心臟驟停和心臟猝死

1、l概念：指心臟的射血功能突然終止。l原因：室速和室顫室速和室顫或者是緩慢的心律失常。由于腦血流的突然終止，10秒左右，患者即可出現(xiàn)意識喪失。經(jīng)過積極的心肺復(fù)蘇，其生存率，在5%-60%之間。心臟性猝死男性年平均發(fā)病率為10.5/10萬，女性為3.6/10萬。l心臟性猝死心臟性猝死(Sudden cardiac death) 是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識驟然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。l急性心肌梗塞占75%-80%。l35歲前主要是心肌病占5%-15%。l其他的包括先天性與獲得性長QT綜合征；Brugada綜合征。l病理：l冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病理表現(xiàn)。l急性冠脈事件

2、；斑塊破裂、血栓形成。l病理生理：l主要為致命性心律失常所致，快速和緩慢性心律失常。l無脈性電活動(dòng)（電-機(jī)械分離）少見：心臟有持續(xù)的電活動(dòng)，但沒有有效的機(jī)械收縮功能，常規(guī)方法不能測出血壓和脈搏。l前驅(qū)期：前驅(qū)期：猝死前的數(shù)天可有胸悶、氣促。l終末事件期：終末事件期：心血管事件急劇變化的1小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，室速。l心臟驟停：心臟驟停：意識突然喪失，伴有局部和全身抽搐，呼吸停止，皮膚蒼白，瞳孔散大，二便失禁。l生物學(xué)死亡：生物學(xué)死亡：心臟驟停發(fā)生后，4-6分鐘內(nèi)不可逆腦損害，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇，盡早除顫，是避免發(fā)生死亡的關(guān)鍵。l一、識別心臟驟停：突發(fā)意識喪失伴大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）搏

3、動(dòng)消失特別是心音消失是主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。l二、呼救：在不延緩實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時(shí)，通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。l三、初級心肺復(fù)蘇(Basic life support, BLS)l 一旦確定心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行開通氣道airway，人工呼吸breathing，人工胸外按壓circulation，即ABC三步曲。l保持呼吸道暢通是復(fù)蘇成功的第一步，仰頭抬頦法：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰；另一抬起下頦，使下頦尖與耳垂連線與地面垂直，以暢通氣道。應(yīng)清除患者口中異物和嘔吐物，義齒松動(dòng)應(yīng)取下。l口對口人工呼吸：判斷口對口人工呼吸：判斷捏住患者鼻孔，深吸一口氣，用口唇把患者的口全罩住，然后緩慢吹氣，每次吹氣

4、應(yīng)在2秒以上，確保有胸廓起伏。l心臟按壓與人工呼吸頻率： 兩人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)： 5：1 單人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)：15：2 交替進(jìn)行。上述方法是臨時(shí)措施，氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好辦法。l胸外心臟按壓，配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定的含氧血流。l方法：方法：病人置水平位，頭低腿高，病人背部墊硬板，部位：胸骨中下1/3交界處。用一手的掌跟部放在胸骨下部，另一只手掌重疊放在這只手背上，手掌跟部與胸骨長軸一致，手指不要接觸胸壁，按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩和背部的力量垂直按下，使胸骨壓低3-5cm，然后突然松弛，按壓和放松時(shí)間大體相等，放松時(shí)雙手不能離開胸壁，按壓頻率100次/分。l（1）并發(fā)

5、癥：肋骨骨折、心包積血、心臟壓塞，氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾破裂、脂肪栓塞。應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。l（2）拳擊復(fù)律（thumpversion）從20-25cm向胸骨中下1/3交界處拳擊1-2次，部分患者可瞬即復(fù)律。不能用于室速且有脈搏的患者。l四、高級心肺復(fù)蘇（advanced life support，ALS）進(jìn)一步生命支持。l1.糾正低氧血癥 及早氣管插管，充分通氣。機(jī)械通氣，給予純氧，充分糾正缺氧。l2.除顫和復(fù)律 一旦監(jiān)視心律為室顫，立即用200J能量進(jìn)行電除顫。若無效，可增加能量至300-360J，進(jìn)行2-3次除顫。如果連續(xù)3次除顫無效，提示預(yù)后不良。仍繼續(xù)胸外按

6、壓和人工通氣，同時(shí)腎上腺素1mg，iv后再用360J除顫一次，如仍未成功，腎上腺素每3-5分一次，中間給予除顫，此間應(yīng)努力改善通氣，糾正血液生化指標(biāo)，以利重建穩(wěn)定的心律。l電除顫有條件越早越好，提倡在初級心肺復(fù)蘇中就應(yīng)用電復(fù)律。l3.藥物治療 心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡早開通靜脈通道。腎上腺素、利多卡因，胺碘酮的用法：首次150mg緩慢iv，（10分鐘）可重復(fù)給藥總量達(dá)500mg，隨后，10mg/kg.d維持靜脈滴注；或先1mg/min持續(xù)點(diǎn)滴6小時(shí)，然后0.5mg/min持續(xù)點(diǎn)滴，每日總量可達(dá)2克。根據(jù)病人情況，還可選用溴芐胺、普魯卡因酰胺、美托洛爾、硫酸鎂、葡萄糖酸鈣等藥物。l l

7、失敗 失敗持續(xù)心肺復(fù)蘇直到除顫器可以使用持續(xù)性室顫/室速按需要除顫3次（200J、200-300J、360J）持續(xù)心肺復(fù)蘇，氣管插管建立靜脈通路腎上腺素1mg iv，3-5分鐘重復(fù)除顫 360J腎上腺素增加劑量靜脈抗心律失常藥物碳酸氫鈉1mmol/kg利多卡因1.5mg/kg靜脈注射 3-5分鐘重復(fù)胺碘酮150mg靜脈注射（10分鐘）1mg/min維持。溴芐胺5mg/kg靜脈推注；5分鐘重復(fù)10mg/kg。普魯卡因酰胺30mg/min靜推，最大總量17mg/kg。除顫360J藥物除顫藥物除顫 l 持續(xù)心肺復(fù)蘇 建立靜脈通道 氣管插管 心電圖兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)示心室停頓針對病因進(jìn)行治療：缺氧 低鉀血癥 嚴(yán)重酸中毒高鉀血癥 藥物過量 低溫考慮立即體外或經(jīng)靜脈心臟起搏腎上腺素 阿托品 碳酸氫鈉1mg靜推（反復(fù)） 1mg靜推（反復(fù)） 1mmol/kg ivgttl維持有效循環(huán)：全面評價(jià)病人情況，作出正確的治療評價(jià)。l維持呼吸：機(jī)械通氣，吸氧治療，PEEP。l防治腦缺血和腦水腫：亦稱腦復(fù)蘇，是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。降溫、脫水、防治抽搐、高壓氧治療、促進(jìn)早期腦血流灌注。l防治急性腎衰竭：維持心臟和循環(huán)功能，避免腎毒性藥物。l糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，防治繼發(fā)感染。l對心臟驟停者及時(shí)評估左室功能非常重要，因?yàn)?，左室功能減退者，心臟驟停復(fù)發(fā)的可能性較大，死亡率較高。l急性下壁AMI