拍過(guò)第一張

5、片后依據(jù)第一張片拍片時(shí)所顯示子宮腔大小、形態(tài)、輸卵管走行情況，再行推注適量造影使部分造影劑進(jìn)入盆腔并出現(xiàn)較典型彌散至盆腔時(shí)拍第二張片，如為輸卵管堵塞則通過(guò)第二張片的拍攝而進(jìn)一步得到證實(shí)。 9攝片時(shí)機(jī)：延遲片 第二張片拍攝完畢后，如為輸卵管通暢為了進(jìn)一步證實(shí)輸卵管通暢程度再行注入適量造影劑而后拔除造影導(dǎo)管，告知X光室操作醫(yī)生開(kāi)始計(jì)算延遲拍片時(shí)間。泛影葡胺造影或碘海醇造影拔除造影導(dǎo)后20分鐘拍延遲造影片；碘化油造影24小時(shí)后拍延遲造影片。 10子宮輸卵管造影的正常表現(xiàn) 1子宮頸管長(zhǎng)34cm，成人宮體占23，宮頸占13，宮頸形態(tài)可分為三種： 紡錘形； 長(zhǎng)圓筒形； 球狀。 宮頸內(nèi)口有括約肌，收縮時(shí)呈環(huán)

6、形內(nèi)凹，不收縮時(shí)宮頸與宮體連成一體。 11子宮輸卵管造影的正常表現(xiàn) 2正常子宮分三型： 宮體及兩側(cè)壁平直似等腰三角形； 兩側(cè)壁對(duì)稱地向腔內(nèi)略凹陷即側(cè)壁內(nèi)凹三角形。 宮底及側(cè)壁均略向內(nèi)凹陷即三菱形。 正常子宮邊緣應(yīng)光滑整齊。子宮兩側(cè)上方為子宮角，此處有括約肌，如括約肌痙攣造影劑不能進(jìn)入輸卵管，可造成不通的假象，肌注6542或阿托品可避免宮角肌肉痙攣而使輸卵管充盈。正常子宮容量為57ml，34ml為小，小于3ml為子宮過(guò)小，多不能生育。1213 正常宮腔形態(tài)14子宮輸卵管造影的正常表現(xiàn) 3輸卵管左右各一，長(zhǎng)約814cm，細(xì)而彎曲、柔和，邊緣光整，可分四部分； 間質(zhì)部(在子宮角壁內(nèi)，多不能見(jiàn)到)；

7、峽部(由宮角開(kāi)始，細(xì)長(zhǎng)彎曲)； 壺腹部(與峽部延續(xù)的膨大部分)； 傘端。 子宮輸卵管造影時(shí)，常只能顯示峽部及壺腹部，傘部較少顯示，泛影葡胺造影時(shí)偶可見(jiàn)輸卵管縱行粘膜陰影。輸卵管的走向有3種：兩側(cè)平伸或向上行；在宮角形成一弧形，然后向下；在子宮兩側(cè)彎曲繞行。 15正常X線解剖16 正常正常17正常正常18正常正常不同期相19輸卵管通暢程度分類 輸卵管梗阻的發(fā)生部位，對(duì)確定治療具有重要意義。其通暢程度可分為以下三種： （1）完全梗阻：又分為角部梗阻、峽部梗阻及傘部梗阻三類。此型病人如想妊娠必須行治療。 （2）部分梗阻：分為傘部部分梗阻，此型病人有少量造影劑排出，輸卵管周圍有粘連，24小時(shí)后再攝片，

8、傘部附近有造影劑堆積，但盆腔內(nèi)無(wú)散在造影劑可見(jiàn)。這類類型梗阻非手術(shù)治療很難妊娠。20輸卵管通暢程度分類 另一類傘部部分梗阻的造影情況同前，但在24小時(shí)后攝片傘部附近有造影劑堆積，其盆腔內(nèi)有散在造影劑可見(jiàn)。這類梗阻影響妊娠的可能性不大，主要是根據(jù)造影排至盆腔內(nèi)散在情況和區(qū)域，去了解部分性梗阻的程度和輸卵管周圍粘連的范圍。 （3）通暢：輸卵管通暢正常，在攝片后24小時(shí)再做盆腔攝片可見(jiàn)盆腔內(nèi)有造影劑殘余涂抹影像。21左側(cè)輸卵管阻塞左側(cè)輸卵管阻塞22左側(cè)傘端積水左側(cè)傘端積水23兩側(cè)傘端積水兩側(cè)傘端積水2425淋淋 巴逆流巴逆流26靜脈逆流：靜脈逆流：卵巢靜脈顯影29Y、F，因婚后，因婚后2年不育就診，

9、行子宮輸卵管造年不育就診，行子宮輸卵管造影，推入碘造影劑（非碘油）后圖像。影，推入碘造影劑（非碘油）后圖像。2728女性生殖器官發(fā)育異常 不通 不全 不融合29 胚胎發(fā)育過(guò)程中，異常因素可導(dǎo)致發(fā)育異常，常見(jiàn)的生殖器官發(fā)育異常包括： 正常管道形成受阻：處女膜閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖不通不通 副中腎管衍化物發(fā)育不全：無(wú)子宮、無(wú)陰道、痕跡子宮、子宮發(fā)育不良、始基子宮不全不全 副中腎管衍化物融合障礙：?jiǎn)谓亲訉m、雙子宮、雙角子宮、鞍狀子宮、縱隔子宮不融合不融合3031子宮先天性發(fā)育異常子宮的胚胎發(fā)育 胚胎第胚胎第10周兩側(cè)副中腎管在中線與周兩側(cè)副中腎管在中線與對(duì)策融合形成宮體、宮頸對(duì)策融合形成宮體、宮頸

10、 胚胎第胚胎第12周兩側(cè)副中腎管間的中隔周兩側(cè)副中腎管間的中隔吸收發(fā)展為子宮腔與陰道吸收發(fā)展為子宮腔與陰道 上段（上上段（上1/3），未融合的頭端發(fā)展為輸卵管），未融合的頭端發(fā)展為輸卵管 尿生殖竇形成陰道下段（下尿生殖竇形成陰道下段（下1/3）3233子宮先天性發(fā)育異常 在女性生殖器官形成、分化過(guò)程中，由于某些內(nèi)源性因素（如生殖細(xì)胞染色體不分離、嵌合體、核異常等），或外源性因素（如性激素類藥物等）影響，原始性腺分化、發(fā)育、內(nèi)生殖器始基的融合、管道腔化和發(fā)育可能發(fā)生改變，導(dǎo)致各種發(fā)育異常；副中腎管衍生物發(fā)育不全所致異常，就會(huì)發(fā)生子宮和輸卵管發(fā)育異常，如無(wú)子宮、無(wú)陰道、始基子宮、子宮發(fā)育不良、單角

11、子宮等；而副中腎管衍生物融合障礙，則導(dǎo)致雙子宮、雙角子宮、鞍狀子宮和縱隔子宮等發(fā)育異常。343536兩側(cè)副中腎管融合受阻（子宮發(fā)育異常）37系兩側(cè)副中腎管中、尾段未發(fā)育和會(huì)合所致，常合并無(wú)陰道，但卵巢和第二性征正常。子宮發(fā)育不良（或無(wú)子宮）右側(cè)單角子宮 1單角子宮只有一側(cè)副中腎管發(fā)育形成單角子宮，未發(fā)育側(cè)的附件和腎多缺如。殘角子宮：系一側(cè)副中腎管發(fā)育正常，另一側(cè)發(fā)育不全。常伴該側(cè)泌尿道發(fā)育畸形。殘角子宮如無(wú)任何交通，則伴有宮腔積血。38右側(cè)單角子宮23940右側(cè)單角子宮3左側(cè)單角子宮141左單角子宮2，輸卵管積水4243單角子宮344單角子宮4一側(cè)中腎管發(fā)育完全，另一側(cè)不發(fā)育（單純單角子宮），

12、發(fā)育不全、為貫通或未聯(lián)合（對(duì)側(cè)殘角子宮，有宮腔或無(wú)宮腔）所致，發(fā)育好的宮腔似梭形，偏于盆腔一側(cè)，頂端連接一根輸卵管；如果對(duì)側(cè)有殘角子宮，無(wú)任何交通，則伴有宮腔積血。45解讀兩側(cè)副中腎管中段，相當(dāng)于宮體部肌層未融合，而宮體以下部分融合良好，則形成兩個(gè)對(duì)稱宮腔（宮腔尾部相通）、一個(gè)宮頸及一個(gè)陰道；造影所見(jiàn)：子宮頸管上有兩個(gè)梭狀宮腔，距離一般較寬，其頂端各連接一條輸卵管雙角子宮46雙角子宮47雙角子宮48雙角子宮，輸卵管通暢4950雙角子宮，輸卵管通暢51雙角子宮，輸卵管通暢52雙角子宮（uterus bicornis）和鞍狀子宮（saddle form uterus）系宮底部融合不全而呈雙角。輕者

13、稱鞍狀子宮；臨床多無(wú)癥狀，妊娠時(shí)易胎位異常。雙角子宮兩側(cè)副中腎管中段，相當(dāng)于宮體部肌層未融合，宮體以下部分融合良好，則形成兩個(gè)對(duì)稱宮腔（宮腔尾部相通）、一個(gè)宮頸及一個(gè)陰道；造影所見(jiàn)：子宮頸管上有兩個(gè)梭狀宮腔，距離一般較寬，其頂端各連接一條輸卵管；臨床多無(wú)癥狀，妊娠時(shí)易胎位異常。臨床多無(wú)癥狀，妊娠時(shí)易胎位異常。雙角子宮（解讀）53雙子宮畸形：兩側(cè)副中腎管均發(fā)育完全，但未融合：1 雙子宮，宮頸不通，伴陰道縱隔；2 雙子宮，宮頸相通，伴陰道縱隔；3 雙子宮，不伴陰道縱隔；圖示完全相同的子宮角和宮頸，宮腔不通雙子宮畸形54臨床無(wú)癥狀，多在人工流產(chǎn)、產(chǎn)前檢查或分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)。雙子宮5556雙子宮57雙子宮（

14、uterus didephys）系兩側(cè)副中腎管完全未融合，各自形成子宮、宮頸和陰道。每側(cè)子宮均有附件。臨床無(wú)癥狀，多在人工流產(chǎn)、產(chǎn)前檢查或分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)。雙子宮（解讀）鞍形子宮：兩側(cè)副中腎管相當(dāng)于子宮底的一小段融合不全，宮底前凹陷；圖示宮底肌層增厚，致宮腔出現(xiàn)寬的、平滑的切跡58雙角子宮（uterus bicornis）和鞍狀子宮（saddle form uterus）系宮底部融合不全而呈雙角。輕者稱鞍狀子宮；臨床多無(wú)癥狀，妊娠時(shí)易胎位異常。鞍形子宮與雙角子宮59鞍形子宮：兩側(cè)副中腎管相當(dāng)于子宮底的一小段融合不全，宮底前凹陷；圖示宮底肌層增厚，致宮腔出現(xiàn)寬的、平滑的切跡鞍形子宮6061分隔子宮分隔

15、子宮完全中隔完全中隔：從宮底至宮頸內(nèi)口完全形成中隔。：從宮底至宮頸內(nèi)口完全形成中隔。不完全中隔不完全中隔：宮底至宮頸內(nèi)口僅部分隔開(kāi)者：宮底至宮頸內(nèi)口僅部分隔開(kāi)者?？v隔子宮：兩側(cè)副中腎管融合后，其間隔有一部分未吸收，宮腔大部分被分隔成二，宮底凹陷較深，分叉狀，部分宮體仍是一個(gè)腔；如果是間隔完全未吸收，則需自兩個(gè)宮口造影62縱隔子宮：兩側(cè)副中腎管融合后，其間隔有一部分未吸收，宮腔大部分被分隔成二，宮底凹陷較深，分叉狀，部分宮體仍是一個(gè)腔；如果是間隔完全未吸收，則需自兩個(gè)宮口造影A.完全性；B.部分性6364中隔子宮（uterus septus）兩側(cè)副中腎管融合不全。完全中隔：從宮底至宮頸內(nèi)口完全形

16、成中隔。不完全中隔：宮底至宮頸內(nèi)口僅部分隔開(kāi)者。6566輸卵管非特異性炎癥 病原菌主要為鏈球菌、葡萄球菌、淋球菌及其他細(xì)菌感染，感染途徑為性交、分娩、手術(shù)等。 急性期不應(yīng)做造影檢查，慢性期或炎癥消退后造影檢查，觀察輸卵管有無(wú)阻塞及積水等67輸卵管非特異性炎癥 病理：多為雙側(cè)，僅在其他局限性炎癥如闌尾炎等累及輸卵管才出現(xiàn)單側(cè)炎癥。感染開(kāi)始，輸卵管內(nèi)膜腫脹、充血，小片上皮脫落。在炎癥累及輸卵管全層之后，有膿性滲出物滲入輸卵管管腔，形成輸卵管積膿。病變向外發(fā)展侵及輸卵管外組織，引起盆腔炎或輸卵管周圍積膿。如果感染被控制，逐步進(jìn)入慢性期，充血及腫脹消失，但會(huì)出現(xiàn)粘連；輕度粘連可造成輸卵管狹窄，重度粘連

17、可造成輸卵管閉鎖。輸卵管周圍炎可形成輸卵管周圍粘連或盆腔粘連。輸卵管積膿治療后，膿液吸收，漿液性液體在自管壁滲出、充滿管腔后形成輸卵管積水。有時(shí)輸卵管傘端與鄰近的卵巢粘連或穿通后，形成輸卵管、卵巢囊腫。68輸卵管非特異性炎癥影像學(xué)表現(xiàn)輸卵管梗阻：粘連程度不同，輸卵管可出現(xiàn)完全性或部分性梗阻。完全性梗阻時(shí)呈突然截?cái)酄?。梗阻可出現(xiàn)在輸卵管的任何部位。如果發(fā)生在輸卵管的間質(zhì)部要和括約肌痙攣鑒別，器質(zhì)性阻塞呈尖角狀或不規(guī)則，痙攣性阻塞呈圓角狀。如在峽部或壺腹部阻塞，阻塞前端可擴(kuò)張；傘部阻塞多伴有積水。部分梗阻時(shí)造影劑能有部分進(jìn)入腹腔，但量不多，常堆積于傘端附近，彌散范圍不大；如同時(shí)有輸卵管周圍粘連，則造影劑雖可進(jìn)入腹腔，大多集中在傘端，難以擴(kuò)散。輸卵管積水：輸卵管管腔擴(kuò)大，多半在壺腹部，呈帶狀或囊狀，在透視下可見(jiàn)造影劑密度逐漸增加，管腔增粗。6970慢性輸卵管炎：右側(cè)輸卵管狹窄、擴(kuò)張輸卵管慢性炎癥，輸卵管梗阻（盆腔無(wú)造影劑彌