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認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：吳**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：湖北

IP屬地：湖北 上傳時(shí)間：2022-07-05 格式：PPT 頁數(shù)：51 大小：185.50KB 積分：28 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲆?、?biāo)本采集 1取血：取血：(1)采血部位采血部位最常用：動(dòng)脈最常用：動(dòng)脈股股A、橈、橈A、肱、肱A 1取血：取血：（2）選取部位的原則）選取部位的原則方便、易穿刺、方便、易穿刺、最大限度避免并發(fā)癥最大限度避免并發(fā)癥（感染、出血、血栓形成）（感染、出血、血栓形成） 1取血：取血：（3）各選取部位的優(yōu)缺點(diǎn)）各選取部位的優(yōu)缺點(diǎn)橈橈A：表淺、方便、易觸摸表淺、方便、易觸摸不易穿刺、易致血栓形成不易穿刺、易致血栓形成（Allen T）股股A：粗大、易穿刺、不易血栓粗大、易穿刺、不易血栓易出血易出血肱肱A：不易穿刺，少用不易穿刺，少用 1取血：取血： 準(zhǔn)備：患者安靜，減少穿刺疼痛準(zhǔn)備：患

2、者安靜，減少穿刺疼痛 （避免屏氣或氣促）。（避免屏氣或氣促）。 容器：容器： 玻璃針管最佳玻璃針管最佳 抗凝：肝素（鈉）抗凝：肝素（鈉） 取血后：隔絕空氣，轉(zhuǎn)動(dòng)混勻。取血后：隔絕空氣，轉(zhuǎn)動(dòng)混勻。 2送檢與貯存：送檢與貯存： 原則上：即時(shí)測定，不易存放。原則上：即時(shí)測定，不易存放。 無條件時(shí)：無條件時(shí)：04 C ，但不宜，但不宜 30 溫度對(duì)血?dú)獾挠绊懀簻囟葘?duì)血?dú)獾挠绊懀?氣體的容解度隨溫度上升而降低氣體的容解度隨溫度上升而降低 T 1 C: PO2 1.2 %, PCO2 4.3 % T : PH , O2解離曲線右移解離曲線右移 重要工作 ： 化驗(yàn)單，病程錄中注明：化驗(yàn)單，病程錄中注明： 采

3、血時(shí)間采血時(shí)間 體溫、體溫、Hb 是否吸氧，濃度，停吸時(shí)間是否吸氧，濃度，停吸時(shí)間 使用呼吸機(jī)情況使用呼吸機(jī)情況 二、價(jià)二、價(jià) 值值評(píng)估肺功能及缺氧程度協(xié)診呼衰的類型、程度協(xié)診酸堿失衡的類型、程度三、血液氣體分析指標(biāo)三、血液氣體分析指標(biāo) 1 PH 氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù) PH = - log H 正常值：正常值：7.35 7.45 ( 7.4 ) （V低低0.03-0.05） 最大范圍最大范圍 6.8 7.8 PH在正常范圍內(nèi)則有三種可能在正常范圍內(nèi)則有三種可能無酸堿失衡無酸堿失衡代償性酸堿失衡代償性酸堿失衡復(fù)合性酸堿失衡復(fù)合性酸堿失衡超過正常范圍超過正常范圍 酸或堿中毒酸或堿中毒PH (1) P

4、H PH 7.45 失代償性堿中毒失代償性堿中毒 正常正常C功能需合適內(nèi)環(huán)境，其中功能需合適內(nèi)環(huán)境，其中PH必須恒定。必須恒定。 酸堿度臨床作用：酸堿度臨床作用：主要表現(xiàn)對(duì)于神經(jīng)和肌肉組織興奮性的影響，在主要表現(xiàn)對(duì)于神經(jīng)和肌肉組織興奮性的影響，在一定一定PH內(nèi)：內(nèi)： 酸性酸性 ，興奮性，興奮性 ， PH7.2 影響循環(huán)和細(xì)胞代謝影響循環(huán)和細(xì)胞代謝 PH 50mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸性酸中毒，型呼衰 當(dāng)PaCO2 35mmHg為肺泡通氣過度，為呼吸性堿中毒，也可見于型呼衰。 （2 2） PaCO2 反映呼吸因素的唯一指標(biāo)反映呼吸因素的唯一指標(biāo) 受呼吸、代謝因素兩重影響受呼吸、代謝因素兩重

5、影響 正常正常80100mmHg80100mmHg 60 60歲為歲為80mmHg80mmHg，以后每增加一歲減，以后每增加一歲減1mmHg1mmHg 60mmHg 60mmHg作為呼吸衰竭的指標(biāo)作為呼吸衰竭的指標(biāo)（3 3） PaO2 HCO3 包括包括AB 和和 SB 4. SB (Standard Bicarbonate標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽): 標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（38 C ，100飽和飽和O2， PCO2 40）時(shí)的）時(shí)的HCO3。 正常值正常值2227mmol/L SB 不受呼吸影響，為判斷代謝改變不受呼吸影響，為判斷代謝改變 的指標(biāo)。的指標(biāo)。 正常值正常值2227mmol/L 受

6、呼吸和代謝雙重影響受呼吸和代謝雙重影響 HCO3-的含量與的含量與PaCO2有關(guān)，又是血漿緩沖堿有關(guān)，又是血漿緩沖堿 AB=SB 正常人正常人 AB=SB27mmol/L 代堿代堿 ABSB 呼酸呼酸 AB3mmol/L，代謝性堿中毒，代謝性堿中毒 BE-3mmol/L，代謝性酸中毒，代謝性酸中毒 與與SB意義相同意義相同6.6. BE 堿剩余堿剩余 正常值正常值45-54mmol/L 血漿中具有緩沖作用的陰離子的總和血漿中具有緩沖作用的陰離子的總和 代酸，代酸， 代堿代堿 7. 7. BB（緩沖堿）（緩沖堿） 正常值正常值9599 PaO260mmHg 氧離曲線處于陡直段氧離曲線處于陡直段

7、脈搏血氧飽和度測定僅能評(píng)估重度缺氧脈搏血氧飽和度測定僅能評(píng)估重度缺氧8.8.SaO2（單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)）（單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)） 血清測得的陽離子數(shù)與陰離子總數(shù)之差血清測得的陽離子數(shù)與陰離子總數(shù)之差 Na-( HCO3-+ Cl-) = AG 正常值正常值 816mmol/L 升高見于代酸、脫水、醫(yī)源性補(bǔ)鈉過多升高見于代酸、脫水、醫(yī)源性補(bǔ)鈉過多 降低見于細(xì)胞外液稀釋、低蛋白血癥、降低見于細(xì)胞外液稀釋、低蛋白血癥、 高鉀、高鈣、高鎂等高鉀、高鈣、高鎂等9. 9. AG（陰離子間隙）（陰離子間隙） 四. 酸堿失?；拘问降某Ｒ娫颍核釅A失?；拘问降某Ｒ娫颍?(1) 代酸：代酸： 體內(nèi)體

8、內(nèi)H+積蓄：如休克，糖尿病等。積蓄：如休克，糖尿病等。 HCO3丟失：如腹瀉，腸吸引等。丟失：如腹瀉，腸吸引等。 腎功不全腎功不全 (2) 代堿：代堿： H+丟失：胃液丟失丟失：胃液丟失 堿性藥物堿性藥物 K，CL 丟失：如利尿等。丟失：如利尿等。 (3) 呼酸：呼酸： 急性：呼吸中樞麻痹，呼吸肌麻痹，急性：呼吸中樞麻痹，呼吸肌麻痹， 急性呼吸道阻塞，心跳驟停等。急性呼吸道阻塞，心跳驟停等。 慢性：慢性：COPD (4) 呼堿：呼堿： 中樞：中樞：N精神病，癔病，高熱精神病，癔病，高熱 水揚(yáng)酸中毒，妊娠水揚(yáng)酸中毒，妊娠 呼吸機(jī)使用不當(dāng)呼吸機(jī)使用不當(dāng)四、酸堿失衡的調(diào)節(jié) 中樞性調(diào)節(jié)中樞性調(diào)節(jié) Pa

9、CO20.3，呼吸頻率、幅度加大一倍，呼吸頻率、幅度加大一倍 化學(xué)反射性作用化學(xué)反射性作用 缺氧刺激化學(xué)感受器興奮，缺氧刺激化學(xué)感受器興奮，CO2刺激作用弱刺激作用弱呼吸對(duì)代酸、代堿的調(diào)節(jié)作用呼吸對(duì)代酸、代堿的調(diào)節(jié)作用 肺的調(diào)節(jié)快，最大代償時(shí)限為肺的調(diào)節(jié)快，最大代償時(shí)限為1224小時(shí)小時(shí) 1. 1. 肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié) 腎小管細(xì)胞分泌腎小管細(xì)胞分泌H+是調(diào)節(jié)酸堿的基礎(chǔ)是調(diào)節(jié)酸堿的基礎(chǔ) 三個(gè)關(guān)鍵因素：三個(gè)關(guān)鍵因素： HCO3-重吸收重吸收 可滴定酸的排泄可滴定酸的排泄 氨的分泌、氨的分泌、K+與與H+競爭性外排競爭性外排 2. 2. 腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)五、酸堿失衡的判斷方法五、酸堿失衡的判斷方法1.

10、1. 注意標(biāo)本的采取注意標(biāo)本的采取 取血部位：取血部位：A、V、末梢、末梢 毛細(xì)血管毛細(xì)血管A化應(yīng)用化應(yīng)用45。C加溫加溫10分鐘分鐘 病人吸氧情況（停氧病人吸氧情況（停氧30分鐘后采血）分鐘后采血） 其他化驗(yàn)（電解質(zhì)、血常規(guī)、血漿蛋白、其他化驗(yàn)（電解質(zhì)、血常規(guī)、血漿蛋白、 乳酸、腎功能、血糖）乳酸、腎功能、血糖） 主要看主要看PH、PaCO2、PaO2、BE PH、PaCO2、BE有無矛盾有無矛盾 PaCO2與與PaO2有無矛盾有無矛盾2.2.綜覽血?dú)饨Y(jié)果綜覽血?dú)饨Y(jié)果1) 分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化 病史病史 呼吸性還是非呼吸性呼吸性還是非呼吸性 急性還是慢性急性還

11、是慢性 有無代償、缺氧、用藥、給氧、電解質(zhì)情況有無代償、缺氧、用藥、給氧、電解質(zhì)情況 肺功能、腎功能等檢查結(jié)果肺功能、腎功能等檢查結(jié)果3.3.分析血?dú)鈭?bào)告分析血?dú)鈭?bào)告2) 分析主要指標(biāo)分析主要指標(biāo) 酸堿先看酸堿先看PH，再分析酸堿失衡性質(zhì)，再分析酸堿失衡性質(zhì) PaCO2不正常提示呼吸性酸堿失衡不正常提示呼吸性酸堿失衡 BE或或SB不正常提示代謝性酸堿失衡不正常提示代謝性酸堿失衡 缺氧及通氣狀況看缺氧及通氣狀況看PaCO2及及PaO23.3.分析血?dú)鈭?bào)告分析血?dú)鈭?bào)告 一般說一般說PH與與PaCO2或或HCO3-相一致者為相一致者為 原發(fā)性改變?cè)l(fā)性改變 PH改變與改變與PaCO2、HCO3-都一

12、致為復(fù)合都一致為復(fù)合 型酸堿失衡型酸堿失衡 PH改變與一項(xiàng)相一致，另一項(xiàng)已超過代改變與一項(xiàng)相一致，另一項(xiàng)已超過代 償范圍，也是復(fù)合型酸堿失衡償范圍，也是復(fù)合型酸堿失衡 3.3.分析血?dú)鈭?bào)告分析血?dú)鈭?bào)告 PaCO2同時(shí)伴有同時(shí)伴有HCO3-是呼酸代酸是呼酸代酸 PaCO2伴伴HCO3-是呼堿代堿是呼堿代堿 PaCO2和和HCO3-明顯異常而明顯異常而PH正常為復(fù)合型酸正常為復(fù)合型酸堿失衡堿失衡 參考電解質(zhì)變化有利判斷失衡類型參考電解質(zhì)變化有利判斷失衡類型3.3.分析血?dú)鈭?bào)告分析血?dú)鈭?bào)告3) 動(dòng)態(tài)觀察綜合分析動(dòng)態(tài)觀察綜合分析呼酸病人復(fù)查呼酸病人復(fù)查PaCO2變化不大，變化不大，BE比比 上次明顯上

13、次明顯考慮合并代酸考慮合并代酸代酸病人復(fù)查代酸病人復(fù)查PaCO2突然突然，BE變化變化 不大考慮合并呼酸不大考慮合并呼酸3.3.分析血?dú)鈭?bào)告分析血?dú)鈭?bào)告4) 三重酸堿失衡的判斷三重酸堿失衡的判斷 代酸與代堿可并存代酸與代堿可并存 呼酸與呼堿不能并存呼酸與呼堿不能并存3.3.分析血?dú)鈭?bào)告分析血?dú)鈭?bào)告決定三重型酸堿失衡只有二種類型決定三重型酸堿失衡只有二種類型 呼酸型：呼酸代酸代堿呼酸型：呼酸代酸代堿 呼堿型：呼堿代酸代堿呼堿型：呼堿代酸代堿 必要時(shí)綜合電解質(zhì)、必要時(shí)綜合電解質(zhì)、AG值、值、Na、Cl-比值，比值， 查乳酸結(jié)合臨床分析查乳酸結(jié)合臨床分析3.3.分析血?dú)鈭?bào)告分析血?dú)鈭?bào)告“繼發(fā)性變化”

14、：是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。 關(guān)鍵問題 在酸堿紊亂時(shí)，機(jī)體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的。 代償規(guī)律包括：1.方向 2.時(shí)間 3.代償預(yù)計(jì)值 4.代償極限1. 代償方向：應(yīng)同原發(fā)性改變相一致，確保pH值在正常范圍。 HCO3（原發(fā)性） 如 單純性（不一定是）代謝性 H2CO3 （繼發(fā)性） 酸中毒 HCO3（原發(fā)性）又如 則為混合性代堿合并呼堿 H2CO3 （原發(fā)性） 2. 代償時(shí)間：注意采血時(shí)距離原發(fā)病發(fā)病時(shí)的時(shí)間間隔 代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需1224h。 呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需35天。3. 代償預(yù)計(jì)值：繼發(fā)改變是可以

15、用圖表和經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算 “繼發(fā)性變化”在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則為混合性酸堿平衡失調(diào)。 4. 代償極限: 肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限。 例1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血?dú)庵笜?biāo)為：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。預(yù)計(jì)PaCO2= HCO3*1.5+82=232實(shí)測PaCO2 預(yù)計(jì)PaCO2 診斷：代酸合并呼堿 例2.肺心病合并心衰者，其血?dú)鉃椋簆H7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 預(yù)計(jì)HCO3 =24+HCO3=24+7.33 =31.3 3 預(yù)計(jì)HCO3 45mmol/L極限 例3.過度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血?dú)鉃椋簆H 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5計(jì)算,預(yù)計(jì)HCO3 14mmHg 預(yù)計(jì)HCO