埃博拉出血熱相關(guān)病例臨床檢驗(yàn)醫(yī)院感染防控北京

1、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰胡必杰2014年西非埃博拉病毒?。‥VD）暴發(fā)Ebola virus diseaseNew Confirmed ProbableSuspectTotalsGuineaCases2844313925607Deaths102641393406LiberiaCases1102695542591 082Deaths48222267135624NigeriaCases1120416Deaths15005Sierra LeoneCases38044066910DeathotalsCases1421 5287333542 615Deat

2、hs778444401431 427（數(shù)據(jù)截止2014.8.20）中國大陸面臨的風(fēng)險 輸入性病例風(fēng)險非洲直飛大陸口岸城市：上海、北京、廣州通過其他途徑進(jìn)入大陸：歐洲轉(zhuǎn)機(jī)、香港 二代傳播風(fēng)險華人（含西非務(wù)工返回、非洲醫(yī)療隊返回）非洲人：廣州居留人數(shù)？我國我國與西非三國與西非三國（幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂）存在人員往來（幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂）存在人員往來不排除疫情輸入不排除疫情輸入我國的風(fēng)險，但發(fā)生大規(guī)模擴(kuò)散的風(fēng)險較低我國的風(fēng)險，但發(fā)生大規(guī)模擴(kuò)散的風(fēng)險較低醫(yī)院感染風(fēng)險 轉(zhuǎn)運(yùn)：救護(hù)車 診治：門診、急診 住院：隔離、留觀 實(shí)驗(yàn)室感染：病原學(xué)檢查、非病原學(xué)檢查 EVD臨床檢驗(yàn)中的感染防控1. 感

3、染途徑、防控要求與實(shí)驗(yàn)室感染事件2. 臨床檢驗(yàn)項目的選擇3. 臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送4. 病原與非病原檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室BSL級別要求5. 個人防護(hù)設(shè)施 (PPE)與手衛(wèi)生6. 降低感染風(fēng)險其他事項：氣溶膠、環(huán)境消毒7. 實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物、廢水的處理8. 培訓(xùn)與演練EVD臨床檢驗(yàn)中的感染防控1. 感染途徑、防控要求與實(shí)驗(yàn)室感染事件2. 臨床檢驗(yàn)項目的選擇3. 臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送4. 病原與非病原檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室BSL級別要求5. 個人防護(hù)設(shè)施 (PPE)與手衛(wèi)生6. 降低感染風(fēng)險其他事項：氣溶膠、環(huán)境消毒7. 實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物、廢水的處理8. 培訓(xùn)與演練通過密切接觸到感染動物的血液、分泌物、器官或其

4、他體液而傳給人類。在非洲，通過處理在熱帶雨林中發(fā)現(xiàn)的受到感染的患病或者死去的黑猩猩、大猩猩、果蝠、猴子、森林羚羊和豪豬而染病。自然儲存宿主自然儲存宿主為狐蝠為狐蝠科的科的果蝠果蝠。但其在自然界的自。但其在自然界的自然循環(huán)方式尚不清楚然循環(huán)方式尚不清楚。重要的是要減少與高危動物（即果蝠、猴子或猿）的接觸，包括不要拾取在森林中發(fā)現(xiàn)的死亡動物，也不要處理動物生肉。人如何感染這一病毒？您知道什么是bush meat嗎？Eating bush meat as viral feast 吃野味的病毒盛宴8接觸傳播接觸傳播為為最主要的途徑。最主要的途徑。病人或動物的病人或動物的任何任何體體液液均均具有高度的傳

5、具有高度的傳染性染性直接接觸：通過破損皮膚或粘膜高傳染性：血液、嘔吐物、排泄物其他：唾液、汗液和精子間接接觸：當(dāng)健康人的破損皮膚或粘膜與受到埃博拉病人的感染性液體（如臟衣物、床單或者用過的針頭）污染的環(huán)境發(fā)生接觸時，也可發(fā)生感染。人際傳播的主要方式：接觸傳播人際傳播的主要方式：接觸傳播年份國家病毒分型病例數(shù)死亡數(shù)病死率2012剛果民主共和國 本迪布焦型572951%2012烏干達(dá)蘇丹型7457%2012烏干達(dá)蘇丹型241771%2011烏干達(dá)蘇丹型11100%2008剛果民主共和國 扎伊爾型321444%2007烏干達(dá)本迪布焦型1493725%2007剛果民主共和國 扎伊爾型26418771%

6、2005剛果扎伊爾型121083%2004蘇丹蘇丹型17741%2003（11-12月） 剛果扎伊爾型352983%2003（1-4月）剛果扎伊爾型14312890%2001-2002剛果扎伊爾型594475%2001-2002加蓬扎伊爾型655382%2000烏干達(dá)蘇丹型42522453%1996南非（前加蓬） 扎伊爾型11100%1996（7-12月）加蓬扎伊爾型604575%1996（1-4月）加蓬扎伊爾型312168%1995剛果民主共和國 扎伊爾型31525481%1994科特迪瓦塔伊森林型100%1994加蓬扎伊爾型523160%1979蘇丹蘇丹型342265%1977剛果民主共和

7、國 扎伊爾型11100%1976蘇丹蘇丹型28415153%1976剛果民主共和國 扎伊爾型31828088%不同情景下的預(yù)防對策 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 接觸隔離： 呼吸道預(yù)防：氣溶膠？防控資源、服務(wù)對象、診療環(huán)境需要風(fēng)險評估文獻(xiàn)報告實(shí)驗(yàn)室感染EV案例Emond RT, Evans B, Bowen ET, Lloyd G. A case of Ebola virus infection. BMJ 1977; 2: 54144.文獻(xiàn)報告實(shí)驗(yàn)室感染EV案例On the 5 November 1976 one of the investigators at the Microbiological Resea

8、rch Establishment, Porton Down, accidentally pricked his thumb through a protective rubber glove while transferring homogenised liver from a guinea-pig infected with this new virus. According to standard safety protocol he immediately removed the glove and immersed his thumb in hypochlorite solution

9、 then squeezed it vigorously. There was no bleeding and careful examination with a hand lens failed to reveal a puncture wound. He was kept under surveillance, and on the sixth day became ill. 1976年11月5日，在微生物實(shí)驗(yàn)室的科研人員在轉(zhuǎn)輸從感染這種新病毒豚鼠的肝勻漿時，透過防護(hù)橡膠手套不小心刺破了他的拇指。 按照標(biāo)準(zhǔn)的安全方案，立即摘除手套，將拇指浸在次氯酸鈉溶液，并用力擠壓。 未見出血和明顯針孔

10、傷。密切觀察，第6天發(fā)病。 發(fā)病后第20h予干擾素，第47h予首次恢復(fù)期血清，2周后基本恢復(fù)。The Journal of Infectious Diseases 2011;204:S785S790P4實(shí)驗(yàn)室中，Ebola的意外暴露EVD臨床檢驗(yàn)中的感染防控1. 感染途徑、防控要求與實(shí)驗(yàn)室感染事件2. 臨床檢驗(yàn)項目的選擇3. 臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送4. 病原與非病原檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室BSL級別要求5. 個人防護(hù)設(shè)施 (PPE)與手衛(wèi)生6. 降低感染風(fēng)險其他事項：氣溶膠、環(huán)境消毒7. 實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物、廢水的處理8. 培訓(xùn)與演練美國CDC的建議 導(dǎo)致出血的操作及實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)僅用于必需的診斷及治療 血常

11、規(guī)、血液生化、出凝血EVD臨床檢驗(yàn)中的感染防控1. 感染途徑、防控要求與實(shí)驗(yàn)室感染事件2. 臨床檢驗(yàn)項目的選擇3. 臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送4. 病原與非病原檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室BSL級別要求5. 個人防護(hù)設(shè)施 (PPE)與手衛(wèi)生6. 降低感染風(fēng)險其他事項：氣溶膠、環(huán)境消毒7. 實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物、廢水的處理8. 培訓(xùn)與演練EVD臨床檢驗(yàn)中的感染防控1. 感染途徑、防控要求與實(shí)驗(yàn)室感染事件2. 臨床檢驗(yàn)項目的選擇3. 臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送4. 病原與非病原檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室BSL級別要求5. 個人防護(hù)設(shè)施 (PPE)與手衛(wèi)生6. 降低感染風(fēng)險其他事項：氣溶膠、環(huán)境消毒7. 實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物、廢水的處理8. 培

12、訓(xùn)與演練病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測1.病毒抗原檢測：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血標(biāo)本中病毒抗原。一般發(fā)病后2-3周內(nèi)，可在患者血標(biāo)本中檢測到病毒特異性抗原?？梢圆捎妹庖邿晒夥ê兔庖呓M化法檢測動物和疑似病例尸檢標(biāo)本中的病毒抗原。2.核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測。一般發(fā)病后2周內(nèi)可從病人血標(biāo)本中檢測到病毒核酸，發(fā)病后1周內(nèi)的標(biāo)本檢出率高。3.病毒分離：采集急性發(fā)熱期患者血標(biāo)本，用Vero、Hela等細(xì)胞進(jìn)行病毒分離培養(yǎng)，一般發(fā)病1周內(nèi)血標(biāo)本病毒分離率高。 中山感控23血清學(xué)檢測血清學(xué)檢測 據(jù)文獻(xiàn)報道，最早可從發(fā)病后2天的患者血清中檢出特異性IgM抗體，I

13、gM抗體可維持?jǐn)?shù)月。發(fā)病后7-10天可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年。 多數(shù)患者抗體出現(xiàn)于起病后10-14天，也有重癥病人始終未能檢出抗體。 間隔1周及以上的兩份血標(biāo)本IgM抗體陽轉(zhuǎn)或IgG抗體滴度4倍及以上升高具有診斷意義。 血清特異性IgM抗體多采用IgM捕捉ELISA法檢測；血清特異性IgG抗體多采用ELISA、免疫熒光等方法檢測。中山感控24一般實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少。 尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。 生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。中山感控25加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全所有涉及埃博拉病毒的實(shí)驗(yàn)活動應(yīng)嚴(yán)格按照我

14、國實(shí)驗(yàn)室生物安全有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 病毒培養(yǎng)在BSL-4實(shí)驗(yàn)室、動物感染實(shí)驗(yàn)在ABSL-4實(shí)驗(yàn)室 未經(jīng)培養(yǎng)的感染材料的操作在BSL-3實(shí)驗(yàn)室 滅活材料的操作在BSL-2實(shí)驗(yàn)室 無感染性材料的操作在BSL-1實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行國家病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全專家委員會衛(wèi)生專業(yè)委員在京開會，研究EV實(shí)驗(yàn)室生物安全工作1.EV相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動應(yīng)嚴(yán)格按照人間傳染的病原微生物名錄的要求，在相應(yīng)的生物安全級別實(shí)驗(yàn)室開展實(shí)驗(yàn)活動；2.EV培養(yǎng)和動物感染等實(shí)驗(yàn)活動必須在取得實(shí)驗(yàn)活動資格的BSL-4/ABSL-4實(shí)驗(yàn)室內(nèi)按規(guī)定進(jìn)行，任何單位及個人不得違規(guī)開展相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動；3.嚴(yán)格禁止利用基因操作技術(shù)開展埃博拉病毒反向遺傳修飾等實(shí)

15、驗(yàn)活動，其他涉及相關(guān)基因操作實(shí)驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按照人間傳染的病原微生物名錄中的規(guī)定執(zhí)行；4.未經(jīng)培養(yǎng)的感染性樣本進(jìn)行病原檢測等實(shí)驗(yàn)時，應(yīng)在生物安全三級實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行分裝、滅活等實(shí)驗(yàn)活動，實(shí)驗(yàn)室廢棄物必須經(jīng)過壓力蒸汽滅菌處理；5.開展臨床檢驗(yàn)時生物安全風(fēng)險較大，建議相關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)方案；6.臨床樣本的采集、運(yùn)輸、檢驗(yàn)過程中應(yīng)做好個人防護(hù)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)基礎(chǔ)上，加強(qiáng)接觸和呼吸道等防護(hù)措施；7.埃博拉病毒或樣本的運(yùn)輸應(yīng)按照A類感染性物質(zhì)包裝運(yùn)輸要求進(jìn)行，運(yùn)輸審批按照可感染人類的高致病性病原微生物菌毒種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定執(zhí)行；8.相關(guān)毒種和樣本的引進(jìn)、轉(zhuǎn)讓及保存等應(yīng)嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。血常規(guī)、生

16、化、出凝血，在哪里操作？ 要在科學(xué)證據(jù)、醫(yī)務(wù)人員安全、病人需要和可操作性方面找平衡。 明確盡量少做或不做不必要的檢驗(yàn)。如果病情需要，非病原學(xué)檢驗(yàn)如血常規(guī)、生化、出凝血等檢查，允許在嚴(yán)格的個人防護(hù)下在PII實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行？ 診斷性的實(shí)驗(yàn)室活動 所有實(shí)驗(yàn)室樣本的處理都必須在安全柜中進(jìn)行，或者至少在一個有排風(fēng)裝置的通風(fēng)柜中進(jìn)行。禁止在開放性的實(shí)驗(yàn)臺上進(jìn)行任何操作。 脫掉處理標(biāo)本時穿的個人防護(hù)用品之后要立刻執(zhí)行手衛(wèi)生；接觸潛在被污染的物表之后要立刻執(zhí)行手衛(wèi)生，即使當(dāng)時穿著個人防護(hù)用品。 將標(biāo)本放置在標(biāo)識明確、防滲漏的容器中，并直接運(yùn)送到指定的標(biāo)本處理區(qū)域。 運(yùn)送之前要將容器的外表面徹底消毒（使用有效消毒劑

17、） EVD臨床檢驗(yàn)中的感染防控1. 感染途徑、防控要求與實(shí)驗(yàn)室感染事件2. 臨床檢驗(yàn)項目的選擇3. 臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送4. 病原與非病原檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室BSL級別要求5. 個人防護(hù)設(shè)施 (PPE)與手衛(wèi)生6. 降低感染風(fēng)險其他事項：氣溶膠、環(huán)境消毒7. 實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物、廢水的處理8. 培訓(xùn)與演練嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)護(hù)人員接觸這些物質(zhì)時必須采取防護(hù)措施個人防護(hù)配置（PPE） 口罩：外科口罩 vs N95口罩 乳膠手套：何時需要2付？ 隔離衣或防護(hù)服：防水很重要 護(hù)目鏡或面罩 鞋套或膠鞋個人防護(hù)配置

18、（PPE）建議1. 所有進(jìn)出患者房間的人員須穿戴：無菌手套、隔離衣、護(hù)目鏡或面罩、口罩。2. 若環(huán)境內(nèi)有血液或其他體液、嘔吐物、排泄物暴露，則個人防護(hù)用品還應(yīng)至少包括：雙層無菌手套、一次性鞋套、腿部遮蓋物。注釋1. 醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)出患者房間及醫(yī)療區(qū)域時均應(yīng)穿戴個人防護(hù)用品，并在離開時小心脫下個人防護(hù)用品，避免污染眼睛或黏膜。具有潛在傳染性的用品應(yīng)廢棄；對于可回收利用的個人防護(hù)用品，則應(yīng)根據(jù)用品供應(yīng)商提供的回收說明及醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處理。2. 穿脫個人防護(hù)用品，見國家CDC網(wǎng)站3. 脫下個人防護(hù)用品后應(yīng)立即進(jìn)行手部衛(wèi)生處理。 2022-7-336手衛(wèi)生：洗手或手消毒 洗手洗手hand washingh

19、and washing醫(yī)務(wù)人員用肥皂醫(yī)務(wù)人員用肥皂( (皂皂液液) )和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。碎屑和部分致病菌的過程。 衛(wèi)生手消毒衛(wèi)生手消毒antiseptic handrubbingantiseptic handrubbing醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以以減少減少手部暫居菌的過程。手部暫居菌的過程。EVD臨床檢驗(yàn)中的感染防控1. 感染途徑、防控要求與實(shí)驗(yàn)室感染事件2. 臨床檢驗(yàn)項目的選擇3. 臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送4. 病原與非病原檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室BSL級別要求5. 個人防護(hù)設(shè)施 (PPE)與

20、手衛(wèi)生6. 降低感染風(fēng)險其他事項：氣溶膠、環(huán)境消毒7. 實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物、廢水的處理8. 培訓(xùn)與演練醫(yī)療 有動物實(shí)驗(yàn)室有動物實(shí)驗(yàn)室表明，埃博拉病毒可通過表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳氣溶膠傳播，但沒有臨床證據(jù)。播，但沒有臨床證據(jù)。 通過吸入這些氣溶膠，存在造成感染的風(fēng)險產(chǎn)生氣溶膠的操作（1） 避免導(dǎo)致埃博拉出血熱患者產(chǎn)生氣溶膠的操作。 在必需進(jìn)行會導(dǎo)致埃博拉出血熱患者產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應(yīng)采用多種手段以減少暴露。 非醫(yī)護(hù)人員不得出現(xiàn)在產(chǎn)生氣溶膠的操作環(huán)境中。 除必須參與患者治療的醫(yī)護(hù)人員外，其他醫(yī)護(hù)人員不得出現(xiàn)在產(chǎn)生氣溶膠的操作環(huán)境中。 在獨(dú)立的房間中實(shí)施操作，若條件允許，則置于呼吸道傳染隔離病

21、房。在操作過程中，房門應(yīng)保持關(guān)閉；若必須在操作過程中或操作剛剛結(jié)束后進(jìn)出，則應(yīng)盡量減少次數(shù)。產(chǎn)生氣溶膠的操作（2） 醫(yī)護(hù)人員須穿戴無菌手套、隔離衣、一次性鞋套、可以覆蓋整個正面及側(cè)面的面罩、護(hù)目鏡，口罩過濾級別應(yīng)至少達(dá)到 N95 級（經(jīng)美國國家職業(yè)安全與衛(wèi)生研究院認(rèn)證），如電動空氣凈化呼吸器或橡膠面罩呼吸器。 操作后立即處理操作環(huán)境（詳見感染環(huán)境控制）。 操作中可回收利用的設(shè)施或個人防護(hù)用品，在應(yīng)用后，均應(yīng)按照供應(yīng)商說明及醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處理。 已被污染的可回收呼吸器應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員收集及處理。避免導(dǎo)致銳器傷避免導(dǎo)致銳器傷的危險操作的危險操作 有其他安全有效設(shè)備可選擇時盡量避免使用銳器； 不

22、要回套已開封或使用后針頭，如確需回套，則使用單手操作； 不要弄斷、打破或扭曲已開封或使用后的針頭； 禁止手持針等銳器物隨意走動； 不要隨意丟棄使用后或已開封的針頭； 日常工作中盡量避免徒手傳遞銳器； 使用后的銳器應(yīng)及時放入耐刺的銳器盒中，到指定容量時應(yīng)及時密封并更換； 丟棄銳器時應(yīng)先檢查銳器盒，確定銳器盒未裝滿且無針頭突出；safety-engineered devices conventional devices帶安全設(shè)計的裝置帶安全設(shè)計的裝置傳統(tǒng)型裝置傳統(tǒng)型裝置A New Generation of Protective Devices新一代的保護(hù)裝置新一代的保護(hù)裝置Internation

23、al Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia使用使用安全的注射用具安全的注射用具EV的抵抗力 對熱對熱有中度抵抗力，在室溫及有中度抵抗力，在室溫及44存放存放1 1個月后，感染性無明顯變化。個月后，感染性無明顯變化。6060滅活滅活病毒需要病毒需要1 1小時小時。 對紫外線對紫外線、射線、甲醛、次氯酸、酚射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。類等消毒劑和脂溶劑敏感。1. 頻繁的環(huán)境清理和消毒，以及對潛在污染物品的安全處理是最重要的，潛在傳染源包括血液、汗液、嘔吐物、排泄物及其他分泌物。2. 環(huán)境清潔及消毒人員應(yīng)按照上述規(guī)定穿戴個人防護(hù)用品，如需要應(yīng)考慮穿戴鞋套、腿部覆蓋物等進(jìn)一步防護(hù)用品。3