心臟性猝死與心肺復蘇

1、心臟性猝死心臟性猝死猝死的定義nWHO的定義：癥狀發(fā)生后在24h內(nèi)死亡者。nKuller采用：癥狀發(fā)生后在2h內(nèi)死亡者，所有死亡中12%是猝死，而所有自然發(fā)生的猝死中，心臟性猝死占88%。nHinkle-Thaler的心臟性猝死分類法的心臟性猝死分類法最常用，即把猝死與充血性心力衰竭（CHF）的關系考慮在內(nèi)。.心律失常性猝死（最常見） 無循環(huán)虛脫情況下，意識驟然喪失和脈搏消失） 1.意識和脈搏喪失之前無循環(huán)功能障礙 2.之前有充血性心力衰竭，輕度，非致殘性的 3.之前有致殘性的充血性心力衰竭.循環(huán)衰竭性猝死 1.主要由外周循環(huán)衰竭所致 2.主要由心肌泵衰竭所致.不能分類的猝死（非心臟性猝死）心

2、臟性猝死的定義心臟性猝死的定義n在急性癥狀發(fā)生后1h內(nèi)先有驟然發(fā)生的意識喪失的因心臟性原因導致的自然死亡。n這樣的死亡發(fā)生在一個有或沒有心臟病的患者，但在這個患者，死亡的時間和方式是意外和不能預期的。區(qū)別區(qū)別n心臟性猝死：所有的生物學功能不可逆轉的停止n心臟驟停：通過緊急的治療干預有逆轉的可能流行病學流行病學n近年來的一些資料近年來的一些資料n美國每年有美國每年有3540萬人發(fā)生心臟性猝死，德國萬人發(fā)生心臟性猝死，德國有有810萬人萬人n有器質性心臟病的患者發(fā)生猝死，絕大多數(shù)發(fā)有器質性心臟病的患者發(fā)生猝死，絕大多數(shù)發(fā)生在醫(yī)院外生在醫(yī)院外n猝死患者最常見的基礎心臟病是冠狀動脈性心猝死患者最常見的

3、基礎心臟病是冠狀動脈性心臟?。ǎ绕涫切募」Ｋ篮笠荒?。臟病（），尤其是心肌梗死后一年。n我國冠心病發(fā)生率低于歐美，但人口總數(shù)大得我國冠心病發(fā)生率低于歐美，但人口總數(shù)大得多，心臟性猝死絕對數(shù)不小多，心臟性猝死絕對數(shù)不小n兒童的猝死發(fā)生率十分低兒童的猝死發(fā)生率十分低n歲的人群中，猝死發(fā)生率為總死亡率歲的人群中，猝死發(fā)生率為總死亡率的的.n年輕人中心臟性猝死主要發(fā)生在有基礎心臟病年輕人中心臟性猝死主要發(fā)生在有基礎心臟病的情況下的情況下病理生理病理生理外界事件或觸發(fā)因素外界事件或觸發(fā)因素情緒精神應激 體力活動自主神經(jīng)系統(tǒng)激活交感性迷走性心電不穩(wěn)定心電不穩(wěn)定冠狀動脈斑塊破裂血栓形成栓塞缺血性事件缺血性

4、事件心肌細胞肥厚纖維化壞死缺血細胞間機制心臟傳導系統(tǒng)停搏心臟性猝死心臟性猝死發(fā)生率發(fā)生率n發(fā)生率呈雙峰的年齡分布發(fā)生率呈雙峰的年齡分布 第一個峰在出生后個月（嬰兒猝死綜合癥）第一個峰在出生后個月（嬰兒猝死綜合癥） 第二個峰在歲間第二個峰在歲間n近年來心臟性猝死發(fā)生率減低與冠心病發(fā)生率近年來心臟性猝死發(fā)生率減低與冠心病發(fā)生率平行降低有關平行降低有關n冠心病發(fā)生率下降與冠心病危險因素減少和治冠心病發(fā)生率下降與冠心病危險因素減少和治療進步（包括療進步（包括-受體阻滯劑的應用）有關受體阻滯劑的應用）有關有關因素有關因素n院外對心臟驟停患者進行初步心肺復蘇初步心肺復蘇和早期早期除顫除顫是獲益的n盡早進行

5、除顫和生命支持治療，可明顯改善入院前（急診室內(nèi)）心臟驟?；颊叩慕Y局n即刻的緊急除顫緊急除顫對存活率有直接影響猝死的病因猝死的病因n冠心病最主要 80% 約2025%的冠心病以猝死為首發(fā)表現(xiàn) MI 75%可發(fā)生心臟性猝死n心肌病n長QT綜合癥n馬凡氏綜合癥n1.冠心病冠心病 急性冠脈綜合癥、缺血性心臟病急性冠脈綜合癥、缺血性心臟病n2.心肌疾病心肌疾病 肥厚性心肌病、肥厚性心肌病、 擴張性心肌病、左心室肥厚、擴張性心肌病、左心室肥厚、心肌炎、高血壓、致心律失常性右室發(fā)育不良、心肌炎、高血壓、致心律失常性右室發(fā)育不良、心臟瓣膜病、先天性心臟病心臟瓣膜病、先天性心臟病n3.原發(fā)性心電異常原發(fā)性心電異

6、常 長長QT綜合癥、綜合癥、 Brugade綜合癥、預激綜合癥綜合癥、預激綜合癥（WPW綜合癥）、特發(fā)性綜合癥）、特發(fā)性VT/VF、電解質紊、電解質紊亂、藥物特別是抗心律失常藥物的致心律失常亂、藥物特別是抗心律失常藥物的致心律失常作用作用陣發(fā)性室性心動過速 n心電圖表現(xiàn)： （1）連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上的快速室性搏動，心室率140200次/min，心律大致規(guī)則，但不是絕對勻齊。 （2）QRS波群呈寬大畸形、時間0.12s。伴繼發(fā)性ST及T波改變（即T波方向與QRS波主波方向相反）。 （3）如見P波，其頻率比心室率慢，且與QRS波群無固定關系。 （4）如P波（竇性沖動）傳入心室，形成心室奪獲或室性

7、融合波。有助于明確診斷。心室撲動、顫動n室撲心電圖特點： QRS波群及T波不能辯認，代之為快速勻齊連續(xù)的大波動， 頻率在200250次/分。n室顫心電圖特點： QRS-T波群完全消失而代之以形狀不同、大小各異、極不均勻的波群、 頻率約250500次/min。 室性心動室性心動 過速過速Q(mào)T延長延長扭轉性室速扭轉性室速臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n前驅癥狀前驅癥狀n終末事件的發(fā)生終末事件的發(fā)生n心臟驟停心臟驟停n生物學死亡生物學死亡n前驅癥狀前驅癥狀 新的心血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重：新的心血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重：n胸痛、呼吸困難、心悸、疲乏無力胸痛、呼吸困難、心悸、疲乏無力n發(fā)生在終末事件之前

8、的數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月n不敏感，無特異性不敏感，無特異性n終末事件的發(fā)生終末事件的發(fā)生n特異癥狀：急驟發(fā)生的心悸或心跳加快、頭暈、心悸或心跳加快、頭暈、呼吸困難、軟弱無力、胸痛呼吸困難、軟弱無力、胸痛n心血管狀態(tài)的改變：n短暫性心肌缺血可致心絞痛、心律失常的癥狀n再灌注可驟然誘發(fā)嚴重的心律失常n延遲的、不適當?shù)闹委熆蓪е掠邪Y狀的VT/VFn自主神經(jīng)系統(tǒng)的改變可致心臟電生理特性變化，結果是易于產(chǎn)生心律失常以及心肌環(huán)境的代謝狀態(tài)發(fā)生改變n心臟驟停（心臟驟停（cardiac arrest)n特征：由于腦血流量不足而導致的 意識突然喪失、呼吸停止、脈搏消失意識突然喪失、

9、呼吸停止、脈搏消失 心臟驟停的心電機制心臟驟停的心電機制 室顫(6080%) 緩慢心律失?；蛐呐K停搏（2030%） 持續(xù)性室速（510%） 其它：電-機械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的急性機械性阻塞（大的肺動脈栓塞）、大血管的急性事件（大動脈穿孔或破裂）r4秒秒 黑朦黑朦r4-10秒秒 暈厥暈厥r15秒秒 暈厥暈厥+抽搐抽搐 (Adams-Strokes Syn.) 持續(xù)昏迷狀態(tài)、持續(xù)昏迷狀態(tài)、 嘆氣樣呼吸，紫紺嘆氣樣呼吸，紫紺r20-30秒秒內(nèi)呼吸停止內(nèi)呼吸停止r45秒秒 瞳孔散大瞳孔散大r1-2分分 瞳孔固定瞳孔固定r3-5分分 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害n生物學死亡生

10、物學死亡n持續(xù)持續(xù)46min的室顫引起不可逆的大腦損害的室顫引起不可逆的大腦損害n8 min 復蘇和長時間存活幾乎不可能復蘇和長時間存活幾乎不可能高危患者的識別高?；颊叩淖R別n對每個心臟驟停后生還者以及對每個心臟驟停后生還者以及MI后患者，進行后患者，進行一些特殊檢查以判別其復發(fā)或發(fā)生心臟驟停的一些特殊檢查以判別其復發(fā)或發(fā)生心臟驟停的危險性，從而選用最適當?shù)念A防性治療，有重危險性，從而選用最適當?shù)念A防性治療，有重要意義要意義nHoltern活動平板實驗活動平板實驗n心內(nèi)電生理檢查：心內(nèi)電生理檢查：7080%可誘發(fā)室性心律失可誘發(fā)室性心律失常常單形室速、多形室速、室顫單形室速、多形室速、室顫n對

11、心臟驟停生還者而心電生理檢查無誘發(fā)的對心臟驟停生還者而心電生理檢查無誘發(fā)的VT/VF者者應考慮下列情況應考慮下列情況 AMI或缺血性心臟驟?；蛉毖孕呐K驟停 緩慢心律失常緩慢心律失常 冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣 血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥 長長QT綜合癥綜合癥 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 代謝性異常代謝性異常 中毒中毒 呼吸停止（衰竭）呼吸停止（衰竭） 預激綜合癥預激綜合癥-心房顫動心房顫動 抗心律失常藥引起的抗心律失常藥引起的VT/VF(致心律失常作用）致心律失常作用）心臟驟停者的救治n心臟疾病導致猝死的直接過程是急驟發(fā)生的嚴心臟疾病導致猝死的直接過程是急驟發(fā)生的嚴重的室性心律失常重的室性心律

12、失常-室速室速/室顫，此時心臟失室顫，此時心臟失去排血功能，稱之為去排血功能，稱之為心臟驟停心臟驟停n救治方法救治方法-心肺復蘇心肺復蘇 即心臟擠壓和人工呼吸即心臟擠壓和人工呼吸1020304050607080901000123456789每延遲一分鐘成功率下降每延遲一分鐘成功率下降710Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.復蘇的成功率與時間的關系復蘇的成功率與時間的關系 心肺復蘇心肺復蘇 Cardiopulmonary Resuscitation 心肺復蘇定義心肺復蘇定義 當呼吸終止及心跳停頓

13、時，合并使用人工呼吸及心當呼吸終止及心跳停頓時，合并使用人工呼吸及心外按摩來進行急救的一種技術外按摩來進行急救的一種技術。 由于急性心肌梗塞、腦卒中、嚴重創(chuàng)傷、電擊傷、由于急性心肌梗塞、腦卒中、嚴重創(chuàng)傷、電擊傷、溺水、擠壓傷、踩踏傷、中毒等多種原因引起的呼溺水、擠壓傷、踩踏傷、中毒等多種原因引起的呼吸、心跳驟停的傷病員吸、心跳驟停的傷病員,均可利用心肺復蘇術維護腦均可利用心肺復蘇術維護腦細胞及器官組織不致壞死。細胞及器官組織不致壞死。心肺復蘇心肺復蘇 n一旦心跳驟停就應當機立斷、分秒必爭、就地一旦心跳驟停就應當機立斷、分秒必爭、就地進行復蘇搶救。因為心跳停止超過進行復蘇搶救。因為心跳停止超過4

14、6分鐘常分鐘常引起不可逆的腦損傷或死亡。在搶救的同時還引起不可逆的腦損傷或死亡。在搶救的同時還需弄清病因，以便得到正確的治療。需弄清病因，以便得到正確的治療。 心肺復蘇的內(nèi)容n初期心肺復蘇初期心肺復蘇(basic life support, BLS) n高級心肺復蘇（高級心肺復蘇（advanced life support, ALS） n復蘇后生命支持復蘇后生命支持(prolonged life support, PLS) 初期復蘇初期復蘇 開放開放初期心肺復蘇口 訣叫叫 叫叫 A B C叫叫 檢查意識檢查意識您怎么啦您怎么啦叫叫 求救求救120急救中心急救中心保持冷靜保持冷靜需待對方先掛電需

15、待對方先掛電話話A(airway) 開放呼吸道開放呼吸道舌、會厭堵塞呼吸道 氣道通暢氣道通暢 n必須將患者放置在硬的平板上，取仰臥位，必須將患者放置在硬的平板上，取仰臥位，撤出枕頭及墊在頭部的衣物等撤出枕頭及墊在頭部的衣物等n救護者雙手將患者頭部后仰，托住下頜關救護者雙手將患者頭部后仰，托住下頜關節(jié)，清除口腔異物，使由鼻孔經(jīng)咽喉部至節(jié)，清除口腔異物，使由鼻孔經(jīng)咽喉部至氣管的氣道保持通暢，使猝死時松弛的舌氣管的氣道保持通暢，使猝死時松弛的舌根不至于后傾堵塞氣道根不至于后傾堵塞氣道 仰頭抬頜法B(breathing) 建立人工呼吸建立人工呼吸評價呼吸不可超不可超過過10秒秒看- 胸部起伏聽- 呼吸

16、音感覺-氣吹到臉上人工呼吸的目的人工呼吸的目的 n猝死后立即維持呼吸功能，以保證機體主要器官特別猝死后立即維持呼吸功能，以保證機體主要器官特別是心腦的有氧代謝，至關重要是心腦的有氧代謝，至關重要n簡單的方法是簡單的方法是口對口口對口吹氣，即救護者深吸氣后將氣吹吹氣，即救護者深吸氣后將氣吹入入 病人口中（一手捏緊患者鼻孔）病人口中（一手捏緊患者鼻孔）n也可用簡易面罩呼吸器也可用簡易面罩呼吸器(507)接氧氣后加壓給氧接氧氣后加壓給氧n如復蘇無效，則給予氣管插管或氣管切開插管后可接如復蘇無效，則給予氣管插管或氣管切開插管后可接人工呼吸器或呼吸機，以及時有效給氧，消除或減輕人工呼吸器或呼吸機，以及時

17、有效給氧，消除或減輕因缺氧所致的腦損害因缺氧所致的腦損害 口對口人工呼吸口對口人工呼吸口對鼻人工呼吸口對鼻人工呼吸有效標準n潮氣量潮氣量500-600ml，胸廓起伏好，胸廓起伏好n每次吹氣時間每次吹氣時間1.5-2秒秒n通氣頻率通氣頻率12次次/分左右分左右C(circulation)-建立人工循環(huán)建立人工循環(huán)n評價循環(huán) 觸摸頸動脈搏動觸摸頸動脈搏動不可超不可超過過10秒秒人工循環(huán)人工循環(huán) n胸外心臟按壓胸外心臟按壓n直流電除顫直流電除顫n靜脈或心腔內(nèi)注射藥物靜脈或心腔內(nèi)注射藥物 雙手掌根同向重疊，十指相扣，掌心翹起，手指離開胸雙手掌根同向重疊，十指相扣，掌心翹起，手指離開胸壁，雙臂伸直壁，雙

18、臂伸直 ，上半身前傾，以髖關節(jié)為支點，垂直，上半身前傾，以髖關節(jié)為支點，垂直向下、用力、有節(jié)奏地按壓向下、用力、有節(jié)奏地按壓 按壓與放松的時間相等，下壓深度按壓與放松的時間相等，下壓深度45厘米，放松時厘米，放松時保證胸壁完全復位，按壓頻率保證胸壁完全復位，按壓頻率100次次/分鐘分鐘 按壓時常見的并發(fā)癥 n肋骨骨折n心包積血n血氣胸 n心肺復蘇有效指征心肺復蘇有效指征n傷病員面色、口唇由蒼白、青紫變紅潤；傷病員面色、口唇由蒼白、青紫變紅潤；n恢復自主呼吸及脈搏搏動；恢復自主呼吸及脈搏搏動；n眼球活動，手足抽動，呻吟。眼球活動，手足抽動，呻吟。幾種錯誤的人工呼吸方式掌根交叉放置掌根交叉放置手指

19、壓在胸壁手指壓在胸壁上上按壓時間按壓時間 放松時間放松時間搖擺式按壓搖擺式按壓1.無反應或無活動2.打急救電話，取得AED3.開放氣道，檢查呼吸4.若無呼吸，行救生呼吸2次，見到胸部起伏5.若無反應，檢查脈搏10s5A.每分鐘10-12次救生呼吸，每2min檢查脈搏6.在取得AED前實行心肺復蘇（30：2）用力快速按壓（100次/分），按壓后完全放松，盡量減少中斷7.得到AED或除顫器8.檢查心律，是否需要電除顫？9.可除顫，給予1次電除顫，立即5個周期心肺復蘇10. 不可除顫，立即恢復心肺復蘇，每5個周期檢查心律，直至專業(yè)搶救者達到或患者開始活動無脈搏無脈搏有脈搏有脈搏成人初級心肺復蘇流程圖

20、成人初級心肺復蘇流程圖n幾個關注的問題幾個關注的問題生命掌握在目擊者手中生命掌握在目擊者手中n心臟驟停：美國4046萬人/年，歐洲70萬人/年n其中2/3的病人進行現(xiàn)場CPRn心臟驟停院前存活率6%n由目擊者對心臟驟停者及早實施CPR，存活率增加23倍n若及早CPR加早電擊除顫（35min),則存活人數(shù)可增加至4975%n心臟驟停為室顫者，不作CPR的每延遲電除1min,存活率下降710%；而作CPR的每延遲電除1min,存活率下降34%2005年年AHA(美國心臟病學會）新修訂的心肺復蘇指美國心臟病學會）新修訂的心肺復蘇指南再次確認了生命鏈：南再次確認了生命鏈：早識別（呼救）、早早識別（呼救

21、）、早CPR、早電擊、早作高級生命、早電擊、早作高級生命支持支持呼吸復蘇(ABC)與循環(huán)復蘇(CAB)誰為先？n2005年復蘇指南重申：心臟驟停（SCA)和VF最初幾分鐘血中氧濃度仍高，而心排量（CO）與心腦血流量急劇減少。因此認為B不如C重要n但對創(chuàng)傷、藥物過量、溺水及兒童的SCA等發(fā)病機制多為窒息引起，因此CPR中的 C與 B同等重要先作CPR還是先電擊除顫？nSCA最常見的心電異常是VF，最有效的質量手段是電擊除顫，自動體表除顫儀（AED)n2005年復蘇指南提出：由目擊者復蘇時，如公共場所有AED,應盡快電擊除顫n由急救人員(EMS)復蘇先作5個周期（2min)的CPR，再給予電除。n

22、因EMS到現(xiàn)場延遲，VF45min電除成功率不高，而先作CPR，能為心腦提供少量至關重要的血流，提高電除的成功率n對公眾在現(xiàn)場復蘇準備應用AED前，能對患者一次拳擊，繼而CPR，等AED到來，對復蘇更有利n電除顫后仍需作CPRn電除未能使心臟重新跳動，電擊使心臟頓抑（stuns)，終止VF及其他電活動，此時如心臟仍有活動，正常節(jié)律點將重新活動，出現(xiàn)有效心電及血灌注n成功除顫后最初幾分鐘，表現(xiàn)為無收縮或心動過緩，心泵無效n電除顫后仍需作CPR，直至出現(xiàn)有效灌注充分認識循環(huán)復蘇的重要性充分認識循環(huán)復蘇的重要性n強調強調有效有效地胸外按壓地胸外按壓n要有力地按壓要有力地按壓(push hard):使胸壁下降使胸壁下降45cmn快速按壓（快速按壓（push fast):按壓速率達到按壓速率達到100次次/分分n每次按壓后讓胸壁完全復位每次按壓后讓胸壁完全復位n盡量減少按壓的中斷盡