導(dǎo)管相關(guān)性血流感染課件

1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染姚煒姚煒本次講課主要內(nèi)容本次講課主要內(nèi)容 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義和診斷 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)概念 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的處理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter-Related Blood Stream InfeciioCRBSI)是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的病人出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱，寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管段和外周

2、血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。感染途徑感染途徑途徑有兩種l 腔外途徑感染：也稱置管部位感染l 腔內(nèi)途徑感染a. 導(dǎo)管接頭污染b. 液體污染c. 遠(yuǎn)處感染血流傳播導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷 血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷：血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷：1、 靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。2、 延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3、 經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38 ，局部有壓痛，無其它原因可解釋。 -國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版）血管內(nèi)置管的一般原則血管內(nèi)置管的一般原則 1、血管內(nèi)置管應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，只在醫(yī)療及診斷上有需要時(shí)才使

3、用。2、置管針選擇(1)、塑料軟針包括留置針、頸內(nèi)/鎖骨下靜脈導(dǎo)管(CCVA)、外周穿刺中心靜脈 置入導(dǎo)管（PICC)使用于： 1)、需長(zhǎng)期留置靜脈注射。 2)、使用全靜脈營(yíng)養(yǎng)溶液（TPN）。 3)、血管內(nèi)壓力監(jiān)視。(2)、鋼針包括普通一次性靜脈針、使用于： 短期靜脈注射。 留置部位之選擇： 1、周邊靜脈留置周邊靜脈留置（1）成人的導(dǎo)管留置部位以上肢較下肢為佳。（2）小兒患者優(yōu)先選擇注射在頭皮、手部或足部，較注射在腿、手臂或肘窩部位為佳。2、中心靜、動(dòng)脈留置中心靜、動(dòng)脈留置（1）放置中心靜脈導(dǎo)管注射部位，以鎖骨下較頸部或腹股溝為佳。（2）4歲以上患者，預(yù)期長(zhǎng)期（30天）血管輸液，應(yīng)在外周血管放

4、置中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管置管感染的危險(xiǎn)因素很多導(dǎo)管置管感染的危險(xiǎn)因素很多l(xiāng) 如在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管l 導(dǎo)管留置的時(shí)間：510天選用頸內(nèi)靜脈，10天選用鎖骨下靜脈靜脈。需要長(zhǎng)時(shí)間留置主要用于靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，用PICC。l 穿刺部位（股靜脈頸內(nèi)靜脈（右側(cè)31%低于左側(cè)53%）鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管經(jīng)皮穿刺置管）、導(dǎo)管腔數(shù)（3個(gè)2個(gè)1個(gè)），l 導(dǎo)管材料l 其他：如患者的年齡、病情、免疫功能等最最主要主要的危險(xiǎn)因素是的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。的無菌水平和持續(xù)的

5、導(dǎo)管護(hù)理。導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防（置管時(shí)）導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防（置管時(shí)）洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、選擇合適的穿刺點(diǎn)等措施是一個(gè)整體，宜聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程。導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防（置管時(shí)）導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防（置管時(shí)） 患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病的工作人員在未治愈時(shí)不應(yīng)進(jìn)行插管操作。需要長(zhǎng)期置管(30天)治療的病人術(shù)前要求洗澡并在手術(shù)室植入。導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防（置管后）導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防（置管后）l 應(yīng)每天觀察穿刺點(diǎn)是否有紅、腫、疼痛、滲液，周圍皮膚是否有損傷l 應(yīng)當(dāng)定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料l 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范l 經(jīng)常檢查肝素帽是否擰緊，有松動(dòng)，及時(shí)去

6、除，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口后保持連接端口的清潔，注射藥物前，用75%的酒精或含碘消毒劑進(jìn)行機(jī)械擦拭消毒三遍，待干后注射導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防（置管后）導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防（置管后）l 告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要淋濕導(dǎo)管l 在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路l 嚴(yán)格保證輸注液體的無菌，減少不必要的附加連接裝置l 緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)在48小時(shí)盡快拔除導(dǎo)管，更換部位，并作相應(yīng)處理導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防（置管后）導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防（置管后）l 懷疑患者發(fā)生感染，或者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端

7、的微生物培養(yǎng)l 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管l 導(dǎo)管不宜常規(guī)更換導(dǎo)管相關(guān)感染的處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時(shí)，治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理（導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等）、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗(yàn)，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外，不同導(dǎo)管的類型也是必須考慮的問題。導(dǎo)管相關(guān)感染的處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 周圍靜脈導(dǎo)管：周圍靜脈導(dǎo)管：周圍靜脈導(dǎo)管是引起導(dǎo)管相關(guān)感染常見的原因之一。由于周圍靜脈導(dǎo)管留

8、置相對(duì)容易，操作創(chuàng)傷較小，所需費(fèi)用較少，所以如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)留取導(dǎo)管尖端及兩份不同部位的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（最好在應(yīng)用抗生素藥物之前，其中一份血標(biāo)本來自經(jīng)皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)留取局部分泌物做病原學(xué)培養(yǎng)以及革蘭氏染色。導(dǎo)管相關(guān)感染的處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 中心靜脈導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管：此類導(dǎo)管是導(dǎo)管相關(guān)感染中最常見的感染源。在臨床出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得即時(shí)的病原學(xué)證據(jù)。因此，大多數(shù)情況需要醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)感染流行病學(xué)資料做出判斷。 有研究顯示，僅根據(jù)臨床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，拔除的導(dǎo)管約四分之三被證實(shí)是無菌的；對(duì)于那些沒有血流

9、動(dòng)力學(xué)障礙、沒有導(dǎo)管穿刺部位的感染并且尚無確切菌血癥證據(jù)的患者，立即拔除導(dǎo)管和在嚴(yán)密觀察條件下保留導(dǎo)管的兩種處理方案。導(dǎo)管相關(guān)感染的處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時(shí)，可以選擇保留導(dǎo)管或原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，而不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。無論選擇以上何種措施，均應(yīng)留取兩份血液樣本進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)（一份來自導(dǎo)管內(nèi)、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當(dāng)保留導(dǎo)管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管。 導(dǎo)管相關(guān)感染的處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)紅腫

10、化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、感染性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染，但明確增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)性。導(dǎo)管相關(guān)感染的處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其他種類的致病微生物如：革蘭氏陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦?dǎo)管源性感染，因此我們應(yīng)該對(duì)這些微生物引起足夠的重視。對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，研究顯示保留導(dǎo)管更易出現(xiàn)菌血癥的復(fù)發(fā)，而在感染后立即拔除導(dǎo)管則能夠提高治療的成功率。 導(dǎo)管相關(guān)感染的處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 念珠菌血癥念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢(shì)。

11、多項(xiàng)研究顯示，念珠菌血癥時(shí)保留感染的導(dǎo)管會(huì)顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時(shí)間，并降低病死率。因此當(dāng)放置中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)念珠菌血癥時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)感染的處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 抗生素治療抗生素治療一旦懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，無論是否拔除導(dǎo)管，除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本，并立即進(jìn)行抗生素治療。 一旦診斷為念珠菌性導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，而且均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療。有研究顯示在抗生素應(yīng)用前拔除導(dǎo)管，可縮短抗真菌治療的療程。另有研究顯示，導(dǎo)管引發(fā)的念珠菌血癥，若僅拔除了導(dǎo)管，而沒

12、有進(jìn)行全身性抗真菌治療，有導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)感染的可能。導(dǎo)管相關(guān)感染的處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 對(duì)于有微生物學(xué)證實(shí)的念珠菌感染，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整抗真菌藥物?？股丿煶讨僚R床癥狀和體征消失和最后一次血培養(yǎng)陰性后2周。 目前缺乏關(guān)于評(píng)估革蘭陰性桿菌感染后抗生素選擇和療程的研究。根據(jù)患者感染嚴(yán)重程度，選擇敏感的抗生素,必要時(shí)聯(lián)合治療，一般拔除導(dǎo)管后抗感染治療1014 d。CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥l 感染性心內(nèi)膜炎l.感染性血栓性靜脈炎CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理嚴(yán)重并發(fā)癥的處理 感染性心內(nèi)膜炎：積極行血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖等檢查，并且抗生素藥物治療應(yīng)大于4周。如為真菌性心內(nèi)膜炎，抗生素藥物療程不低于6周

13、，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理嚴(yán)重并發(fā)癥的處理 感染性血栓性靜脈炎：感染性血栓性靜脈炎：主要由金黃色葡萄球菌引起，其他病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。目前沒有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當(dāng)療程的隨機(jī)研究結(jié)果。治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素(中心靜脈受累時(shí))、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療?？股丿煶桃话?6周。導(dǎo)管相關(guān)感染的處理建議導(dǎo)管相關(guān)感染的處理建議1、當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)。2、僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)3、懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)感染的處理建議導(dǎo)管相關(guān)感染