ICU常用技術(shù)操作規(guī)程

1、直接動脈血壓監(jiān)測常規(guī)1. 適應(yīng)癥危重病人監(jiān)測：各類嚴(yán)重休克、心肺功能衰竭等。2. 重大手術(shù)監(jiān)測：如體外循環(huán)及其他心血管手術(shù)、低溫麻醉、控制性降壓、器官移植等。3. 術(shù)中需要反復(fù)抽取動脈血標(biāo)本作血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測定等。(一) 穿刺途徑常用饒動脈、足背動脈、股動脈，其次是尺動脈、肱動脈。由丁饒動脈部位表淺，側(cè)支循環(huán)豐富，為首選。股動脈較粗大，成功率較高，但進(jìn)針點(diǎn)必須在腹股溝韌帶以下，以免誤傷骼動脈引起腹膜后血腫，足背動脈是股前動脈的延續(xù)，比較表淺易摸到，成功率也較高。肱動脈在肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸及，但位置深，穿刺時(shí)易滑動，成功率低，并且側(cè)支循環(huán)少，一旦發(fā)生血栓、栓塞，可發(fā)生前臂缺血性損傷，一

2、般不用。1. 饒動脈穿刺插管術(shù)定位：腕部饒動脈在饒側(cè)屈腕肌腱和饒骨下端之間縱溝中，饒骨莖突上下均可摸到搏動。2. Allens試驗(yàn)：用本法估計(jì)來自尺動脈掌淺弓的側(cè)枝分流。觀察手掌轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常人57秒，平均3秒，7秒表示循環(huán)良好，815秒屆可疑，15秒血供不足。7秒者屆Allens試驗(yàn)陽性，不宜選饒動脈穿刺。3. 工具：(1) 20G(小兒22G24。靜脈留置針；(2) 開皮用18G普通針頭；(3) 肝素沖洗液(2.55H/ml肝素)；(4) 測壓裝置包括三通開關(guān)，壓力換能器和監(jiān)測儀等。4. 穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。(1) 直接穿刺法：摸準(zhǔn)動脈的部位和走向，選好進(jìn)針點(diǎn)，在局麻下(或誘導(dǎo)

3、后)用20G留置針進(jìn)行動脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚火角根據(jù)病人胖瘦不同而異，一般為1530,對準(zhǔn)動脈緩慢進(jìn)針。當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時(shí)，再向前推進(jìn)12mm固定針芯而向前推送外套管，后撤出針芯，這時(shí)套管尾部應(yīng)向外噴血，說明穿刺成功。穿透法：進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向和角度同上。當(dāng)見有回血時(shí)再向前推進(jìn)0.5cm左右，后撤針芯,將套管緩慢后退當(dāng)出現(xiàn)噴血時(shí)停止退針,并立即將套管向前推進(jìn)，送入無阻力并且噴血說明穿刺成功。5. 電子測壓方法：需壓力裝置、沖洗控制開關(guān)、壓力傳感器、管道及監(jiān)測儀。穿刺前需將監(jiān)測裝置以無菌方法連接、排氣，并要熟悉監(jiān)測儀性能和操作程序，按步驟調(diào)節(jié)零點(diǎn)，穿刺成功后將測壓管與套管針連

4、接，即可在屏幕上出現(xiàn)壓力波形與數(shù)據(jù)。6. 并發(fā)癥防治：血栓形成、動脈栓塞的預(yù)防方法：(1) AllenS試驗(yàn)陽性及動脈有病變者應(yīng)避免饒動脈穿刺插管；(2) 注意無菌操作；(3) 盡量減輕動脈損傷；(4) 排盡空氣；(5) 發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽出，不可注入！(6) 末稍循環(huán)不良時(shí)應(yīng)更換穿刺部位；(7) 固定好導(dǎo)管位置，避免移動；(8) 經(jīng)常用肝素鹽水沖洗；發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血時(shí)，必須立即拔除測壓導(dǎo)管，必要時(shí)可手術(shù)探查取出血塊，挽救肢體。1. 并發(fā)癥及處理血栓形成持續(xù)沖洗裝置可減少栓塞的機(jī)會；局部出血和血腫形成穿刺置管成功后局部壓迫止血3-5分鐘；感染一般保留3-4天應(yīng)拔除測壓套管，術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部有炎

5、癥表現(xiàn)及時(shí)拔除。（一）適應(yīng)癥：1. 嚴(yán)重吸氣不足；心臟呼吸驟停的搶救；呼吸肌麻痹及麻醉的呼吸管理。（二）禁忌癥：大咯血；伴有肺大泡的呼吸衰竭；張力性氣胸；（三）操作步驟：10. 著裝規(guī)范，洗手核對腕帶，查對患者評估患者生命體征（心率/律、呼吸、血壓、血氧飽和度）判斷患者意識及瞳孔變化.評估患者氣管插管的深度和固定情況（口述氣管插管型號、距門齒的深度、固定是否牢靠）洗手，戴口罩用物準(zhǔn)備并核對有效期（用物包括：呼吸機(jī)管路1套，濕化瓶1個(gè)，模擬肺1個(gè)，滅菌蒸僻水1瓶，安爾碘1瓶，消蠹棉簽1包，瞳孔筆1支，聽診器1個(gè)，彎盤1個(gè)，網(wǎng)套1個(gè),輸液器1個(gè)，常規(guī)治療車一輛）攜用物至床邊，核對病人腕帶9.打開濕

6、化瓶外包裝，戴手套，安裝濕化器脫手套，速干手消蠹劑洗手打開滅菌蒸僻水瓶口，消蠹瓶口，接輸液器與濕化器口連接，打開輸液器開關(guān)，加蒸僻水11. 至濕化器水位線以下打開呼吸機(jī)管路外包裝。安裝呼吸機(jī)管道：用單根短管路將呼吸機(jī)送氣口與濕化罐連接，將四根管路按要求連接成一呼吸回路，分別與濕化罐、呼吸機(jī)出氣口相連。打開模擬肺外包裝，將模擬肺與呼吸機(jī)管路連接將連接好的呼吸機(jī)管路置丁專用支架固定連接電源，打開主機(jī)開關(guān)，呼吸機(jī)進(jìn)行自檢打開濕化器開關(guān)，調(diào)節(jié)濕化器溫度至2檔選擇呼吸機(jī)模式為同步間歇指令通氣(SIMV正確設(shè)置參數(shù)：吸入氧濃度(FiO2)，潮氣量(Vt),呼吸頻率(f),呼氣末正壓(PEEP設(shè)報(bào)警參數(shù)：呼

7、吸頻率、壓力、分鐘通氣量等參數(shù)高限和低限值返回波形或參數(shù)界面21.觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，觀察時(shí)間為2分。22. 呼吸機(jī)運(yùn)行正常后，將呼吸機(jī)與病人的人工氣道正確連接。23. 評估兩肺呼吸音，觀察呼吸動度是否一致，評估患者一般狀況，及時(shí)排除呼吸機(jī)故障通氣半小時(shí)后查血?dú)夥治觯{(diào)節(jié)參數(shù)嚴(yán)密觀察患者情況及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)選擇智能吸痰模式記錄呼吸機(jī)參數(shù)、氣管插管深度、生命體征等關(guān)機(jī)：斷開呼吸機(jī)和氣管插管的接口t按待機(jī)鍵待機(jī)t按報(bào)警復(fù)位鍵t關(guān)主機(jī)電源(一) T關(guān)濕化器開關(guān)呼吸機(jī)管路更換時(shí)間為72小時(shí)，濕化罐更換時(shí)間為24小時(shí)呼吸機(jī)顯示屏每日用75%酉精擦拭消蠹，機(jī)身用0.5%有效氯擦拭消蠹，呼吸機(jī)管路送供應(yīng)科消

8、蠹?xì)夤懿骞懿僮鞒Ｒ?guī)適應(yīng)癥(1) 因嚴(yán)重低氧血癥和(或)高CO2a癥，或其他原因需要較長期機(jī)械通氣，而乂不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。(2) 不能自行活除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。(3) 下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。(4) 上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。(5) 因診斷和治療需要，在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的癰苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。(6) 患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。(7) 外科手術(shù)和麻醉，如需要長時(shí)間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手

9、術(shù)的體位等。(二) 禁忌癥無絕對禁忌癥。但有喉頭急性炎癥，由丁插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎；喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)，嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行；巨大動脈瘤，尤其位丁主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能是動脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動；如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。（三）步驟準(zhǔn)備喉鏡、氣管導(dǎo)管、銜接管、導(dǎo)管芯、牙墊、開口器、吸引器、簡易呼吸器、注射器、插管彎鉗、局麻藥、噴霧器及吸氧設(shè)備等。經(jīng)口氣管插管：對丁心搏呼吸驟停或深昏迷的急診患者，只要條件具備應(yīng)立即行氣管插管，通常丁直視下使用喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。1

10、. 插管前的準(zhǔn)備：1）準(zhǔn)備和檢查插管所需的設(shè)備。2）選擇合適的氣管內(nèi)導(dǎo)管并準(zhǔn)備相鄰規(guī)格的導(dǎo)管各一根，并對套囊作充氣和放氣實(shí)驗(yàn)。3）在氣管導(dǎo)管前端涂上潤滑油備用。4）應(yīng)檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置，確定其是否在氣管內(nèi)。如在氣管內(nèi)管內(nèi)持續(xù)有呼吸凝集的水分；按壓胸廓有氣體自導(dǎo)管逸出；接簡易呼吸器人工通氣可見胸廓抬起；兩肺部聽診有呼吸音，而上腹部聽診則無氣過水聲。5）將導(dǎo)管與牙墊用膠布固定，并與患者面部固定。6）在行氣管插管過程中，每次操作中，中斷呼吸時(shí)間不應(yīng)超過30-45s。由助手或根據(jù)操作者自己屏氣所能承受的時(shí)間，如一次操作未成功，應(yīng)立即給予面罩純氧后重復(fù)上述步驟。1. （四）并發(fā)癥及處理插管后嗆咳處理：

11、靜脈注射小劑量的利多卡因或肌松藥，并繼以控制呼吸，即可迅速解除胸壁肌肉強(qiáng)直.如果系導(dǎo)管觸及隆突而引起，則將氣管導(dǎo)管退出致氣管的中段部位。心血管反應(yīng)乂稱為插管應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為喉鏡和插管操作期間發(fā)生血壓升高和心動過速反應(yīng)，并可誘發(fā)心律失常。預(yù)防和處理；1.采取較深的麻醉深度，插管前適量應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)癰藥（常用芬太尼）以加深鎮(zhèn)癰；2.盡量縮短喉鏡操作時(shí)間；3.呼吸道表面麻醉，一般是在插管前即刻用4%多卡因或1咂卡因噴霧喉頭氣管，可顯著減輕插管引起的心血管反應(yīng)；4.在放置喉鏡前1MIN靜脈注射利多卡因1MGKG可有效抑制喉部反射，顯著插管引起的心血管系應(yīng)激反應(yīng)，可能與利多卡因加深全麻和抑制氣管反射的作用

12、有關(guān)；5.在氣管插管操作前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或腎上腺受體阻滯藥是減輕患者心血管反應(yīng)的一種方法，一般應(yīng)以效能強(qiáng)和時(shí)效短的藥物為準(zhǔn)，使用的藥物包括硝普鈉，硝酸甘油，艾司洛爾等，在應(yīng)用中應(yīng)注意藥物的劑量及其與麻醉藥的相互作用。2. 氣管導(dǎo)管誤入食管誤吸胃內(nèi)容物對丁有嘔吐高度危險(xiǎn)的患者，氣管插管時(shí)可取半坐位或頭高腳低位。3. 喉痙攣和支氣管痙攣輕柔操作以及保持無唾液，血液等可減少喉痙攣的發(fā)生.靜脈注射小劑量的司可林是處理嚴(yán)重喉痙攣非常有效的措施.氣管導(dǎo)管刺激氣管可誘發(fā)相當(dāng)強(qiáng)烈的支氣管痙攣，應(yīng)用62受體激動藥，腎上腺素或加深麻醉可使其緩解。4. 顱內(nèi)壓升高預(yù)防措施包括:1.順利的面罩通氣，預(yù)防插管前的缺氧；

13、靜脈麻醉誘導(dǎo)藥要適量；2.達(dá)到完全肌肉松弛后再插管;3.插管前給利多卡因預(yù)防插管反應(yīng)；4.插管成功后給腦血管收縮藥如硫噴妥納，芬太尼，依托咪脂等.1 經(jīng)皮氣管切開術(shù)適應(yīng)癥.喉阻塞。任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。2 .下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進(jìn)入氣管不能咳出，可做氣管切開術(shù)，便丁通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。3 .頸部外傷，為了減少感染，促進(jìn)傷口愈合，可行氣管切開。有些頭頸部大手術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預(yù)防性

14、氣管切開術(shù)。禁忌癥基本同傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，小兒禁用。1 .絕對禁忌證(1) 氣管切開部位存在感染。(2) 氣管切開部位存在惡性腫瘤。(3) 解剖標(biāo)志難以辨別。2. 相對禁忌證(1) 甲狀腺增生肥大。(2) 氣管切開部位曾行手術(shù)(如甲狀腺切除術(shù)等)。(3) 出凝血功能障礙。（三）操作步驟1. 檢查經(jīng)皮氣管切開包中的器械，確認(rèn)：氣管套管的套囊沒有破漏并處丁非充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動并易丁取出；導(dǎo)絲可在擴(kuò)張器及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個(gè)側(cè)翼上；氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤滑劑以利丁插管等。2 .使病人處丁仰臥位，頸、肩部墊枕以使

15、頸部處丁過伸位。檢測病人的血氧飽和度、血壓及心電圖。操作前使病人吸入一段時(shí)間的100%純氧。辨認(rèn)甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標(biāo)志。推薦在第12或第23氣管軟骨環(huán)問置入氣管套管。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。推薦在手術(shù)過程中使用支氣管鏡以確認(rèn)導(dǎo)絲及氣管套管置入的位置。3 .局部消蠹，鋪巾，浸潤麻醉。局部注射腎上腺素有利丁減少出血。4 .在選定的氣管套管插入位置做水平或縱行切口，長1.52cm。再次確認(rèn)選定的插入位置是否位丁頸部正中線上。.在選定位置以帶有軟套管并已抽取適量生理鹽水的注射器穿刺，注意針頭斜面朝下（足部），以保證導(dǎo)絲向下走行而不會上行至喉部。穿刺適當(dāng)深度后

16、回抽注射器，若有大量氣體流暢地進(jìn)入注射器，表明軟套管和針頭位丁氣管管腔內(nèi)。5 .撤出注射器及針頭而將軟套管保留丁原處。將注射器直接與軟套管相接并回抽，再次確認(rèn)軟套管位丁氣管管腔內(nèi)。.適當(dāng)分離導(dǎo)絲引導(dǎo)器和導(dǎo)絲鞘，移動導(dǎo)絲，使其尖端的“J”形伸直。將導(dǎo)絲引導(dǎo)器置入軟套管，以拇指推動導(dǎo)絲經(jīng)引導(dǎo)器軟套管進(jìn)入氣管管腔，長度不少丁10cm,氣管外導(dǎo)絲的長度約30cm導(dǎo)絲進(jìn)入氣管后常會引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)。經(jīng)導(dǎo)絲置入其他配件時(shí)，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受損，這一點(diǎn)非常重要。在此后的步驟中，可隨時(shí)檢查導(dǎo)絲是否受損、扭曲，及能否在氣管內(nèi)自由移動。6 .經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入擴(kuò)張器，使擴(kuò)張

17、器穿透皮下軟組織及氣管前壁。確認(rèn)導(dǎo)絲可在氣管內(nèi)自由移動后，拔除擴(kuò)張器，將導(dǎo)絲保留在原處。7 .合攏擴(kuò)張鉗，將導(dǎo)絲尾端從擴(kuò)張鉗頂端的小孔中置入，從擴(kuò)張鉗前端彎臂的側(cè)孔中穿出。固定導(dǎo)絲尾端，將擴(kuò)張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置入皮下，角度同置入氣管套管的角度一致。逐漸打開擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張皮下軟組織，在打開狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。8 .重復(fù)8、9步驟，直到擴(kuò)張鉗可經(jīng)氣管前壁進(jìn)入氣管管腔。9 .經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，將擴(kuò)張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。注意使擴(kuò)張鉗手柄處丁氣管中線位置并抬高手柄使其與氣管相垂直，以利丁擴(kuò)張鉗頭端進(jìn)入氣管并沿氣管縱向前進(jìn)。逐漸打開擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張氣管壁，在打開狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。10 .將導(dǎo)絲自氣管套管管芯頭端的小

18、孔置入，將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入氣管。拔除管芯及導(dǎo)絲。13.吸除氣管套管及氣管內(nèi)的分泌物及血性液體，確保呼吸道暢通。以注射器注入少量氣體使套囊充盈。若病人帶有氣管插管，此時(shí)予以拔除。以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛丁頸部，以防脫出?？`帶松緊要適度。（四）并發(fā)癥及處理1. 出血可由氣管切開時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪郯b或痰中帶血，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。2. 脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。3. 皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生丁頸部，

19、偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。4. 感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消蠹情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。5. 氣管壁波瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時(shí)間較長，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。6. 聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥。中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)1. （一）適應(yīng)癥監(jiān)測中心靜脈壓（CVP;快速補(bǔ)液、輸血或給血管活性藥物；胃腸外營養(yǎng)；插入肺動脈導(dǎo)管；進(jìn)行血液透析、濾過或血漿置換；使用可導(dǎo)致周圍靜脈硬化的藥物；無法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路；特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等；1. （二）

20、禁忌癥出血傾向（禁忌行鎖骨下靜脈穿刺）；局部皮膚感染（選擇其他深靜脈穿刺部位）；胸廓畸形或有嚴(yán)重肺部疾患如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下靜脈穿刺；（三）術(shù)前準(zhǔn)備置管前應(yīng)明確適應(yīng)癥，檢查患者的出凝血功能。對活醒患者，應(yīng)取得患者配合，并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好除頷器及有關(guān)的急救藥品。2. 準(zhǔn)備穿刺器具：包括消蠹物品、深靜脈穿刺手術(shù)包、穿刺針、引導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、深靜脈導(dǎo)管（單腔、雙腔或三腔）、縫合針線等，以及肝素生理鹽水（生理鹽水100ml+肝素6250U和局麻藥品（1浩多卡因或1斯魯卡因）。1. 頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作步驟患者去枕仰臥位，最好頭低1530（Trendelenburg體位）,以保持靜脈充盈和減少空氣栓

21、塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2. 頸部皮膚消蠹，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。檢查導(dǎo)管完好性和各腔通透性。確定穿刺點(diǎn)：文獻(xiàn)報(bào)道頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有13種之多，但常用中間徑路或后側(cè)徑路（根據(jù)穿刺點(diǎn)與胸鎖乳突肌的關(guān)系）。中間徑路定位丁胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點(diǎn)，環(huán)狀軟骨水平定位，距鎖骨上34橫指以上。后側(cè)徑路定位丁胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上5cm或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方。3. 確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤麻醉頸動脈外側(cè)皮膚及深部組織，用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。4. 左手輕柔捫及頸動脈，中間徑路穿刺時(shí)針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)下后

22、方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行，針軸與額平面呈4560角，如能摸活頸動脈搏動，則按頸動脈平行方向穿刺。后側(cè)徑路穿刺時(shí)針尖對準(zhǔn)胸骨上切跡，緊貼胸鎖乳突肌腹面，針軸與欠狀面及水平面呈45角，深度不超過57cm穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。5. 從注射器尾部導(dǎo)絲口插入引導(dǎo)絲（如用普通注射器則撤去注射器，從針頭處插入引導(dǎo)絲），將穿刺針沿引導(dǎo)絲拔除?？捎眯∈中g(shù)刀片與皮膚平行向外側(cè)（以免損傷頸動脈）破皮使之表面擴(kuò)大。6. 繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張致頸內(nèi)靜脈，固定好引導(dǎo)絲近端將擴(kuò)張管撤出。7. 沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人置管深度一般以1315cm為宜），拔除引導(dǎo)絲，用

23、肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連接進(jìn)行試抽，在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入23ml肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素帽。將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定，應(yīng)用敷料覆蓋。8. 攝X線胸片以明確不透X線的導(dǎo)管的位置，并排除氣胸。導(dǎo)管尖端正確位置應(yīng)處丁上腔靜脈與右房交界處。確定導(dǎo)管尖端沒有扭曲和未貼在上腔靜脈管壁上。1. 鎖骨下靜脈穿刺置管操作步驟患者去枕仰臥位，肩后墊高，最好頭低1530（Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2. 鎖骨中下部皮膚消蠹，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單。檢查導(dǎo)管完好性，用肝素生理鹽水沖洗各腔檢查通透性并封閉。3. 確定穿刺點(diǎn)：文

24、獻(xiàn)報(bào)道有7種穿刺徑路，常用鎖骨下徑路。鎖骨下徑路穿刺點(diǎn)定位丁鎖骨中、內(nèi)1/3端交界處下方1cm處。4. 確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤麻醉鎖骨中下方皮膚及深部組織，可用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。5. 右手持針，保持穿刺針體與額平面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，針尖指向內(nèi)側(cè)稍上方，確定穿刺針觸及鎖骨骨膜后，保持穿刺針緊貼在鎖骨后，對準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，直至回抽出靜脈血，一般進(jìn)針深度為35cm置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（69）。1. 股靜脈穿刺置管操作步驟患者下肢輕度外展，膝蓋稍彎曲。2. 腹股溝韌帶上、下部皮膚消蠹，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單。檢查導(dǎo)管完好性，注

25、入肝素生理鹽水檢查各腔通透性并封閉。確定穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)定位在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方23cm,股動脈搏動的內(nèi)側(cè)0.51cm。3. 確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤麻醉腹股溝下股動脈搏動內(nèi)側(cè)皮膚及深部組織，可用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。4. 穿刺針體與皮膚呈30045角，針尖對準(zhǔn)對側(cè)耳進(jìn)針，穿刺方向與股動脈平行,進(jìn)入皮膚后穿刺針保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。5. 置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（69）。1. 注意事項(xiàng)在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此時(shí)行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁忌。2. 顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取Trendelenburg體位。3. 頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深

26、度一般為3.54.5cm,以不超過鎖骨為度。4. 鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過程中應(yīng)保持針尖緊貼丁鎖骨后緣以避免氣胸。5. 股靜脈穿刺時(shí)，切不可盲目用穿刺針向腹部方向無限制地進(jìn)針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起并發(fā)癥。6. 注意判斷動靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動。如不能判定是否誤入動脈，可將穿刺抽取的血液與同時(shí)抽取的動脈血標(biāo)本比較血氧飽和度或顏色，當(dāng)病人吸入高濃度氧時(shí)，飽和度之間的差別通常很明顯。此外，導(dǎo)管與壓力換能器或自由流動的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動脈則退針壓迫515分鐘，若系導(dǎo)管損傷動脈應(yīng)予加壓包扎。7. “J”形引導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)

27、計(jì)的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過程順暢，否則會出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時(shí)可能出現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，在經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。8. 置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。9. 頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導(dǎo)管插入困難時(shí)，可行Valsalva手法（將口鼻閉住，關(guān)閉聲門，強(qiáng)行呼氣，以增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。10. 置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血以證實(shí)開口在血管內(nèi)。1. 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥感染；心律失常；出血和血腫；氣胸、血胸或乳糜胸（頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺）；胸腔積液；心包填塞；神經(jīng)和淋巴管損傷;氣體栓塞；血栓形成和栓塞。心臟電除顫1. 從心電監(jiān)護(hù)上發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)室頷或無脈性室速。2. 立即推除頷器等用物至患者床旁并判斷意識喪失，暢通氣道，將患者置仰臥位，暴露前胸連接電源，打開除頷器開關(guān)。3. 檢查選擇按鈕置丁“非同步”位置。4. 迅速在電極板上均勻涂抹導(dǎo)電糊（或紗布墊包裹電極板，沾生理鹽水）。5. 充電，單向波能量選擇1次360J