中國慢性心力衰竭指南診斷和治療

1、2014中國慢性心力衰竭診斷和治療指南 耕耘&收獲2014中國心力衰竭診斷和治療指南公布 權(quán)威專家團(tuán)隊中國心衰患者和高危人群數(shù)量龐大10個省市35-74歲的城鄉(xiāng)居民樣本15518人心衰患病率為0.9%，至少有420萬心衰患者顧東風(fēng)等。中華心血管病雜志顧東風(fēng)等。中華心血管病雜志2003:31(1):3-6如果不進(jìn)行早期干預(yù)，后果將會怎樣如果不進(jìn)行早期干預(yù)，后果將會怎樣?巨大的心衰高危人群巨大的心衰高危人群高血壓患者高血壓患者2億億9240萬萬糖尿病患者糖尿病患者200萬萬心肌梗死患者心肌梗死患者心衰發(fā)病率，心衰死亡率中華內(nèi)分泌代謝雜志中華內(nèi)分泌代謝雜志2012 年年8 月第月第28 卷第卷第8

2、期期 中國中國心血管病報告心血管病報告2007Diabetes Care 2004;27:1047-1053 是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 心衰為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，己成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥之一。依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（簡稱 LVEF）值，射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）和射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體

3、征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。心衰發(fā)生發(fā)展的各階段重在預(yù)防心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性

4、心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者 一、臨床狀況評估 二、心衰治療評估 病史、癥狀及體征 1.對于表現(xiàn)為HF的患者，應(yīng)當(dāng)獲得或進(jìn)行仔細(xì)的病史詢問和體格檢查，以檢出可能引起或加重HF發(fā)生或進(jìn)展的心臟和非心臟病變或行為 2.在患者每次就診時應(yīng)當(dāng)評估容量狀態(tài)和生命指征。這包括體重的系列評估以及評估頸靜脈壓和觀察有無外周水腫或端坐呼吸2.心衰患者需要完善的檢查 常規(guī)檢查必做 特殊檢查選擇BNP和NT-pro BNP的新運用 診斷和鑒別診斷： 評價嚴(yán)重程度和預(yù)后動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治

5、療有效的標(biāo)準(zhǔn)急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP 100 pg/ml NT-proBNP 300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP 35 pg/ml NT-proBNP 125pg/ml 1.NYHA心功能分級。 級 日?；顒訜o心衰癥狀； 級 日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）； 級 低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀； 級 在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。 2.6分鐘步行實驗 用于評定患者的運動耐力，6分鐘步行距離150m為重度心衰； 150450m為中重度心衰；450m為輕度心衰。 液體潴留對決定利尿劑治療十分重要。 短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo) 每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流

6、征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝臟腫大），檢查下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步,可嚴(yán)重影響左心室收縮功能。 （一）治療效果的評估。 1.NYHA 心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化。2.6 分鐘步行試驗：可作為評估運動耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或評價藥物治療效果。3.超聲心動圖：LVEF 和各心腔大小改變可為評價治療效果提供客觀指標(biāo)。4.BNP/NT-proBNP測定：動態(tài)測定能否用來指導(dǎo)心衰治療，尚有爭論。 5.生活質(zhì)量評估：心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量（QOL）。 (二).疾病進(jìn)展的評估綜合評價疾病進(jìn)展

7、包括以下方面： 癥狀惡化（NYHA 分級加重）； 因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物； 因心衰或其他原因需住院治療； 死亡。 (三).預(yù)后的評定 多變量分析表明，以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活：LVEF 下降、NYHA 分級惡化、低鈉血癥及其程度、運動峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷。此外，心衰住院期間BNP/NT-proBNP 水平顯著升高或居高不降，或降幅30，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險增加。其他標(biāo)志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 對利鈉肽的預(yù)后作用有一定補充價值。慢性射

8、血分?jǐn)?shù)降低性心衰的治療慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物 *以前關(guān)注點都在生存率方面, 現(xiàn)在認(rèn)識到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的 推薦藥物治療 心衰治療的金三角針對心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）ACEI/ARB受體阻滯劑受體阻滯劑醛固酮受體醛固酮受體拮抗劑拮抗劑慢性HF-REF（NYHA -IV級）處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+受體阻滯劑ACEI(或ARB)+受體阻滯劑仍NYHA-級，LVEF35%加MRA仍NYHA -級LVEF35%竇律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -級LVEF45%地高辛實施慢性HF-RE

9、F新流程的具體建議兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。需預(yù)防、識別與治療能引起或加重心衰的特殊事件，特別是感染、肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫) ，需加大利尿劑劑量。1限鈉：鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在23 g/d，中到重度心衰患者應(yīng)2 g/d。2限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol

10、/L)，液體攝入量應(yīng)2 Ld。3營養(yǎng)和飲食4 . 休息和適度運動慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展限鈉，限水的觀念更新 u限鈉：u穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后u心功能III-IV級患者有益。u心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)應(yīng)用方法 小劑量開始,逐漸加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺內(nèi)酯10-20mg q.d 二、HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB中國心力衰竭診斷和治療指南2014ARB的地位進(jìn)一步提升禁忌證： 曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠慎用：

11、雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐 3mg/dl 、 k5.5mmol/L 、收縮壓90mmHg 、 左室流出道梗阻應(yīng)用方法： 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量二、HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB適應(yīng)證（a類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHA級不應(yīng)用二、HF-REF的藥物治療地高辛二、HF-REF的藥物治療伊伐布雷定If 電流是在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流, 它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾

12、電位的斜率, 控制著連續(xù)動作電位的間隔 。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律, 由此減慢心率 。特異性心臟起搏電流( If )抑制劑IK、If、ICaL、ICaT應(yīng)用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反應(yīng) 心動過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。二、HF-REF的藥物治療伊伐布雷定二、HF-REF的藥物治療中藥 我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報告，但仍缺少可靠的證據(jù)，無法對其療效作出明確和科學(xué)的評價。近期應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊的一項多中心、隨機(jī)對照研究表明

13、，表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用，可顯著降低慢性心衰患者 NT-proBNP 水平。未來還需要開展以死亡率為主要終點的研究，以提供令人信服的臨床證據(jù)。慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征慢性HF-REF治療流程非藥物治療部分ICD的一級預(yù)防仍NYHA -a級且LVEF35%仍NYHA級LVEF35%ICD一級預(yù)防LVEF35%竇律，LBBB且QRS130ms竇律、非LBBB且QRS150ms竇律，LBBB且QRS130ms考慮CRT/CRT-D 終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個月射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的診斷與治療 一舒張性心衰的診斷 符合下列

14、條件者可作出診斷： 有典型心衰的癥狀和體征； LVEF正常(45%)，左心腔大小正常； 超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據(jù)； 超聲心動圖檢查無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等 .射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的診斷與治療 二輔助檢查 超聲心動圖上左室舒張功能不全的3種形式主要表現(xiàn)為： 早期松弛受損型：表現(xiàn)為E峰下降和A峰增高，E/A減??； 晚期限制型充盈異常：表現(xiàn)為E峰升高，E峰減速時間縮短，E/A顯著增大； 中期假性正?；溆航缬谝陨隙咧g，表現(xiàn)為E/A和減速時間正常。 松弛功能受損、假性正?；溆拖拗菩猿溆謩e代表輕、中、重度舒張功能異常。射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的

15、治療積極控制血壓 收縮壓130/80mmHg（類，A級） 優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(類，C級)治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(C)改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運重建術(shù)（a類，C級）治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療總結(jié)：要點1-3急行心衰或慢性心衰惡化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰穩(wěn)定期）如Pro-BNP 125pg/ml 或BNP 35pg/ml：可以排除心衰1、BNP和NT-pro BNP對心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)伴液體滯留的心衰患者首選應(yīng)用利尿劑改善癥狀（如袢利尿劑） 對于有嚴(yán)重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用繼以ACEI或受體阻滯劑 并盡快使兩藥聯(lián)用一、改善預(yù)后的三種藥物“金三角” （類)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(a/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物4、HF-REF的常用藥物總結(jié)：要點4降低SCD總結(jié)：要點 5-6：總結(jié)：要點 7-87、