第三十八章 泌尿系統(tǒng)梗阻病人的護理

1、 第三十八章第三十八章 泌尿系泌尿系統(tǒng)統(tǒng)梗阻病人梗阻病人的護理的護理 學習目標學習目標掌握：掌握： n良性前列腺增生的臨床表現(xiàn)、處理原則和護理良性前列腺增生的臨床表現(xiàn)、處理原則和護理n急性尿潴留病人的護理急性尿潴留病人的護理熟悉：熟悉：n泌尿系梗阻、良泌尿系梗阻、良性前列腺增生的病因和病理生理特點性前列腺增生的病因和病理生理特點n急性尿潴留的病因和處理急性尿潴留的病因和處理了解：了解：n腎積水的臨床表現(xiàn)、處理原則和護理腎積水的臨床表現(xiàn)、處理原則和護理主要內容主要內容概述概述腎積水腎積水良性前列腺增生良性前列腺增生尿潴留尿潴留 概概 述述泌尿系統(tǒng)梗阻：泌尿系統(tǒng)梗阻：泌尿系統(tǒng)起自腎小管，經過腎盞、

2、泌尿系統(tǒng)起自腎小管，經過腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱直至尿道，均為管道，是尿液排腎盂、輸尿管、膀胱直至尿道，均為管道，是尿液排出出的通路。發(fā)生自腎至尿道口任何部位的梗阻都將影的通路。發(fā)生自腎至尿道口任何部位的梗阻都將影響尿液的排出，此現(xiàn)象稱為泌尿系統(tǒng)梗阻，又稱尿路響尿液的排出，此現(xiàn)象稱為泌尿系統(tǒng)梗阻，又稱尿路梗阻梗阻（obstruction of urinary tract)。定定 義義病病 因因 上尿路梗阻上尿路梗阻 梗阻發(fā)生在輸尿管膀胱開口梗阻發(fā)生在輸尿管膀胱開口 下尿路梗阻下尿路梗阻 梗阻發(fā)生在膀胱及其以下者梗阻發(fā)生在膀胱及其以下者注：主要為先天性疾病（如畸形、狹窄等）及后天性注：主要為先天

3、性疾?。ㄈ缁?、狹窄等）及后天性疾病（損傷、感染、結石、異物、結核、腫瘤等）。疾?。〒p傷、感染、結石、異物、結核、腫瘤等）。 下尿路梗阻下尿路梗阻膀胱及其以下膀胱及其以下 上尿路梗阻上尿路梗阻輸尿管膀胱開口輸尿管膀胱開口以上以上腎 ：最常見最常見腎盂輸尿管連接處腎盂輸尿管連接處先天性病變先天性病變 狹窄，異位血管，狹窄，異位血管，纖維束纖維束 輸尿管：結石結石 最常見最常見 膀胱病病因因與與部部位位關關系系病理生理病理生理 梗阻最危險的是梗阻最危險的是細菌直接進入血循環(huán)細菌直接進入血循環(huán)。結 局結 局 腎 盂 擴 張 、 實 質 變 簿 、腎 盂 擴 張 、 實 質 變 簿 、 腎小球濾過率腎

4、小球濾過率、血流、血流、 尿毒癥尿毒癥泌尿系統(tǒng)梗阻的常見病因泌尿系統(tǒng)梗阻的常見病因 輸尿管反流輸尿管反流 腎積水腎積水（hydronephrosis） 定定 義義 尿液從腎盂排出受阻，使腎內壓力升高、腎尿液從腎盂排出受阻，使腎內壓力升高、腎盞腎盂擴張、腎實質萎縮，造成尿液積聚在盞腎盂擴張、腎實質萎縮，造成尿液積聚在腎內稱為腎內稱為腎積水腎積水（hydronephrosis） 成人腎積水超過成人腎積水超過1000ml、小兒超過、小兒超過24小時的小時的正常尿量，稱為巨大腎積水正常尿量，稱為巨大腎積水 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腰部隱痛腰部隱痛腹部包塊腹部包塊發(fā)作期癥狀：患側腰腹部劇烈絞痛，伴惡心、發(fā)作期

5、癥狀：患側腰腹部劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，尿量減少，患側腰部可捫及腫塊嘔吐，尿量減少，患側腰部可捫及腫塊腎膿腫、腎衰竭腎膿腫、腎衰竭原發(fā)病癥狀原發(fā)病癥狀處理原則處理原則 病因治療病因治療 腎腎造造瘺術瘺術 置雙置雙“J”管管 腎切除術腎切除術經皮腎造瘺引流術經皮腎造瘺引流術 輔助檢查輔助檢查 實驗室檢查實驗室檢查 重點檢查患側腎功能重點檢查患側腎功能 影像學檢查影像學檢查B超檢查：明確判斷腎積水及其程度，是超檢查：明確判斷腎積水及其程度，是首選的檢查方法首選的檢查方法X線平片、造影線平片、造影CT、MRI檢查：能清楚地顯示腎積水程檢查：能清楚地顯示腎積水程度和腎實質萎縮情況度和腎實質萎縮情況 感

6、染的觀察與預防感染的觀察與預防 病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)腎積水并發(fā)感染的征象病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)腎積水并發(fā)感染的征象 預防切口感染預防切口感染 遵醫(yī)囑合理應用抗生素，囑病人多飲水遵醫(yī)囑合理應用抗生素，囑病人多飲水 做好各引流管護理做好各引流管護理 腎衰竭的觀察和預防腎衰竭的觀察和預防 嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)腎衰竭的征象嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)腎衰竭的征象 嚴格限制入水量，記錄嚴格限制入水量，記錄24小時出入量小時出入量 及時處理腎衰竭及時處理腎衰竭 予以低鹽、低蛋白質、高熱量飲食予以低鹽、低蛋白質、高熱量飲食 泌尿外科醫(yī)師的工作泌尿外科醫(yī)師的工作良性前列腺增生良性前列腺增生良性前列腺增生良性前列腺增生

7、定義定義：是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學上的前列腺間質種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大、下和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大、下尿路癥狀為主的臨床癥狀以及尿動力學上的膀胱尿路癥狀為主的臨床癥狀以及尿動力學上的膀胱出口梗阻。出口梗阻。前列腺是男性特有的腺前列腺是男性特有的腺體，前列腺前方是恥骨體，前列腺前方是恥骨，后方是直腸，上方是，后方是直腸，上方是膀胱，下方是尿道，包膀胱，下方是尿道，包繞著連接膀胱的近端尿繞著連接膀胱的近端尿道。道。前列腺前列腺 分區(qū)分區(qū) 移

8、行帶：移行帶：前列腺增生起始部位前列腺增生起始部位 中央帶：射精管穿過中央帶：射精管穿過 外周帶：前列腺癌發(fā)生部位外周帶：前列腺癌發(fā)生部位 目前公認目前公認:老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎。老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎。 隨著年齡增長，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的隨著年齡增長，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。 年齡與發(fā)病的關系年齡與發(fā)病的關系 隨著年齡逐漸增大，前列腺也隨之增長隨著年齡逐漸增大，前列腺也隨之增長 男性在男性在3636歲以后可有不同程度的增生，多在歲以后可有不同程度的增生，多在5050歲以后出現(xiàn)臨床癥狀歲以

9、后出現(xiàn)臨床癥狀尿道面積縮小尿道面積縮小尿道長度增加尿道長度增加尿道迂曲尿道迂曲機械性梗阻機械性梗阻前列腺尿道前列腺尿道前列腺前列腺 受體興奮受體興奮前列腺包膜前列腺包膜膀胱頸膀胱頸前列腺尿道前列腺尿道張力增加張力增加病理生理病理生理病理生理病理生理BOO膀胱結構和功能改變膀胱結構和功能改變尿道阻力增加尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的癥狀和體征膀胱下尿路梗阻的癥狀和體征排尿等待排尿等待尿線細、無力尿線細、無力排尿費力排尿費力尿終滴瀝尿終滴瀝急、慢性尿潴留急、慢性尿潴留充盈性尿失禁充盈性尿失禁上尿路積水上尿路積水上尿路損害上尿路損害病理生理病理生理v前列腺增生（前列腺增生（增大腺體）增大腺體）v 尿道

10、梗阻尿道梗阻 (排尿困難排尿困難) v逼尿肌代償性收縮逼尿肌代償性收縮v膀胱小梁、小室形成膀胱小梁、小室形成v逼尿肌增厚逼尿肌增厚(代償性肥大代償性肥大)v尿頻、尿急和急尿頻、尿急和急性尿失禁。性尿失禁。v逼尿肌失代償逼尿肌失代償充充盈盈性尿失禁性尿失禁v膀胱擴張膀胱擴張 膀胱內高壓膀胱內高壓膀胱輸尿管返流膀胱輸尿管返流v腎積水、腎功能損害腎積水、腎功能損害.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 尿頻 剛去完，又要去。 尿急 等不了啦！ 夜尿增多 哎，誰也睡不好:( 還有。 * * 尿不盡感尿不盡感 * * 排尿時間延長排尿時間延長 * * 尿后滴瀝不凈尿后滴瀝不凈 * * 尿失禁尿失禁 早期早期尿頻尿頻 剛去完

11、，又要去。剛去完，又要去。尿急尿急 等不了啦！等不了啦！夜尿增多夜尿增多 哎，誰也睡不好哎，誰也睡不好！ 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)進行性排尿困難進行性排尿困難最主要癥狀最主要癥狀，起尿，起尿緩慢、排尿費力，緩慢、排尿費力，射尿無力，尿線細射尿無力，尿線細小，尿流滴瀝，分小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡段排尿及排尿不盡等。等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)尿潴留、尿失禁尿潴留、尿失禁膀胱殘余尿量不斷膀胱殘余尿量不斷增加，充盈性尿失增加，充盈性尿失禁、遺尿。受涼、禁、遺尿。受涼、飲酒、勞累等誘發(fā)飲酒、勞累等誘發(fā)腺體充血水腫發(fā)生腺體充血水腫發(fā)生急性尿潴留。急性尿潴留。 其他癥狀其他癥狀進展過程進展過程 B B超：超：可測

12、量前列腺體積和膀胱殘余尿量可測量前列腺體積和膀胱殘余尿量 尿流率檢查：尿流率檢查：可確定前列腺增生病人排尿的梗阻程可確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度，如最大尿流率度，如最大尿流率15ml/s表示排尿不暢；如表示排尿不暢；如10ml/s則提示梗阻嚴重，常為手術指征之一則提示梗阻嚴重，常為手術指征之一 血清前列腺特異抗原血清前列腺特異抗原（PSA）：排除前列腺癌排除前列腺癌診斷診斷的線索診斷的線索 病史病史5050歲以上男性出現(xiàn)：歲以上男性出現(xiàn)：夜尿增多或進行性排尿困難夜尿增多或進行性排尿困難反復發(fā)作下尿路感染、反復發(fā)作下尿路感染、膀胱結石膀胱結石或出現(xiàn)腎功能不全時或出現(xiàn)腎功能不全時均應注意有無前

13、列腺增生均應注意有無前列腺增生下列檢查可幫助診斷下列檢查可幫助診斷直腸指診直腸指診 尿流率檢查尿流率檢查B超檢查超檢查PSA測定測定尿動力學檢查尿動力學檢查體積增大，表面光滑體積增大，表面光滑、質韌、有彈性，中、質韌、有彈性，中央溝變淺或消失央溝變淺或消失反映排尿功能的參數(shù)反映排尿功能的參數(shù)最大尿流率最大尿流率15ml最大尿流率最大尿流率10ml直接測定前列腺大直接測定前列腺大小、內部結構等；小、內部結構等；測定膀胱殘余尿測定膀胱殘余尿排除合并前列腺癌排除合并前列腺癌評估逼尿肌功能等評估逼尿肌功能等處理原則處理原則 等待觀察：等待觀察：若病人無明顯癥狀或癥狀較輕，一般無需若病人無明顯癥狀或癥狀

14、較輕，一般無需治療治療 藥物治療：藥物治療：適用于有輕臨床癥狀、殘余尿適用于有輕臨床癥狀、殘余尿50ml的病的病人。常用藥物包括人。常用藥物包括受體阻滯劑、受體阻滯劑、5還原酶抑制劑和還原酶抑制劑和植物類藥等植物類藥等 手術治療：手術治療：前列腺增生梗阻嚴重、殘余尿量較多、癥前列腺增生梗阻嚴重、殘余尿量較多、癥狀明顯而藥物治療效果不好，身體狀況能耐受手術者，狀明顯而藥物治療效果不好，身體狀況能耐受手術者，應考慮手術治療應考慮手術治療處理原則處理原則 非開放手術：非開放手術：經尿道前列腺電切除術經尿道前列腺電切除術（TURP）臨臨床常用。是國際上治療前列腺增生的金標準床常用。是國際上治療前列腺增

15、生的金標準 （1 1）經腹部切口進入，）經腹部切口進入，直達前列腺部直達前列腺部(2) (2) 摘除增生的前列腺摘除增生的前列腺 開放手術：恥骨上經膀胱前列腺切除術開放手術：恥骨上經膀胱前列腺切除術 （一）術前評估（一）術前評估健康史健康史年齡、飲食和生活習慣，有無吸煙、飲酒；飲水年齡、飲食和生活習慣，有無吸煙、飲酒；飲水習慣，是否有足夠的液體攝入，有無定時排尿的習慣，是否有足夠的液體攝入，有無定時排尿的習慣習慣既往有無發(fā)生尿潴留、尿失禁，有無并發(fā)腹股溝既往有無發(fā)生尿潴留、尿失禁，有無并發(fā)腹股溝疝、內痔或脫肛疝、內痔或脫肛有無其他慢性病，如高血壓、糖尿病、腦血管疾有無其他慢性病，如高血壓、糖尿

16、病、腦血管疾病等病等護理評估護理評估 （一）術前評估（一）術前評估身體狀況身體狀況 局部：排尿困難的程度、夜尿次數(shù)，有無血尿、膀局部：排尿困難的程度、夜尿次數(shù)，有無血尿、膀胱刺激癥狀，有無腎積水及程度，腎功能受損程度胱刺激癥狀，有無腎積水及程度，腎功能受損程度 全身：重要器官功能情況及營養(yǎng)狀況，手術的耐受全身：重要器官功能情況及營養(yǎng)狀況，手術的耐受性性 輔助檢查：輔助檢查：B B超、尿流率檢查結果超、尿流率檢查結果護理評估護理評估 （一）術前評估（一）術前評估心理心理-社會狀況社會狀況 病人是否因夜尿、排尿困難、尿潴留感到焦慮及生病人是否因夜尿、排尿困難、尿潴留感到焦慮及生活不便活不便 病人與

17、家屬是否了解該病的治療方法及自我護理方病人與家屬是否了解該病的治療方法及自我護理方法法護理評估護理評估 護理評估護理評估 （二）術后評估（二）術后評估注意膀胱引流管是否通暢，膀胱沖洗液的顏色、血尿程注意膀胱引流管是否通暢，膀胱沖洗液的顏色、血尿程度及持續(xù)時間度及持續(xù)時間切口愈合情況切口愈合情況是否出現(xiàn)膀胱痙攣是否出現(xiàn)膀胱痙攣水電解質平衡情況水電解質平衡情況有無發(fā)生出血、尿失禁、有無發(fā)生出血、尿失禁、TUR綜合癥綜合癥常見護理診斷常見護理診斷/ /問題問題 排尿障礙排尿障礙 與膀胱出口梗阻有關與膀胱出口梗阻有關 急性疼痛急性疼痛 與逼尿肌功能不穩(wěn)定、導尿管刺激、膀胱與逼尿肌功能不穩(wěn)定、導尿管刺激

18、、膀胱痙攣有關痙攣有關 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 TURTUR綜合癥、出血、尿失禁綜合癥、出血、尿失禁（一）非手術治療的護理（一）非手術治療的護理/術前護理術前護理心理護理心理護理急性尿潴留的預防與護理急性尿潴留的預防與護理預防：避免因受涼、過度勞累、飲酒、便秘預防：避免因受涼、過度勞累、飲酒、便秘護理：及時留置導尿管或可行恥骨上膀胱穿刺或造護理：及時留置導尿管或可行恥骨上膀胱穿刺或造瘺術以引流尿液瘺術以引流尿液護理措施護理措施（一）非手術治療的護理（一）非手術治療的護理/術前護理術前護理藥物治療的護理：注意藥效及副作用藥物治療的護理：注意藥效及副作用受體阻滯劑：副作用主要有頭暈、直立性低血壓受體

19、阻滯劑：副作用主要有頭暈、直立性低血壓等。睡前服用，用藥后要臥床休息，防跌倒；定時等。睡前服用，用藥后要臥床休息，防跌倒；定時測血壓測血壓5還原酶抑制劑起效緩慢，需堅持長期服藥還原酶抑制劑起效緩慢，需堅持長期服藥其他：安全護理，如夜尿次數(shù)較多者需防跌倒其他：安全護理，如夜尿次數(shù)較多者需防跌倒護理措施護理措施（二）手術治療的護理（二）手術治療的護理/術前護理術前護理術前準備術前準備協(xié)助評估其對手術的耐受力協(xié)助評估其對手術的耐受力慢性尿潴留者，應先留置尿管引流尿液，改善腎功慢性尿潴留者，應先留置尿管引流尿液，改善腎功能能尿路感染者，應用抗生素控制炎癥尿路感染者，應用抗生素控制炎癥術前指導術前指導護

20、理措施護理措施（二）手術治療的護理（二）手術治療的護理術后護理術后護理密切觀察的意識及生命體征變化密切觀察的意識及生命體征變化術后術后6小時無惡心、嘔吐，可進流食小時無惡心、嘔吐，可進流食膀胱沖洗的護理：注意沖洗速度，保持通暢，準確膀胱沖洗的護理：注意沖洗速度，保持通暢，準確記錄尿量、沖洗量和排出量記錄尿量、沖洗量和排出量膀胱痙攣的護理：安慰病人，采取鎮(zhèn)痛措施膀胱痙攣的護理：安慰病人，采取鎮(zhèn)痛措施護理措施護理措施（二）手術治療的護理（二）手術治療的護理術后護理術后護理 并發(fā)癥的觀察與護理并發(fā)癥的觀察與護理 TUR綜合癥：因術中大量沖洗液被吸收而出現(xiàn)綜合癥：因術中大量沖洗液被吸收而出現(xiàn)的稀釋性低

21、鈉血癥的稀釋性低鈉血癥 表現(xiàn)：煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，嚴重者表現(xiàn)：煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，嚴重者出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、心力衰竭等出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、心力衰竭等護理措施護理措施護理措施護理措施（二）手術治療的護理（二）手術治療的護理術后護理術后護理 并發(fā)癥的觀察與護理并發(fā)癥的觀察與護理 尿失禁：術前、后指導病人作肛提肌訓練與膀胱尿失禁：術前、后指導病人作肛提肌訓練與膀胱訓練是防治術后尿失禁的有效方法訓練是防治術后尿失禁的有效方法護理措施護理措施（二）手術治療的護理（二）手術治療的護理術后護理術后護理 并發(fā)癥的觀察與護理并發(fā)癥的觀察與護理 出血：出血：術后逐漸離床活動；保持排便通暢術后逐

22、漸離床活動；保持排便通暢，預防，預防大便干結；術后早期禁止灌腸或肛管排氣大便干結；術后早期禁止灌腸或肛管排氣護理措施護理措施（二）手術治療的護理（二）手術治療的護理術后護理術后護理 引流管護理引流管護理 氣囊導尿管：妥善固定氣囊導尿管：妥善固定-紗布條纏繞尿管紗布條纏繞尿管+牽拉固牽拉固定；保持尿管引流通暢；保持會陰部清潔定；保持尿管引流通暢；保持會陰部清潔水囊壓迫前列腺窩與水囊壓迫前列腺窩與膀胱頸，起到止血作用膀胱頸，起到止血作用 氣囊導尿管牽拉固定：壓迫止血氣囊導尿管牽拉固定：壓迫止血（二）手術治療的護理（二）手術治療的護理術后護理術后護理 引流管護理引流管護理 各導管的拔管時間各導管的拔

23、管時間 TURP：術后：術后57日日拔除尿管拔除尿管 恥骨后引流管：術后恥骨后引流管：術后34日日 恥骨上前列腺切除：術后恥骨上前列腺切除：術后710日拔除尿管日拔除尿管 膀胱造瘺管：膀胱造瘺管：1014日日后后護理措施護理措施護理措施護理措施（三）（三）健康教育健康教育康復指導康復指導 肛提肌訓練：若有溢尿現(xiàn)象，指導病人繼續(xù)作肛提肛提肌訓練：若有溢尿現(xiàn)象，指導病人繼續(xù)作肛提肌訓練，以盡快恢復尿道括約肌功能肌訓練，以盡快恢復尿道括約肌功能 自我觀察：術后若尿線逐漸變細，甚至出現(xiàn)排尿困自我觀察：術后若尿線逐漸變細，甚至出現(xiàn)排尿困難者，應及時到醫(yī)院檢查和處理。附睪炎常在術后難者，應及時到醫(yī)院檢查和處理。附睪炎常在術后14周發(fā)生，故出院后若出現(xiàn)陰囊腫大、疼痛、發(fā)周發(fā)生，故出院后若出現(xiàn)陰囊腫大、疼痛、發(fā)熱等癥狀應及時去醫(yī)院就診熱等癥狀應及時去醫(yī)院就診 定期復查：尿流動力學、前列腺定期復查：尿流動力學、前列腺B B超檢查、尿流率及超檢查、尿流率及殘余尿量殘余尿量護理措施護理措施（三）（三）健康教育健康教育 性生活指導性生活指導 前列腺經尿道切除術后前列腺經尿道切除術后1 1個月、經膀胱切除術