肝硬化護(hù)理查房7563418

1、2021年2月份護(hù)理查房 床 號(hào)： 11 床 姓 名： 官希力 病案號(hào)：548694 病 種：肝硬化 報(bào)告人：黃志英 24區(qū) 2021-02-28肝硬化目錄相關(guān)知識(shí) GORDON的功能性健康型態(tài)評(píng)估護(hù)理方案簡(jiǎn)要病史 健康指導(dǎo) 一、簡(jiǎn)要病史：患者，官希力，男，58歲，以“發(fā)現(xiàn)肝癌13個(gè)月，2次介入術(shù)后1個(gè)半月為主訴步行入院。緣于入院13個(gè)月前外院體檢B超發(fā)現(xiàn)肝占位性病變，后在我院行CT檢查示“右肝占位，考慮肝MT，查AFP“80ng/ml。當(dāng)時(shí)未予重視，未予定期復(fù)查。3個(gè)月前感腹脹，與進(jìn)食無關(guān)，可自行緩解，反復(fù)發(fā)作。后就診我科，經(jīng)相關(guān)檢查臨床診斷為“原發(fā)性肝癌，經(jīng)保肝、支持治療后，行“肝動(dòng)脈栓塞

2、術(shù)，術(shù)中用藥“超液態(tài)碘油6ml、明膠海綿假設(shè)干術(shù)后繼續(xù)保肝、抗腫瘤等治療，恢復(fù)尚好出院。1個(gè)半月前再次入院，查腹部CT提示大量腹水，故予腹腔穿刺置管術(shù)，并行放射粒子植入術(shù)，術(shù)后予保肝、抗腫瘤、支持、對(duì)癥等處理，恢復(fù)出院。半個(gè)月前查CT提示大量腹水，故于、分別在局麻下行腹腔穿刺置管術(shù)，同時(shí)予保肝、增強(qiáng)免疫、抗腫瘤、制酸、利尿、特利加壓素降低門脈壓等治療，恢復(fù)尚可，辦理出院。出院后，無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉，無惡心、嘔吐、嘔血、黑便，無厭油、厭食、消瘦等不適。今為進(jìn)一步診治，于再次入住我科。 入院體檢：T：36.0，P：70次/分，R：18次/分，BP：110/72mmHg。神志清楚，肝病慢性面容

3、，全身皮膚粘膜鞏膜黃染。發(fā)現(xiàn)“乙肝外表抗原陽性20年，3個(gè)月前服用“名正抗病毒治療。入院診斷：1、原發(fā)性肝癌；2、乙肝病毒性攜帶；3、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后；4、肝癌放射粒子植入術(shù)后門靜脈高壓；5、肝硬化失代償期；6、門脈高壓癥；7、脾腫大；8、食管胃底靜脈曲張； 9、慢性膽囊炎；10、肺炎？。 入院后予急查血常規(guī)：白細(xì)胞8.9109/L，中性粒細(xì)胞百分比56.73%，血紅蛋白99g/L，血小板記數(shù)78109/L，肝功生化：白蛋白27.1g/L，總膽紅素134.9ng/l，葡萄糖6.98mmol/L,谷丙轉(zhuǎn)胺酶31u/l,谷草轉(zhuǎn)胺酶67u/l，凝血四項(xiàng)：PT 19.9 s，II級(jí)護(hù)理、軟食、蘭索拉唑制

4、酸、天興雙益健保肝、vitk1止血、氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持、艾迪抗腫瘤、白介素增強(qiáng)免疫，特利加壓素降低門脈壓等治療，完善各項(xiàng)檢查，發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。二、相關(guān)知識(shí)1、定義肝硬化(hepatic cirrhosis)是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。在我國(guó)大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少局部為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而開展為肝硬化。早期由于肝臟代償功能較強(qiáng)可無明顯病癥，后期那么以肝功能損害和門脈

5、高壓為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進(jìn)、腹水、癌變等并發(fā)癥。 按病理形態(tài)分類可分為小結(jié)節(jié)性肝硬化、大結(jié)節(jié)性肝硬化、大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化為肝內(nèi)小葉結(jié)構(gòu)尚未完全改建的早期硬變。 按病因分類可分為病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代謝性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和藥物性肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化、隱源性肝硬化。 2、病因引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，如乙肝、丙肝等。同時(shí)還有酒精肝、脂肪肝、膽汁淤積、藥物、營(yíng)養(yǎng)等方面的因素長(zhǎng)期損害所致。 一、病毒性肝炎：目前在中國(guó)，病毒性肝炎

6、尤其是慢性乙型肝炎，是引起門靜脈性肝硬化的主要因素。 二、酒精中毒：長(zhǎng)期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。目前認(rèn)為酒精對(duì)肝臟似有直接毒性作用，它能使肝細(xì)胞線粒體腫脹，線粒體嵴排列不整，甚至出現(xiàn)乙醇透明小體，是肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷及壞死的表現(xiàn)。 三、營(yíng)養(yǎng)障礙：多數(shù)學(xué)者成認(rèn)營(yíng)養(yǎng)不良可降低肝細(xì)胞對(duì)有毒和傳染因素的抵抗力，而成為肝硬化的間接病因。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，喂飼缺乏膽堿或蛋氨酸食物的動(dòng)物，可經(jīng)過脂肪肝的階段開展成肝硬化。 四、工業(yè)毒物或藥物：長(zhǎng)期或反復(fù)地接觸含砷殺蟲劑、四氯化碳、黃磷、氯仿等，或長(zhǎng)期使用某些藥物如雙醋酚汀、異煙肼、辛可芬、四環(huán)素、氨甲喋呤MTX、甲基多巴，可產(chǎn)生中毒性或藥物性肝炎，進(jìn)而導(dǎo)致

7、肝硬化。黃曲霉素也可使肝細(xì)胞發(fā)生中毒損害，引起肝硬化。 五、循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄心包炎可使肝內(nèi)長(zhǎng)期淤血缺氧，引起肝細(xì)胞壞死和纖維化，稱淤血性肝硬化，也稱為心源性肝硬化。 六、代謝障礙：如血色病和肝豆?fàn)詈俗冃砸喾QWilson病等。 七、膽汁淤積：肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)高濃度的膽紅素對(duì)肝細(xì)胞有損害作用，久之可發(fā)生肝硬化，肝內(nèi)膽汁淤積所致者稱原發(fā)膽汁性肝硬化，由肝外膽管阻塞所致者稱繼發(fā)性膽汁性肝硬化。 八、血吸蟲?。貉x病時(shí)由于蟲卵在匯管區(qū)刺激結(jié)締組織增生成為血吸蟲病性肝纖維化，可引起顯著的門靜脈高壓，亦稱為血吸蟲病性肝硬化。 九、原因不明：局部肝硬化原因不明，稱為隱源性肝

8、硬化。 3、臨床表現(xiàn)1代償期：可有肝炎臨床表現(xiàn)，亦可隱匿起病?？捎休p度乏力、腹脹、肝脾輕度腫大、輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣。影像學(xué)、生化學(xué)或血液檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。 2失代償期：主要有肝功能減退和門脈高壓所致的全身多系統(tǒng)病癥和體征。 肝功能減退：1)全身病癥：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮腫。 2)消化道病癥：納差、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合癥，肝源性糖尿病，可出現(xiàn)多尿、多食等病癥。 3)出血傾向及貧血：齒齦出血、鼻衄、紫癜、貧血。 4)內(nèi)分泌障礙：蜘

9、蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著，女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、腮腺腫大。 5)低蛋白血癥：雙下肢浮腫、尿少、腹水、肝源性胸水。 門脈高壓：腹水、脾大、脾功能亢進(jìn)、門脈側(cè)支循環(huán)建立、食道胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。 4、輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：血色素、血小板、白細(xì)胞降低。 肝功能實(shí)驗(yàn)：代償期輕度異常，失代償期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)下降。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高。總膽固醇及膽固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代謝紊亂，支/芳比例失調(diào)。尿素氮、肌酐升高。電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀。 免疫學(xué)檢查： 1免疫球蛋白：lgA、lgG、lgM可升高。 2自身抗體：抗核坑體、抗線

10、粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝脂蛋白膜抗體可陽性。 3其他免疫學(xué)檢查：補(bǔ)體減少、玫瑰花結(jié)形成率及淋轉(zhuǎn)率下降、CD8Ts細(xì)胞減少，功能下降。 腹水檢查：新近出現(xiàn)腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者應(yīng)做腹腔穿刺，抽腹水作常規(guī)檢查、腺苷脫氨酶ADA測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。為提高培養(yǎng)陽性率，腹水培養(yǎng)應(yīng)在床邊進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶，分別作需氧和厭氧菌培養(yǎng)。 二、影像學(xué)檢查1.X光檢查：食道胃底鋇劑造影，可見食道胃底靜脈出現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓樣靜脈曲張變化。 2.B型及彩色多普勒超聲波檢查：肝被膜增厚，肝臟外表不光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，粗糙不勻稱，門脈直徑增寬，脾大，腹水。 3.CT檢查：肝臟各葉比例失常，密度降低，

11、呈結(jié)節(jié)樣改變，肝門增寬、脾大、腹水。 三、內(nèi)鏡檢查：可確定有無食管胃底靜脈曲張，陽性率較鋇餐X線檢查為高，尚可了解靜脈曲張的程度，并對(duì)其出血的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。食管胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓的最可靠指標(biāo)。在并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并進(jìn)行止血治療。 四、肝活檢檢查：肝穿刺活檢可確診。 五、腹腔鏡檢查：能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織，并可在直視下取活檢，對(duì)診斷有困難者有價(jià)值。 5、治療：目前尚無特殊治療，主要是加強(qiáng)病因治療和一般治療，以緩解病情，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。肝硬化代償期病人可服用抗纖維化的藥物及中藥，不宜濫用護(hù)肝藥物，防止應(yīng)用對(duì)肝有損害的藥物。失代償期主

12、要是對(duì)癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥，有手術(shù)適應(yīng)癥者慎重選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。脾功能亢進(jìn)的治療：可服用升白細(xì)胞和血小板的藥物，如利血生20mg，每日3次。鯊肝醇50mg，每日3次 。必要時(shí)可行脾切除術(shù)或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療?？诜档烷T脈壓力的藥物：心得安、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑；腹水的治療限制水、鈉攝入；利尿劑治療：利尿治療以每天減輕體重不超過0.5公斤為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量；反復(fù)大量放腹水加靜脈輸注白蛋白：用于治療難治性腹水；提高血漿膠體滲透壓：定期輸注血漿、新鮮血或清蛋白；腹水濃縮回輸：用于治療難治性腹水，或伴有低血容量狀態(tài)、低鈉血癥、低蛋白血癥和

13、肝腎綜合征病人，以及各種原因所致大量腹水急需緩解病癥病人；減少腹水生成和增加其去路：如腹腔頸靜脈引流術(shù)；手術(shù)治療：各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)等，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS：能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，平安性高。適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水。三、GORDON的功能性健康型態(tài)評(píng)估健康感知-健康管理形態(tài)：對(duì)疾病知識(shí)不太了解，出現(xiàn)病癥未能及時(shí)就診。營(yíng)養(yǎng)-代謝形態(tài)：慢性病面容，消瘦，全身皮膚黏膜鞏膜黃染,白蛋白27.1g/L?；顒?dòng)-運(yùn)動(dòng)形態(tài)：臥床休息，生活局部自理。睡眠-休息心態(tài):睡眠一般。認(rèn)識(shí)-感知形態(tài)：認(rèn)知尚可，感知覺正常。排泄型態(tài)：小便4-6次白天，夜間23次，色淡黃澄清。排便02次

14、/日。自我感知-自我概念型態(tài):自我感知正常。角色-關(guān)系型態(tài)：?jiǎn)为?dú)生活，與兄嫂關(guān)系和睦，能及時(shí)得到照顧。性-生殖型態(tài): 未婚未育。應(yīng)付-應(yīng)激型態(tài)：情緒穩(wěn)定，能配合治療。價(jià)值信仰形態(tài)：基督教。四、護(hù)理方案16/02 P1：體液過多：與肝硬化失代償期腹水形成有關(guān)目標(biāo)：一天后患者能說出體液過多的原因，合理進(jìn)水，積極配合治療。I1：1、取舒適體位如半臥位，觀察病人意識(shí)、尿量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入。2、腹腔置管固定妥善，標(biāo)識(shí)清楚。觀察腹水的量、色、性質(zhì)等，一次放腹水不能超過1000ml。一般每放1 0002 000m1腹水，可補(bǔ)充109人血清蛋白。3、每周測(cè)體重量腹圍一次。4、根

15、據(jù)醫(yī)囑正確使用利尿藥物，根據(jù)尿量酌情調(diào)整劑量，同時(shí)需注意防止電解質(zhì)紊亂。5、應(yīng)當(dāng)限制鈉的攝入：每日攝鈉不超過2000mg，不必嚴(yán)格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量不超過前一日尿量加500ml為宜。6、保持病室安靜，注意保暖、平安 ，做好根底護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持；7、心理護(hù)理：撫慰病人，減輕焦慮。17/02 O1：患者能說出體液過多的原因，合理進(jìn)水，積極配合治療。16/02 P2潛在并發(fā)癥：肝性腦病目標(biāo)：一天后患者能正確說出肝性腦病的誘發(fā)因素及先兆表現(xiàn)。I2：嚴(yán)密觀察病情變化，特別是神志和行為有無改變；防止和積極控制誘發(fā)因素：如上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘，應(yīng)用麻醉藥鎮(zhèn)

16、靜、催眠藥及手術(shù)等，禁用肥皂水灌腸；遵醫(yī)囑使用抗生素，抑制腸道細(xì)菌繁殖，有效減少氨的產(chǎn)生；遵醫(yī)囑使用降氨藥物：如谷氨酸鈉等；給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液，以糾正支鏈/芳香族氨基酸比例失調(diào)；限制蛋白質(zhì)攝入，減少血氨的來源；如發(fā)生便秘，可口服乳果糖，促使腸道內(nèi)氨的排出； 糾正水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常。教會(huì)患者認(rèn)識(shí)肝性腦病的前期表現(xiàn)，如有異常能及時(shí)告知。17/02 O2: 患者能正確說出肝性腦病的誘因及先兆表現(xiàn)。16/2 P3潛在并發(fā)癥：上消化道出血目標(biāo)：兩天內(nèi)患者能說出上消化道出血的臨床表現(xiàn)。I31、嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征，尤其注意觀察血壓的變化。2、認(rèn)真聽取病人主訴，是否有無腹痛、腹脹

17、不適，觀察大便顏色，性狀，量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。3、對(duì)疑有出血者囑其臥床休息，保持舒適體位。4、少量多餐，進(jìn)食易消化的軟食，少食用粗纖維蔬菜及刺激性食物，如濃茶，咖啡，含酒精，辣椒等。5、遵醫(yī)囑正確輸注血制品，注意觀察不良反響。O3:18/2患者患者能說出上消化道出血的臨床表現(xiàn)。17/02 P4:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、腫瘤消耗門靜脈高壓引起食欲減退消化和吸收有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者能認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)疾病的重要性。I4：1、評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況及進(jìn)食情況，制定全面的飲食營(yíng)養(yǎng)方案；2、創(chuàng)造一個(gè)整潔舒適的進(jìn)餐環(huán)境，防止嘔吐物及大、小便刺激；3、指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)白質(zhì)、富含維

18、生素的飲食，適量飲水，每日應(yīng)少量多餐，注意食物合理搭配，保證色香味，促進(jìn)食欲； 4、進(jìn)食前后用清水或漱口液漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲；5、注意監(jiān)測(cè)白蛋白情況，觀察病人的進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。28/02 O4：患者充分認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)疾病的重要性。五、健康指導(dǎo)： 1、飲食指導(dǎo)：高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化飲食。食物品種應(yīng)以易消化食物為主，黃疸時(shí)減少蛋白質(zhì)的攝人，等黃疸消退再逐漸增加蛋白質(zhì)攝入，以免誘發(fā)膽囊炎發(fā)作，加重黃疸或使黃疸不易消退。禁煙酒、濃茶、咖啡及粗糙、刺激性的食物。當(dāng)肝功能顯著減退并有肝昏迷先兆時(shí)，更應(yīng)對(duì)蛋白質(zhì)攝入適當(dāng)控制。做到定時(shí)、定量、少量多餐。提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。食鹽每日攝入量不超過11.5克，飲水量在2000毫升內(nèi)，嚴(yán)重腹水時(shí)，食鹽攝入量應(yīng)控制在500毫克以內(nèi)，水?dāng)z入量在1000毫升以內(nèi)。應(yīng)忌辛辣刺激之品和堅(jiān)硬生冷食物，不宜進(jìn)食過熱食物以防并發(fā)出血。忌空腹：肝硬化的飲食可選用的食物為魚、青菜、豆芽、豆制品等，水果以橙子、蘋果較好，但要注意不要空腹進(jìn)食水果，2、活動(dòng)指導(dǎo)：肝硬化代償功能減退，并發(fā)腹水、感染或出血時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息