民政醫(yī)院普法培訓(xùn)稿件

1、 1、提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識 了解權(quán)利義務(wù)、證據(jù)意識、多咨詢! 2、能防范一些簡單的法律風(fēng)險(xiǎn) 運(yùn)用法律把風(fēng)險(xiǎn)化解在萌芽狀態(tài)! 患者：患者：李某李某 經(jīng)過：經(jīng)過：患者于患者于20032003年年1111月月1919日診斷為日診斷為“先先天性心臟病，房間隔缺損，動脈導(dǎo)管未天性心臟病，房間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉閉”，于，于20042004年年1010月在某院行手術(shù)治療。月在某院行手術(shù)治療。20052005年年8 8月出院?；颊哂谠鲁鲈??；颊哂?0062006年年8 8月月3030日因日因心臟不適去省立醫(yī)院檢查，診斷為心臟不適去省立醫(yī)院檢查，診斷為“房間房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉術(shù)后隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉術(shù)

2、后”該患者對該患者對手術(shù)提出異議，單方經(jīng)衛(wèi)生局委托醫(yī)學(xué)會手術(shù)提出異議，單方經(jīng)衛(wèi)生局委托醫(yī)學(xué)會行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。 存在問題：存在問題： 1、患者入院后，詢問病史不詳；患者入院前，兩患者入院后，詢問病史不詳；患者入院前，兩家醫(yī)院兩次彩超均有房間隔缺損，如果醫(yī)生詳細(xì)家醫(yī)院兩次彩超均有房間隔缺損，如果醫(yī)生詳細(xì)地問出上述的檢查，可避免漏診和漏治；地問出上述的檢查，可避免漏診和漏治； 2 2、心臟彩超檢查的日期和地方、內(nèi)容不詳；、心臟彩超檢查的日期和地方、內(nèi)容不詳； 3 3、缺少鑒別診斷和診斷分析。、缺少鑒別診斷和診斷分析。 結(jié)論：結(jié)論：因漏診和漏治導(dǎo)致患者需要二次開胸手術(shù)，因漏診和

3、漏治導(dǎo)致患者需要二次開胸手術(shù)，定為四級醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)主要責(zé)任。定為四級醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)主要責(zé)任。 結(jié)果：結(jié)果：醫(yī)方給予免費(fèi)二次手術(shù)，現(xiàn)已康復(fù)出院醫(yī)方給予免費(fèi)二次手術(shù)，現(xiàn)已康復(fù)出院 1、患者對診療效果期望值過高； 2、多層次醫(yī)療保障體系不健全，醫(yī)療費(fèi)用自付比例過高； 3、個別醫(yī)務(wù)人員的自身因素。業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，責(zé)任心不強(qiáng)，基本功不扎實(shí)，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)及法律意識淡薄。（1 1）記錄不全、病歷書寫不規(guī)范，各項(xiàng)檢查不到）記錄不全、病歷書寫不規(guī)范，各項(xiàng)檢查不到位。位。 有的藥物應(yīng)用了沒醫(yī)囑，無搶救記錄，無手術(shù)有的藥物應(yīng)用了沒醫(yī)囑，無搶救記錄，無手術(shù)前討論，自動出院病人沒有簽字。沒有科主任的前討論，自動出

4、院病人沒有簽字。沒有科主任的查房意見，給病人交代病情未記錄。病歷中沒有查房意見，給病人交代病情未記錄。病歷中沒有體現(xiàn)三級查房記錄。有的沒有血常規(guī)、血生化及體現(xiàn)三級查房記錄。有的沒有血常規(guī)、血生化及血糖檢查，應(yīng)該做的檢查沒做，在訴訟中造成被血糖檢查，應(yīng)該做的檢查沒做，在訴訟中造成被動動（2 2）記錄與事實(shí)不符。）記錄與事實(shí)不符。醫(yī)生與護(hù)士的記錄時(shí)間不準(zhǔn)確，病情的醫(yī)生與護(hù)士的記錄時(shí)間不準(zhǔn)確，病情的變化、死亡的時(shí)間不統(tǒng)一。麻醉記錄與手變化、死亡的時(shí)間不統(tǒng)一。麻醉記錄與手術(shù)醫(yī)生的記錄不一樣。術(shù)醫(yī)生的記錄不一樣。 （3 3）粗心潦草。）粗心潦草。 名字寫錯、左右顛倒、使用內(nèi)固定物數(shù)名字寫錯、左右顛倒、使

5、用內(nèi)固定物數(shù)目寫錯。目寫錯。 （4 4）涂改和修改病歷比較嚴(yán)重。造成患方）涂改和修改病歷比較嚴(yán)重。造成患方對病歷不認(rèn)可，使醫(yī)院敗訴。對病歷不認(rèn)可，使醫(yī)院敗訴。5 5）履行告知義務(wù)不全面。）履行告知義務(wù)不全面。 缺少注意義務(wù)、交代義務(wù)和避免義務(wù)，特別是危重病缺少注意義務(wù)、交代義務(wù)和避免義務(wù)，特別是危重病人交代不夠，死亡病人仍然是二級護(hù)理，沒有病危醫(yī)囑，人交代不夠，死亡病人仍然是二級護(hù)理，沒有病危醫(yī)囑，沒有病危告知書，出院的病人注意事項(xiàng)告知不全，履行觀沒有病危告知書，出院的病人注意事項(xiàng)告知不全，履行觀察義務(wù)不地位，而往往是在觀察不到位產(chǎn)生糾紛。部分醫(yī)察義務(wù)不地位，而往往是在觀察不到位產(chǎn)生糾紛。部分

6、醫(yī)生缺乏依法行醫(yī)意識，甚至是法盲。要想到、說到、更要生缺乏依法行醫(yī)意識，甚至是法盲。要想到、說到、更要寫到。告知就是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。也是依法行醫(yī)自我保護(hù)的重要寫到。告知就是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。也是依法行醫(yī)自我保護(hù)的重要部分。部分。（6 6）出具不負(fù)責(zé)任醫(yī)學(xué)診斷證明，造成醫(yī)院敗訴。）出具不負(fù)責(zé)任醫(yī)學(xué)診斷證明，造成醫(yī)院敗訴。（7 7）應(yīng)用抗生素不規(guī)范出現(xiàn)的不良后果使醫(yī)院敗訴。）應(yīng)用抗生素不規(guī)范出現(xiàn)的不良后果使醫(yī)院敗訴。 長期應(yīng)用抗生素，沒有任何培養(yǎng)和藥敏；造長期應(yīng)用抗生素，沒有任何培養(yǎng)和藥敏；造成患者的菌群失調(diào)。加重病情、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)成患者的菌群失調(diào)。加重病情、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有的病歷更換抗生素頻繁；甚至三天

7、內(nèi)更換擔(dān)，有的病歷更換抗生素頻繁；甚至三天內(nèi)更換三次，特別是需要做實(shí)驗(yàn)的抗生素，未詳細(xì)的詢?nèi)?，特別是需要做實(shí)驗(yàn)的抗生素，未詳細(xì)的詢問過敏史，造成患者死亡，醫(yī)院付出巨額賠償。問過敏史，造成患者死亡，醫(yī)院付出巨額賠償。（8 8）跨科室、跨專業(yè)收治患者，導(dǎo)致疾病得不到系統(tǒng)的治）跨科室、跨專業(yè)收治患者，導(dǎo)致疾病得不到系統(tǒng)的治療而死亡引發(fā)的糾紛。療而死亡引發(fā)的糾紛。 （9 9）擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍及改變手術(shù)方式，造成糾紛。）擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍及改變手術(shù)方式，造成糾紛。（1010）醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療技術(shù)、器械的質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心）及缺乏）醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療技術(shù)、器械的質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心）及缺乏溝通技巧等等。溝

8、通技巧等等。 A A 個別醫(yī)生個別醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)差：醫(yī)療技術(shù)差： 手術(shù)失敗、診斷服務(wù)過程中頻頻失誤、出現(xiàn)漏診和誤診、產(chǎn)前優(yōu)生手術(shù)失敗、診斷服務(wù)過程中頻頻失誤、出現(xiàn)漏診和誤診、產(chǎn)前優(yōu)生優(yōu)育篩選準(zhǔn)確率達(dá)不到要求等問題。因鋼板斷裂產(chǎn)生的糾紛比較突出，優(yōu)育篩選準(zhǔn)確率達(dá)不到要求等問題。因鋼板斷裂產(chǎn)生的糾紛比較突出，每年達(dá)每年達(dá)4-6起。是質(zhì)量問題？患者本身的問題？還是醫(yī)生的操作問題？起。是質(zhì)量問題？患者本身的問題？還是醫(yī)生的操作問題？B 個別醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)、工作中疏忽大意或過于自信，承個別醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)、工作中疏忽大意或過于自信，承諾和結(jié)果不相符，產(chǎn)生糾紛。諾和結(jié)果不相符，產(chǎn)生糾紛。 C 醫(yī)患溝通不到位，

9、缺乏溝通技巧。醫(yī)患溝通不到位，缺乏溝通技巧。 從大量的事實(shí)證明，很多糾紛是由于溝通不利引發(fā)的。從大量的事實(shí)證明，很多糾紛是由于溝通不利引發(fā)的。一旦發(fā)生糾紛回避是不可能的，所以要本著積極主動、實(shí)一旦發(fā)生糾紛回避是不可能的，所以要本著積極主動、實(shí)事求是的態(tài)度。認(rèn)真做好調(diào)查和討論，在治療過程中是不事求是的態(tài)度。認(rèn)真做好調(diào)查和討論，在治療過程中是不是咱們有缺陷？是不是有瑕疵？要勇于承擔(dān)責(zé)任，不能推是咱們有缺陷？是不是有瑕疵？要勇于承擔(dān)責(zé)任，不能推委，更不能回避，要坦誠的與患方溝通，要委，更不能回避，要坦誠的與患方溝通，要“情情”與與“法法”相結(jié)合，要講原則還要講人道。注意掌握溝通的技巧和藝相結(jié)合，要講

10、原則還要講人道。注意掌握溝通的技巧和藝術(shù)，避免矛盾進(jìn)一步激化。如果不屬于醫(yī)院責(zé)任，患方提術(shù)，避免矛盾進(jìn)一步激化。如果不屬于醫(yī)院責(zé)任，患方提出無理要求時(shí)，要堅(jiān)持原則，據(jù)理力爭，在原則問題上不出無理要求時(shí)，要堅(jiān)持原則，據(jù)理力爭，在原則問題上不能委曲求全。能委曲求全。 隨著法制社會的推進(jìn),人民群眾法律意識和維權(quán)觀念不斷增強(qiáng);同時(shí),經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展使得人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全的要求越來越高;此外,在醫(yī)療服務(wù)中還存在這大量的缺陷和過失行為。各種原因使得醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯增多,由此而引發(fā)的醫(yī)療糾紛訴訟也大幅上升。我們在工作中研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員缺乏法律意識是目前醫(yī)療糾紛明顯增多的最主要因素之一。 當(dāng)前,依法治國,

11、人民群眾法律意識普遍增強(qiáng)。 比如：律師經(jīng)常接到患者家屬的咨詢，但作為院方要求律師釋法的很少。 其醫(yī)務(wù)人員的法律意識卻滯后于他們的服務(wù)對象 人的智商都是相近的，關(guān)系到誰的利益誰就學(xué)習(xí)，誰學(xué)習(xí)誰就先進(jìn)。 1、以病人為中心的服務(wù)觀念已成為醫(yī)院管理的基本模式。由于文化素質(zhì)和生活水平的提高,人們在就醫(yī)過程中對醫(yī)院整體服務(wù),技術(shù)水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量提出了更高的要求。而且在治療,護(hù)理上患者不再言聽計(jì)從,相反他們的參與意識和監(jiān)督意識以及自我保護(hù)意識明顯增強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員不再是高高在上的服務(wù)者,而只是平等主體之間醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的一方。因此我們應(yīng)重新角色定位。 注重追求技術(shù)上、學(xué)術(shù)上的成果的同事應(yīng)在法律意識上培養(yǎng)和提高。

12、 有些醫(yī)護(hù)人員不依法行醫(yī),不嚴(yán)格按照規(guī)章制度和操作規(guī)程辦事,當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療差錯、事故,缺乏慎獨(dú)精神,不及時(shí)履行報(bào)告制度,而是采取大事化小,小事化無的隱瞞態(tài)度。這樣不但引起了醫(yī)患糾紛,還影響了醫(yī)院的聲譽(yù),更影響了社會主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的正常發(fā)展。這些都與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育體系缺乏法律知識學(xué)習(xí)有很大的關(guān)系。 明確權(quán)利義務(wù)關(guān)系,充分尊重法律賦予患者的各項(xiàng)權(quán)利 通過學(xué)習(xí),明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù),關(guān)鍵是患方權(quán)利和醫(yī)方義務(wù)。權(quán)力可以放棄,義務(wù)必須履行,否則就要承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定了患者權(quán)利主要有生命健康權(quán)、身體權(quán)、平等的醫(yī)療權(quán)、疾病認(rèn)知權(quán)、知情同意權(quán)、保護(hù)隱私權(quán)、訴訟求償權(quán)。醫(yī)療實(shí)踐中,很多案例是醫(yī)務(wù)

13、人員沒有履行告知義務(wù)侵犯了患者的知情同意權(quán)而使院方承擔(dān)了相應(yīng)的賠償責(zé)任。 要有證據(jù)意識,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄病例 證據(jù),訴訟的核心。很多情況下,原被告雙方的較量,實(shí)質(zhì)是雙方證據(jù)能力強(qiáng)弱的比較。病歷直接產(chǎn)生于醫(yī)療活動之中,是來自臨床的第一手資料,是醫(yī)療行為的原始證據(jù)和直接證據(jù),具有完全的證明力。病歷所表現(xiàn)出來的證據(jù)屬性是對醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)發(fā)生影響的基礎(chǔ),是處理醫(yī)療糾紛并依法確定醫(yī)患雙方的民事、行政和刑事責(zé)任的法定證據(jù)。因而為了確保病歷的規(guī)范性制作,國務(wù)院及衛(wèi)生部采取制定行政法規(guī)、規(guī)章的形式,對病歷的制作和管理等技術(shù)性規(guī)范均作出了明確規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按病歷書寫規(guī)范書寫病歷。 1、

14、令人擔(dān)憂的醫(yī)患沖突 醫(yī)療糾紛案例的成倍增長 醫(yī)患沖突不斷升級而夾雜“血腥味” 不斷攀升的巨額賠償 現(xiàn)行法律的不完善，對醫(yī)方的壓力 最不滿意的服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用 ；醫(yī)療服務(wù)態(tài)度最不滿意的商品：藥品 醫(yī)患溝通的欠缺醫(yī)患溝通的欠缺技術(shù)上的溝通（知情同意）； 情感（服務(wù)）上的溝通服務(wù)態(tài)度問題服務(wù)態(tài)度問題8090%的醫(yī)療糾紛與服務(wù)態(tài)度有關(guān) 醫(yī)界普遍存在冷漠癥（新華社報(bào)道）吳階平語：“好醫(yī)生首先是一個好人，不但要一切為病人，還要為病人一切，為一切病人?！?、醫(yī)乃仁術(shù)與醫(yī)學(xué)人道主義 無恒德者，不可為醫(yī) 醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道職業(yè) 醫(yī)學(xué)人道主義的本質(zhì)：是一種把病人和病人的健康 價(jià)值（包括病人的尊嚴(yán)、利益、自

15、主、權(quán)利等 ）放在第一位的價(jià)值觀念。核心是尊重。 不為良相，則為良醫(yī)， 醫(yī)者父母心，患者從醫(yī)者身上找不到父母那樣的關(guān)懷！ 醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)院和醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識、技術(shù)來解決人的健康問題。包括兩大要素： 一是技術(shù)要素 二是人道要素醫(yī)療服務(wù)的最高品質(zhì)和境界就是對病人的尊重，對病人自主權(quán)的尊重。 醫(yī)療糾紛多發(fā)的原因醫(yī)療糾紛多發(fā)的原因 醫(yī)療糾紛發(fā)生后的處理醫(yī)療糾紛發(fā)生后的處理 醫(yī)療糾紛的預(yù)防醫(yī)療糾紛的預(yù)防 律師在訴訟中最大的成功不是不贏官司是贏得當(dāng)事人的信賴。 輸了官司當(dāng)事人照樣愿意委托你。 醫(yī)護(hù)人員最大的成功也應(yīng)該是贏得患者的認(rèn)可。 一、鑒定和適用法律的“二元性” 鑒定機(jī)構(gòu)既有醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定又

16、有面向社會的關(guān)于醫(yī)療過錯的司法鑒定。 法律適用上既有醫(yī)療事故處理?xiàng)l例又有民法通則和人身損害賠償解釋以上二元導(dǎo)致賠償責(zé)任難以劃分，賠償金額相差懸殊。 侵權(quán)責(zé)任法對醫(yī)療損害賠償做了專章規(guī)定一定程度上解決了當(dāng)前存在的問題。 審理中 1、證據(jù)認(rèn)定難；病歷內(nèi)容多、專業(yè)性強(qiáng)、法官不懂、須求助第三方人士。 2、審限內(nèi)結(jié)案難 對病歷真實(shí)性爭議大，須詢問證人和進(jìn)行筆跡和書寫時(shí)間鑒定，部分案件還須調(diào)取輸血記錄和進(jìn)行全血檢驗(yàn)。 3、患者對鑒定結(jié)果尋求權(quán)威，不達(dá)目的不罷休 4、矛盾化解難 患者家屬情緒激動，提出非理性要求，調(diào)解難。 5、鑒定采信難 不同鑒定機(jī)構(gòu)出具不同的鑒定意見，有時(shí)還會相反。 1、醫(yī)患關(guān)系首先是醫(yī)患

17、雙方之間就醫(yī)療服務(wù)這種特殊商品的供求達(dá)成的合同關(guān)系。同時(shí)，在合同履行的過程中，當(dāng)有侵害一方法定權(quán)利的事實(shí)發(fā)生時(shí)，又形成侵權(quán)損害賠償?shù)拿袷玛P(guān)系，出現(xiàn)合同責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合。這兩種責(zé)任競合時(shí)應(yīng)從有利于受害病人進(jìn)行選擇的原則，首先以侵權(quán)責(zé)任確定醫(yī)療事故糾紛的性質(zhì)。2、醫(yī)療糾紛（醫(yī)患糾紛）醫(yī)患糾紛：醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)合同及合同履行中發(fā)生的侵權(quán)損害賠償之債中的權(quán)利和義務(wù)所生的爭執(zhí)。 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故的構(gòu)成要件：1、主體是 醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)內(nèi)的非醫(yī)務(wù)人員；（擴(kuò)大內(nèi)容）2、必須有違

18、法性和危害行為，且發(fā)生在規(guī)定的診療護(hù)理等醫(yī)療過程中；3、主觀上必須有過失；4、有法定的不良后果；5、違法行為與法定不良后果之間有因果關(guān)系。 ：疏忽大意過失、過于自信過失、醫(yī)療技術(shù)過失。 疏忽大意過失：指行為人應(yīng)當(dāng)預(yù)見而且可以預(yù)見到自己的行為可能造成對病員的危害結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛茨茴A(yù)見，或應(yīng)當(dāng)能做到有效防范而疏忽大意未能做到，致使危害發(fā)生。應(yīng)當(dāng)預(yù)見是指行為人按其職稱和崗位要求有責(zé)任預(yù)見、能夠預(yù)見。有責(zé)任預(yù)見、能夠預(yù)見是必備條件。 過于自信過失：指行為人已經(jīng)預(yù)見到自己的行為可能給病員導(dǎo)致危害結(jié)果，但輕信借助于自己的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)或有利的客觀條件能夠避免，因而導(dǎo)致判斷上和行為上的失誤，致使對病人造成

19、危害后果發(fā)生。 醫(yī)療技術(shù)過失：是根據(jù)行為人的職稱和從業(yè)經(jīng)歷、限于能力不足、經(jīng)驗(yàn)不及、無法預(yù)見或避免危害后果的出現(xiàn)而發(fā)生失誤。涂改指醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員或病人在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實(shí)性、違背客觀事實(shí)所進(jìn)行的涂沫、修改，目的是為逃避責(zé)任或謀取不正當(dāng)利益。要與正常修改的嚴(yán)格區(qū)分。病歷涂改部分往往是醫(yī)療事故處理和技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點(diǎn)。對責(zé)任判斷意義重大，事故發(fā)生后不得修改病歷。涂改的病歷將失去證據(jù)的證明作用。 新侵權(quán)責(zé)任法事實(shí)后涂改病歷直接推定存在過錯承擔(dān)賠償責(zé)任。病人（受害人）的舉證責(zé)任在因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，受害人應(yīng)當(dāng)就自己受到損害的事實(shí)和接受過醫(yī)療過程的事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。損

20、害包括病員生命健康損害；病人本人和家屬財(cái)產(chǎn)損害；精神損害。接受醫(yī)療的事實(shí)主要由掛費(fèi)、交費(fèi)等診療手續(xù)來證明。B、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任（倒置）第一、病員的損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。第二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在醫(yī)療過錯（1）損害結(jié)果屬醫(yī)療意外。醫(yī)療意外是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法預(yù)料的原因造成的損害后果或醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)無法避免的醫(yī)療損害后果。（2）出現(xiàn)難以預(yù)料和避免的并發(fā)癥并發(fā)癥是指在診療護(hù)理過程中，由于一種疾病而引發(fā)另一種或另幾種疾病或病癥。（3）病員和家屬不配合治療。（4）與病家負(fù)責(zé)協(xié)議的簽訂在形成侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任競合之時(shí)，按照責(zé)任競合應(yīng)從有利于受害人進(jìn)行選擇的原則，應(yīng)當(dāng)按照侵權(quán)責(zé)任確定醫(yī)療事故

21、責(zé)任的性質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以事先與病人或病員家屬訂立的協(xié)議書作為免除侵權(quán)責(zé)任的證據(jù)，依法不具有法律效力。建立現(xiàn)代醫(yī)院證據(jù)制度，切實(shí)做好證據(jù)收集保存 鑒定的客觀公正必然對醫(yī)院、醫(yī)生的行為、證據(jù)的客觀、真實(shí)、完整提出了更為嚴(yán)格的要求。 法官依據(jù)鑒定意見和結(jié)論作出裁判的風(fēng)險(xiǎn)最小。 重視收集能夠證明醫(yī)療行為必要性、合理性、安全性的資料。提高醫(yī)護(hù)人員收集資料的能力和技巧。 全面審查和嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、方法，提出存在的主要問題。對一些侵襲性較大的診療護(hù)理措施進(jìn)行一次重點(diǎn)審查。必須要向病人對這類措施實(shí)施的必要性、合理性及安全性問題進(jìn)行說明。 實(shí)驗(yàn)性診療護(hù)理措施，嚴(yán)格按程序?qū)徟?，新藥、新療法、新技術(shù)等應(yīng)用

22、，必須獲得患者的同意方能實(shí)施。 一切藥品、血液、器械用品等采購時(shí)一定要索取并保存有關(guān)產(chǎn)品說明書、質(zhì)量證明、合格證明、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、安全資料。 對死因有爭議的，醫(yī)方應(yīng)主動、及時(shí)依法定程序報(bào)告，依法主動申請尸體解剖（病理檢查）。要切忌“口頭告知”。 發(fā)生醫(yī)療糾紛，機(jī)構(gòu)必須及時(shí)安排專門人員保存所有證據(jù)材料。 確保病人病歷的真實(shí)性、完整性和客觀性。病歷的改動（有意或無意）將無證據(jù)證明效力，承擔(dān)敗訴。 門診病歷問題：必須盡可能做得好一些，如首診時(shí)的過敏史、漏問、漏寫、無記錄都屬過失。 1、記錄診斷、治療的過程及病情演變（臨床）2、醫(yī)學(xué)教育的基本教材 （教學(xué)）3、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要資料 （科研）4、醫(yī)療質(zhì)

23、量、醫(yī)院管理評價(jià)依據(jù) （管理）5、是具有法律依據(jù)的第一手資料 （法律） 病歷是證據(jù)、是合同是判定醫(yī)療事故、醫(yī)療事故鑒定、責(zé)任程度的重要依據(jù)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生不存在醫(yī)療過錯（最重要）。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在醫(yī)療過錯的舉證要點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在醫(yī)療過錯的舉證要點(diǎn)： 損害后果屬醫(yī)療意外無法預(yù)料、無法避免 出現(xiàn)難以預(yù)料的并發(fā)癥 病員的家屬不配合治療（術(shù)前禁食、尸檢） 與病家免責(zé)協(xié)議簽定的法律效力。 第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存

24、在醫(yī)療過錯的舉證要點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在醫(yī)療過錯的舉證要點(diǎn)： 損害后果屬醫(yī)療意外無法預(yù)料、無法避免 出現(xiàn)難以預(yù)料的并發(fā)癥 病員的家屬不配合治療（術(shù)前禁食、尸檢） 與病家免責(zé)協(xié)議簽定的法律效力。 強(qiáng)化醫(yī)院管理力度； 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心 規(guī)范病歷質(zhì)量管理 提高病歷書寫質(zhì)量，發(fā)揮病歷的證據(jù)作用 1、學(xué)習(xí)、溫習(xí)相關(guān)法律、醫(yī)療法規(guī)規(guī)章及醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。 2、提高法制意識，關(guān)注病歷記錄這一原始重要證據(jù)的真實(shí)性、客觀性、完整性。3、充分認(rèn)識病*益，關(guān)注醫(yī)療非技術(shù)服務(wù)。a. 重視收集能夠證明醫(yī)療行為必要性、合理性、安全性的資料，并加以記錄入病歷。b. 重點(diǎn)對病歷中常見問題、漏洞的把握，如侵襲性大的診療護(hù)理、

25、新技術(shù)應(yīng)用中文字記錄和程序的重點(diǎn)審查。c. 病歷中尤其要注意：病人就診前病史的收集了解；病人異常體質(zhì)的詢問記錄；專家證言的記錄；病人不服從醫(yī)囑、院規(guī)的記錄。d. 病歷的修改要盡量避免，涂改絕對禁止。e. 門診病歷要完善：首診時(shí)的過敏史等。f. 急診急救的病歷書寫規(guī)定。 掛號完畢，合同成立病歷 法律角度醫(yī)患形成權(quán)利義務(wù)的關(guān)系 患者權(quán)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)為他作出診治 患者義務(wù)如實(shí)反映病情、配合醫(yī)生、遵守規(guī)章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（人員）也得到相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù) 醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)受法律保護(hù)、監(jiān)督醫(yī)患執(zhí)行合同中出現(xiàn)缺陷 從法律上講輕者違約，承擔(dān)違約責(zé)任重者侵權(quán)，承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任 原因是患者方面責(zé)任自負(fù) 原因是醫(yī)方的承擔(dān)后果 原

26、因雙方共同分擔(dān)責(zé)任 具有完全民事行為能力由病人本人簽字肯定病人（成年病人）簽字的首位性、有效性。 限制民事行為能力急救狀態(tài)等、重病狀態(tài)下。 無民事行為能力法定代理人（親屬） 簽字權(quán)的轉(zhuǎn)移正常成年（有行為能力）病人可自由指定代理簽字者。 完整的同意書才具法律效力。 手術(shù)的公證意義。 a. 病人不愿向外透露的診療信息（包括診斷、治療、愈后的信息）b. 病人不愿向外泄露的病史（傳染病、性?。ヽ. 病人不愿向外泄露的生理和心理缺陷（同性戀、兩性畸型）d. 病人不愿外界知道的個人純隱私 a. 病歷的保管：（防止被竊、遺失）b. 醫(yī)生對所管病歷內(nèi)容信息的保護(hù)c. 強(qiáng)化醫(yī)生對已知的病人隱私的尊重意識防止職業(yè)

27、性、習(xí)慣性、無意的泄露。 急診及急救引發(fā)的醫(yī)療糾紛 急診是否依據(jù)?？铺攸c(diǎn)向各科室合理分診患者、“120”出車是否及時(shí)、心血管疾病患者急救過程是否符合診療原則、急診科急診搶救設(shè)備是否完好，急診科人員的資質(zhì)、結(jié)構(gòu)是否符合要求、醫(yī)護(hù)人員配備的比例是否合理、輔助科室接診、危重病人搶救是否及時(shí)、用藥是否合理等情況均為訴訟的焦點(diǎn)問題 。例如，較常見有各種因素導(dǎo)致病人休克，需要進(jìn)行氣管插管，而急診科當(dāng)班醫(yī)生不會此項(xiàng)技能，需等其他科的醫(yī)生會診，以致延誤搶救而死亡的案件。 由于問診及檢查不全引發(fā)的醫(yī)療糾紛如老年患者，因反復(fù)昏迷就診。既往史雖未記載糖尿病史，但接診醫(yī)生未考慮其處于該病高發(fā)年齡，也未對其血糖情況進(jìn)行

28、檢測，便用葡萄糖溶液等能量支持，引發(fā)嚴(yán)重后果。 醫(yī)源性傳染性疾病引發(fā)的糾紛 如醫(yī)院消毒隔離措施未落實(shí)而致醫(yī)源性傳染性疾病 的情況。 產(chǎn)科糾紛 最為多見的是由于產(chǎn)式選擇引發(fā)的糾紛 。 兒科由于藥量及輸液反應(yīng)引發(fā)的糾紛 兒童具有發(fā)育不完善、個體差異大的特征，輸液中醫(yī)護(hù)人員觀察不夠，忽視已出現(xiàn)的輸液反應(yīng)，病歷記載不全等均易引發(fā)糾紛 。 對新生兒常規(guī)篩查漏查引發(fā)的糾紛 兒科由于藥量及輸液反應(yīng)引發(fā)的糾紛 兒童具有發(fā)育不完善、個體差異大的特征，輸液中醫(yī)護(hù)人員觀察不夠，忽視已出現(xiàn)的輸液反應(yīng)，病歷記載不全等均易引發(fā)糾紛 。 對新生兒常規(guī)篩查漏查引發(fā)的糾紛 由于麻醉意外引發(fā)的糾紛 術(shù)后出現(xiàn)意識及運(yùn)動障礙甚至死亡

29、是此類案件的訴訟焦點(diǎn) 。 骨科因手術(shù)產(chǎn)生的糾紛 骨科手術(shù)后出現(xiàn)肢體運(yùn)動感覺障礙，甚至肢體畸形、壞死的糾紛多見于骨科手術(shù)術(shù)中處理不當(dāng)、術(shù)后觀察不夠及麻醉失誤。如對肢體末梢循環(huán)觀察不細(xì)，術(shù)中檢查斷裂血管的最終修復(fù)情況不夠等 。 內(nèi)科由于老藥新用、運(yùn)用新藥引發(fā)的糾紛 一些藥典中無記載，在臨床實(shí)踐中用于其他疾病治療的藥物、新藥運(yùn)用于臨床而引發(fā)的訴訟，亦成為熱點(diǎn)問題 。 醫(yī)療責(zé)任劃分的糾紛 外科由于手術(shù)本身引發(fā)合并癥，醫(yī)療責(zé)任劃分的難點(diǎn)問題糾紛：如甲狀腺全切后的一系列影響內(nèi)分泌功能的訴訟 。 由于病理切片診斷失誤導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛 如由于病理切片誤將惡性度極高的子宮肉瘤診斷為良性子宮肌瘤，未進(jìn)行常規(guī)的清掃及

30、化療，致使腫瘤全身廣泛轉(zhuǎn)移，最終死亡 。 醫(yī)學(xué)美容所致糾紛由于手術(shù)不當(dāng)所致畸形、粘連引發(fā)糾紛；另外由于美丑標(biāo)準(zhǔn)受社會、文化背景影響，當(dāng)事人對美容效果不滿意，但實(shí)際未見明顯損傷的訴訟 由于新技術(shù)開發(fā)操作不當(dāng)所致糾紛 射頻消融技術(shù)已廣泛運(yùn)用于臨床腫瘤治療。但在實(shí)際操作中導(dǎo)致鄰近臟器損傷粘連，如婦科子宮肌瘤治療操作失誤引發(fā)子宮穿孔合并腸粘連的案例 。 人體內(nèi)植入物質(zhì)量引起的糾紛 安裝起搏器后由于電極質(zhì)量問題引起漏電、鋼板植入骨折部位后發(fā)生斷裂或生銹等引發(fā)的糾紛。此外，植入物因故逾期未能取出亦常引發(fā)糾紛。 病歷書寫的問題 目前因病歷書寫存在的問題而引發(fā)醫(yī)療糾紛歸納為以下幾點(diǎn) 門診病歷記載不全引發(fā)醫(yī)療糾

31、紛 衛(wèi)生部 2002年9月1日頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范(試行)明文規(guī)定：門(急)診病歷首頁內(nèi)容包含藥物過敏史，初診病歷應(yīng)包括診斷及治療意見和醫(yī)師簽名 。 出院后醫(yī)囑不明確 如骨科手術(shù)后，因出院時(shí)醫(yī)囑未寫門診隨診，定期檢查，患者1年未取鋼板，因硬力性作用繼發(fā)骨折而引起訴訟 。 不保留病歷原貌，任意涂改病歷 涂改病歷或重新改寫病歷，進(jìn)入訴訟后為偽造證據(jù)的行為，改動者為直接責(zé)任人，情節(jié)嚴(yán)重者負(fù)法律責(zé)任 。 接診病人交接手續(xù)不全 如外傷病人由急診科處理轉(zhuǎn)出時(shí)血壓為80/60mmHg，患者意識清楚；而數(shù)分鐘后轉(zhuǎn)至某手術(shù)科室血壓為0mmHg，深度昏迷后死亡。而病史中對此的記載又不詳細(xì)，患者死亡后，雙方對急診

32、階段搶救措施是否得當(dāng)發(fā)生爭議。急診室堅(jiān)持病人轉(zhuǎn)出時(shí)是好的，手術(shù)科室強(qiáng)調(diào)患者病情嚴(yán)重，手術(shù)效果不佳。病歷記載交接時(shí)間模糊，未精確到分鐘，給院方帶來不必要的麻煩。 告知手續(xù)不全 病情發(fā)生變化或手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在施行手術(shù)前未及時(shí)履行告知手續(xù) 。 依據(jù)病人主訴即出具診斷 如僅依據(jù)患者主訴頭部鈍性外力致傷后聽力喪失或下降，就診斷為“外傷性神經(jīng)性耳聾”。這類診斷一旦成立，致傷者是要負(fù)刑事責(zé)任的 。正當(dāng)途徑：協(xié)商、調(diào)解和訴訟正當(dāng)途徑：協(xié)商、調(diào)解和訴訟 但是患方常常采取圍攻、謾罵、糾纏的方式，最常見的是找媒體曝光，最惡劣的是尋找職業(yè)鬧事者對你糾纏不清 。 對策：對策： 利用社會力量，推進(jìn)立法改進(jìn) ；地區(qū)內(nèi)醫(yī)院成立聯(lián)盟，共同應(yīng)對惡意