輸血安全管理

1、會計學1輸血安全管理輸血安全管理反應(yīng)種類反應(yīng)種類一般病原一般病原免疫性免疫性 輸血輸血 反應(yīng)反應(yīng)即時反應(yīng)即時反應(yīng)溶血性反應(yīng)溶血性反應(yīng)紅細胞不合紅細胞不合發(fā)熱性非溶血性反應(yīng)發(fā)熱性非溶血性反應(yīng)白細胞抗體白細胞抗體過敏過敏IgAIgA抗體抗體蕁麻疹蕁麻疹血漿蛋白抗體血漿蛋白抗體非心源性肺水腫非心源性肺水腫血細胞、血小板抗體血細胞、血小板抗體遲發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)溶血溶血對紅細胞抗原的回憶性抗體對紅細胞抗原的回憶性抗體移植物抗宿主疾病移植物抗宿主疾病植入有功能的淋巴細胞植入有功能的淋巴細胞輸后紫癜輸后紫癜產(chǎn)生血小板抗體（常為產(chǎn)生血小板抗體（常為PLPLA1A1）對紅細胞、白細胞、血小板或血漿對紅細胞、白細胞

2、、血小板或血漿蛋白的同種（異體）免疫蛋白的同種（異體）免疫抗原抗體反應(yīng)抗原抗體反應(yīng)非免疫性非免疫性輸血輸血 反應(yīng)反應(yīng)即時反應(yīng)即時反應(yīng)高熱（有休克）高熱（有休克）細菌污染細菌污染充血性心衰充血性心衰循環(huán)過載循環(huán)過載溶血（無癥狀）溶血（無癥狀）血液物理性破壞，如冰凍血液物理性破壞，如冰凍空氣栓塞空氣栓塞加熱過度、紅細胞同非等滲液混合等加熱過度、紅細胞同非等滲液混合等出血傾向出血傾向加壓輸血、操作不嚴加壓輸血、操作不嚴枸櫞酸鈉中毒枸櫞酸鈉中毒輸大量陳舊血輸大量陳舊血鉀中毒、血液酸化、高血氨鉀中毒、血液酸化、高血氨輸大量輸大量ACDACD血血遲發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)含鐵血黃沉著癥含鐵血黃沉著癥多次輸血（多次輸

3、血（100100次以上）次以上）AIDSAIDS、肝炎、梅毒、肝炎、梅毒、CMVCMV感染、瘧疾感染、瘧疾相應(yīng)的微生物傳播相應(yīng)的微生物傳播輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)n1、輸血反應(yīng)的種類、輸血反應(yīng)的種類 n 溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)n 變態(tài)輸血反應(yīng)變態(tài)輸血反應(yīng)n 非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)n 輸血相關(guān)的急性肺損傷（輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI）n 輸血相關(guān)的移植物抗宿主病輸血相關(guān)的移植物抗宿主病n 其他輸血反應(yīng)其他輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)n2、輸血反應(yīng)的預(yù)防、輸血反應(yīng)的預(yù)防nA 溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)n主要由紅細胞抗體引起的輸血反應(yīng)主要由紅細胞抗體引起的輸血反應(yīng)n預(yù)防：減少人員

4、失誤和檢測差錯預(yù)防：減少人員失誤和檢測差錯n 檢查病史檢查病史nB 變態(tài)輸血反應(yīng)變態(tài)輸血反應(yīng)n主要由蛋白類抗體引起的輸血反應(yīng)主要由蛋白類抗體引起的輸血反應(yīng)n預(yù)防：患者病史、是否預(yù)防：患者病史、是否IgA缺乏缺乏n 洗滌血液成分和提前用藥洗滌血液成分和提前用藥輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)nC非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)n 是臨床最常見的輸血反應(yīng)。是臨床最常見的輸血反應(yīng)。n 受血患者血漿中的白細胞抗體是引起絕大多受血患者血漿中的白細胞抗體是引起絕大多數(shù)紅細胞輸血非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的原因，這些抗數(shù)紅細胞輸血非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的原因，這些抗體和所輸紅細胞制品中存在的白細胞反應(yīng)，導(dǎo)致體和所輸紅細胞制品中存在

5、的白細胞反應(yīng)，導(dǎo)致熱原質(zhì)的釋放，引起發(fā)熱熱原質(zhì)的釋放，引起發(fā)熱n 血液血液(特別是血小板制品特別是血小板制品)存儲過程中，白細存儲過程中，白細胞生成的細胞因子胞生成的細胞因子(如腫瘤壞死因子、白細胞介素如腫瘤壞死因子、白細胞介素6等等)的不斷積累，則是引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的的不斷積累，則是引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的另一個原因另一個原因n 預(yù)防：去白細胞和提前給藥預(yù)防：去白細胞和提前給藥 輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)nD 輸血相關(guān)的急性肺損傷（輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI）n 主要由主要由HLA抗體、粒細胞抗體（抗體、粒細胞抗體（90來自供來自供者）形成抗原抗體反應(yīng)、激活補體、使中性粒細者）形成抗原抗體反應(yīng)

6、、激活補體、使中性粒細胞在肺血管內(nèi)聚集滯留、釋放蛋白酶等，致肺血胞在肺血管內(nèi)聚集滯留、釋放蛋白酶等，致肺血管內(nèi)皮細胞受損、液體外滲進入肺間質(zhì)和肺泡，管內(nèi)皮細胞受損、液體外滲進入肺間質(zhì)和肺泡，造成肺水腫或呼吸窘迫綜合癥。造成肺水腫或呼吸窘迫綜合癥。n 預(yù)防：有預(yù)防：有HLA免疫史的患者需輸血時，最好免疫史的患者需輸血時，最好做做HLA抗體測定，輸相容的血液；有抗體測定，輸相容的血液；有HLA免疫史免疫史供者的血液，只用作洗滌細胞成分。供者的血液，只用作洗滌細胞成分。輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)nE 輸血相關(guān)的移植物抗宿主病輸血相關(guān)的移植物抗宿主病n 主要由輸入的活性淋巴細胞在受者體主要由輸入的活性淋巴細胞在

7、受者體內(nèi)植入、增殖，并攻擊受者組織細胞所致。內(nèi)植入、增殖，并攻擊受者組織細胞所致。n 多見于免疫缺陷的受血者，是最嚴重多見于免疫缺陷的受血者，是最嚴重的輸血反應(yīng)之一，死亡率高的輸血反應(yīng)之一，死亡率高n 預(yù)防：對高危病人提供照射的血液成預(yù)防：對高危病人提供照射的血液成分，或經(jīng)其他方法去除或滅活淋巴細胞處分，或經(jīng)其他方法去除或滅活淋巴細胞處理的血液成分。理的血液成分。輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)nF 輸血相關(guān)的免疫抑制輸血相關(guān)的免疫抑制n 20世紀世紀70年代，觀察到輸血提高腎移植的存活其后，觀察到輸血年代，觀察到輸血提高腎移植的存活其后，觀察到輸血阻礙患者對腫瘤和感染的免疫應(yīng)答提示輸血導(dǎo)致免疫抑制。實驗證明

8、：阻礙患者對腫瘤和感染的免疫應(yīng)答提示輸血導(dǎo)致免疫抑制。實驗證明：n (1)輸血導(dǎo)致非特異性免疫抑制輸血導(dǎo)致非特異性免疫抑制n 增強免疫功能的白細胞介素增強免疫功能的白細胞介素2(IL一一2) n 抑制免疫的前列腺素抑制免疫的前列腺素B2(PGE2) n (2)輸血導(dǎo)致抗原特異性免疫抑制輸血導(dǎo)致抗原特異性免疫抑制n I. 輸血誘導(dǎo)封閉性抗體和抗個體基因型抗體輸血誘導(dǎo)封閉性抗體和抗個體基因型抗體n 主要是針對主要是針對HLA抗原的抗個體基因型抗體的產(chǎn)生抗原的抗個體基因型抗體的產(chǎn)生n II.抑制性淋巴細胞的生成抑制性淋巴細胞的生成n 輸血引入的外來性抗原經(jīng)巨噬細胞抗原遞呈輸血引入的外來性抗原經(jīng)巨噬細

9、胞抗原遞呈n 啟動巨噬細胞對外來抗原的耐受性處理啟動巨噬細胞對外來抗原的耐受性處理 輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)n輸血的免疫抑制作用，無論是特異性的，輸血的免疫抑制作用，無論是特異性的，還是非特異性的，都涉及到白細胞或白細還是非特異性的，都涉及到白細胞或白細胞衍生的細胞因子胞衍生的細胞因子n 因此輸注去除白細胞的血液成分，應(yīng)因此輸注去除白細胞的血液成分，應(yīng)能減輕輸血的免疫抑制作用。能減輕輸血的免疫抑制作用。輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)n四、輸血過程的人為差錯四、輸血過程的人為差錯n1 不恰當?shù)妮斞獩Q定不恰當?shù)妮斞獩Q定n 由于不少醫(yī)務(wù)人員缺乏合理輸血的正規(guī)訓練，由于不少醫(yī)務(wù)人員缺乏合理輸血的正規(guī)訓練，作出過時的、甚至錯

10、誤的輸血決定時有發(fā)生。如作出過時的、甚至錯誤的輸血決定時有發(fā)生。如片面地強調(diào)使用片面地強調(diào)使用“新鮮全血新鮮全血”，以及新鮮冰凍血，以及新鮮冰凍血漿的濫用，增加輸血反應(yīng)的發(fā)生率。漿的濫用，增加輸血反應(yīng)的發(fā)生率。n 預(yù)防措施：在嚴格的臨床研究結(jié)論的基礎(chǔ)上，預(yù)防措施：在嚴格的臨床研究結(jié)論的基礎(chǔ)上，重新確定各種主要血液成分的臨床適應(yīng)癥，并對重新確定各種主要血液成分的臨床適應(yīng)癥，并對處方醫(yī)生開展系統(tǒng)的合理用血的培訓。處方醫(yī)生開展系統(tǒng)的合理用血的培訓。輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)n2患者血樣采集的差錯患者血樣采集的差錯n 輸血前采錯血樣會直接導(dǎo)致輸血前采錯血樣會直接導(dǎo)致ABO錯配的輸血，錯配的輸血，造成溶血性輸血反

11、應(yīng)。造成溶血性輸血反應(yīng)。n 據(jù)美國紐約州據(jù)美國紐約州1990年一年一2000年年ABO錯配的溶血錯配的溶血性輸血反應(yīng)的原因分析，采錯血樣性輸血反應(yīng)的原因分析，采錯血樣(包括貼錯標簽包括貼錯標簽和患者身份認錯和患者身份認錯)占占15n ISBT 2002年報告了有年報告了有10個國家、個國家、62家醫(yī)院參加家醫(yī)院參加的一次調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：平均有的一次調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：平均有1/165的貼錯標簽，的貼錯標簽，和和11986的患者身份認錯的患者身份認錯n 預(yù)防措施：加強責任心教育預(yù)防措施：加強責任心教育+技術(shù)措施技術(shù)措施輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)n3臨床輸血的差錯臨床輸血的差錯n 在臨床輸血過程中，輸錯病人是最

12、多發(fā)生的嚴在臨床輸血過程中，輸錯病人是最多發(fā)生的嚴重危險。重危險。n 由于在床邊靠人工書寫核對患者身份的方式由于在床邊靠人工書寫核對患者身份的方式50年來幾乎沒有改變，輸錯病人也一直居于年來幾乎沒有改變，輸錯病人也一直居于AB0不不配輸血致溶血性反應(yīng)造成死亡報告病例中的首位配輸血致溶血性反應(yīng)造成死亡報告病例中的首位原因。其發(fā)生率為原因。其發(fā)生率為l/12,00013,000，臨床真實的，臨床真實的輸錯病人發(fā)生率可能還要高得多，甚至達到輸錯病人發(fā)生率可能還要高得多，甚至達到1400。n 預(yù)防措施：加強責任心教育預(yù)防措施：加強責任心教育+技術(shù)措施技術(shù)措施 n立即記錄好相關(guān)信息n 采集標本送輸血科（

13、血庫）進行檢查n 只要可疑出現(xiàn)輸血反應(yīng)的癥狀，應(yīng)立即停止輸血 n 寫出輸血反應(yīng)書面報告n 確定為輸血反應(yīng)后，采集輸血反應(yīng)后12h、24h血標本和24h尿標本送輸血科（血庫）做實驗室檢查 n 詳細記錄檢查結(jié)果，需要時進一步重復(fù)檢查n輕度輸血反應(yīng)的處理輕度輸血反應(yīng)的處理n減慢輸血速度n肌肉注射抗組胺藥物，例如：撲爾敏0.1mg/kgn如果30分鐘內(nèi)臨床表現(xiàn)不改善，或繼續(xù)惡化，則按中度輸血不良反應(yīng)處理n中度輸血不良反應(yīng)的處理中度輸血不良反應(yīng)的處理n停止輸血、除去輸血袋和輸血器，用生理鹽水維持靜脈通道n立即通知病人主治醫(yī)生和血庫n采集血、尿標本送檢查n肌肉注射抗組胺藥（撲爾敏0.1mg/kg），口服或

14、直腸給予退熱藥（撲熱息痛10mg/kg,成人500mg-1g），對于血小板減少的病人，避免使用阿司匹林n中度輸血不良反應(yīng)的處理中度輸血不良反應(yīng)的處理n如果出現(xiàn)支氣管痙攣性哮喘，可以給予靜脈注射皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑n收集下一個24小時的尿送檢，查找溶血的證據(jù)n如果臨床癥狀改善，病人仍然需要輸血時，可用新鮮血緩慢輸注并嚴密觀察n如果15分鐘內(nèi)癥狀無改善，甚至惡化，應(yīng)按嚴重輸血反應(yīng)處理n重度輸血不良反應(yīng)的處理重度輸血不良反應(yīng)的處理n立即停止輸血、拔出輸血袋，用生理鹽水維持靜脈通道n如果出現(xiàn)低血壓，可抬高患者肢體，輸注生理鹽水維持收縮壓（開始時劑量為20-30ml/kg）n用面罩給高流量的氧，保持氣

15、道通暢n給予1：1000腎上腺素0.01mg/kg緩慢肌肉注射n如果出現(xiàn)支氣管痙攣性哮喘，則可靜脈注射皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑n重度輸血不良反應(yīng)的處理重度輸血不良反應(yīng)的處理n給予利尿劑，例如速尿1mg/kg，靜脈注射n觀察尿的顏色，是否紅色或粉紅色，醬油色尿，檢查血紅蛋白尿n記錄24小時出入量，維持體液平衡n注意傷口或穿刺部位出血現(xiàn)象，如果臨床和實驗室檢查懷疑DIC，應(yīng)輸注血小板（1單位）、或冷沉淀（12單位）、或新鮮冰凍血漿（3單位），如不行可輸注濃縮凝血因子制品n如血壓不升，則繼續(xù)輸注生理鹽水，20-30ml/kg超過5分鐘，必要時，可給升壓藥n重度輸血不良反應(yīng)的處理重度輸血不良反應(yīng)的處理n

16、如果尿量下降或出現(xiàn)無尿，實驗室檢查符合急性腎功能不全的表現(xiàn)（如血鉀、尿素和肌肝升高），則按急性腎功能衰竭處理：維持水、電解質(zhì)平衡；進一步利維持水、電解質(zhì)平衡；進一步利尿；可給予多巴胺靜脈滴注；必要時，予血液透析尿；可給予多巴胺靜脈滴注；必要時，予血液透析n如果懷疑菌血癥（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、虛脫、無溶血反應(yīng)的證據(jù)），可用廣譜抗生素靜脈注射治療n隨時送檢病人血、尿標本，觀察病人變化，同時取得病人和輸血科（血庫）醫(yī)生的密切配合，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案n詳細做好輸血觀察處理記錄詳細做好輸血觀察處理記錄 n應(yīng)用白細胞濾器應(yīng)用白細胞濾器 n嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，選擇最佳輸血治療嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，選擇最佳輸

17、血治療方案方案 n嚴格進行血型血清學檢查嚴格進行血型血清學檢查 n認真核對檢查血液認真核對檢查血液 結(jié)結(jié) 束束 語語n 和輸血傳染病相比，輸血反應(yīng)和輸血過程的人和輸血傳染病相比，輸血反應(yīng)和輸血過程的人為差錯更易于預(yù)防，且花費低得多。應(yīng)當積極推為差錯更易于預(yù)防，且花費低得多。應(yīng)當積極推進教育、質(zhì)量控制和方法學發(fā)展，以降低輸血反進教育、質(zhì)量控制和方法學發(fā)展，以降低輸血反應(yīng)和輸血過程人為差錯的發(fā)生率。應(yīng)和輸血過程人為差錯的發(fā)生率。n 降低輸血風險的一項最有效措施，是減少非必降低輸血風險的一項最有效措施，是減少非必需輸血的次數(shù)，即使是臨床需要輸血，也應(yīng)當減需輸血的次數(shù)，即使是臨床需要輸血，也應(yīng)當減少同

18、種異體基因供者暴露的機會，提倡自身輸血少同種異體基因供者暴露的機會，提倡自身輸血。細細 菌：菌：螺旋體：梅毒、回歸熱螺旋體：梅毒、回歸熱寄生蟲：瘧原蟲、南美洲錐蟲等寄生蟲：瘧原蟲、南美洲錐蟲等病病 毒：毒：HIVHIV、HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HEVHEV、HGVHGV、HAVHAV、CMVCMV、EBVEBV、TTVTTV、細小病毒、細小病毒B B1919輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)n1、輸血反應(yīng)的種類、輸血反應(yīng)的種類 n 溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)n 變態(tài)輸血反應(yīng)變態(tài)輸血反應(yīng)n 非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)n 輸血相關(guān)的急性肺損傷（輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI）n 輸血相關(guān)的移植物抗宿主病輸血相關(guān)的移植物抗宿主病n 其他輸血反應(yīng)其他輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)n2患者血樣采集的差錯患者血樣采集的差錯n 輸血前采錯血樣會直接導(dǎo)致輸血前采錯血樣會直接導(dǎo)致ABO錯配的輸血，錯配的輸血，造成溶血性輸血反應(yīng)。造成溶血性輸血反應(yīng)。n 據(jù)美國紐約州據(jù)美國紐約州1990年一年一2000年年ABO錯配的溶血錯配的溶血性輸血反應(yīng)的原因分析，采錯血樣性輸血反應(yīng)的原因分析，采錯血樣(包括貼錯標簽包括貼錯標簽和患者身份認錯和患者身份認錯)占占15n ISBT 2002年報告了有年報告了有10個國家、個國家、62家醫(yī)院參加家醫(yī)院參加的一次調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：平均有的一