深靜脈長期透析導(dǎo)管的應(yīng)用

1、深靜脈長期透析導(dǎo)管的應(yīng)用及管理深靜脈長期透析導(dǎo)管的應(yīng)用及管理 維持性血透病人長期生存維持性血透病人長期生存 老年透析患者增多老年透析患者增多 糖尿病腎衰的增加等因素糖尿病腎衰的增加等因素 血管通路問題已成為制約這些患者長期血管通路問題已成為制約這些患者長期生存的重大因素生存的重大因素 建立功能良好、持久的血管通路是保障建立功能良好、持久的血管通路是保障透析患者長期生存的重要前提透析患者長期生存的重要前提本中心自本中心自19941994年年2 2月至月至20032003年年1212月，對月，對635635例慢性尿毒癥患者采用深靜脈留置長例慢性尿毒癥患者采用深靜脈留置長期透析導(dǎo)管，為周圍血管衰竭及

2、等待腎期透析導(dǎo)管，為周圍血管衰竭及等待腎移植的尿毒癥患者提供了較理想的透析移植的尿毒癥患者提供了較理想的透析血管通路。血管通路。資資 料料 與與 方方 法法病人總數(shù)病人總數(shù)635例例男性男性370 370 例例女性女性265 265 例例年齡年齡10 10 8383歲歲平均平均50.4350.4315.4715.47歲歲置置 管管 原原 因因周圍血管衰竭、內(nèi)瘺或移植血管閉塞且短期周圍血管衰竭、內(nèi)瘺或移植血管閉塞且短期內(nèi)又無法再次建立內(nèi)瘺或血管移植者內(nèi)又無法再次建立內(nèi)瘺或血管移植者153153例例（24.124.1）；）；畏懼靜脈穿刺要求留置導(dǎo)管者畏懼靜脈穿刺要求留置導(dǎo)管者8 8例（例（1.31

3、.3）；）；估計透析時間估計透析時間1 16 6月內(nèi)者月內(nèi)者474474例（例（74.674.6），），主要為近期準備腎移植者。主要為近期準備腎移植者。使用導(dǎo)管使用導(dǎo)管Quinton PermceQuinton Permce TH TH帶滌綸環(huán)的硅膠長期帶滌綸環(huán)的硅膠長期透析導(dǎo)管（美國透析導(dǎo)管（美國QuintonQuinton公司），長度分公司），長度分別為：別為： 28cm 28cm 、 36cm36cm、42cm 42cm 。插插 管管 方方 法法部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈602602例，左側(cè)頸內(nèi)靜例，左側(cè)頸內(nèi)靜 脈脈3030例，右髂外靜脈例，右髂外靜脈3 3例；例；方法：采用方

4、法：采用SeldingerSeldinger經(jīng)皮置管技術(shù)和撕經(jīng)皮置管技術(shù)和撕 脫型擴張導(dǎo)管的方法，皮下隧道脫型擴張導(dǎo)管的方法，皮下隧道 2.5-16cm2.5-16cm；每次使用后常規(guī)抗生素每次使用后常規(guī)抗生素+ +肝素封管。肝素封管。結(jié)結(jié) 果果總留置時間：總留置時間：45724572個病人月；個病人月；最長使用時間：最長使用時間：8888個月個月（因腦血管意外（因腦血管意外死亡，死亡時導(dǎo)管功能仍良好）死亡，死亡時導(dǎo)管功能仍良好）；平均使用時間：平均使用時間：7.27.2個月。個月。161例維持性透析者使用時間：例維持性透析者使用時間： 388月，平均月，平均16.3月；月；474例準備近期內(nèi)

5、移植者使用時間：例準備近期內(nèi)移植者使用時間： 110月，平均月，平均4.1月。月。導(dǎo)管最大血流量：導(dǎo)管最大血流量：300ml/min300ml/min 平均平均: 339: 33917ml/min17ml/min 靜脈回路壓靜脈回路壓: 167: 16719.1mmHg19.1mmHg單次透析單次透析KT/VKT/V值值: 1.03: 1.031.791.79 平均平均: 1.42 : 1.42 0.180.18血流量血流量: 250ml/min 導(dǎo)管重復(fù)循環(huán)率導(dǎo)管重復(fù)循環(huán)率: 5.3 2.62.6 靜脈回路壓靜脈回路壓: 116.0 : 116.0 16.2mmHg16.2mmHg血流量血流

6、量: 300ml/min: 300ml/min 導(dǎo)管重復(fù)循環(huán)率導(dǎo)管重復(fù)循環(huán)率: 6.4 : 6.4 3.33.3 靜脈回路壓靜脈回路壓: 151.8 : 151.8 22.7mmHg22.7mmHg 427 427例留置導(dǎo)管已中止使用：例留置導(dǎo)管已中止使用： 370370例（例（86.786.7）已接受腎臟移植；）已接受腎臟移植； 3232例（例（7.57.5）因?qū)Ч芟嚓P(guān)并發(fā)癥；）因?qū)Ч芟嚓P(guān)并發(fā)癥； 1616例（例（3.73.7）因?qū)Ч芤酝獠l(fā)癥死亡；）因?qū)Ч芤酝獠l(fā)癥死亡； 9 9例（例（2.12.1）因血透不適合改腹透治療。）因血透不適合改腹透治療。導(dǎo)管中止使用原因?qū)Ч苤兄故褂迷虿l(fā)癥并

7、發(fā)癥置管過程中無置管過程中無1 1例發(fā)生諸如縱隔血腫、血氣胸、例發(fā)生諸如縱隔血腫、血氣胸、深靜脈撕裂、心臟破裂等嚴重外科并發(fā)癥；深靜脈撕裂、心臟破裂等嚴重外科并發(fā)癥；導(dǎo)管相關(guān)菌血癥導(dǎo)管相關(guān)菌血癥1515例（例（2.32.3），按導(dǎo)管日），按導(dǎo)管日0.11/10000.11/1000導(dǎo)管日，其中導(dǎo)管日，其中1111例回當?shù)赝肝霾l(fā)例回當?shù)赝肝霾l(fā)感染，感染，4 4例在本院急診科溶栓治療時并發(fā)導(dǎo)管例在本院急診科溶栓治療時并發(fā)導(dǎo)管感染；感染；導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良6161例（例（9.69.6）；）；導(dǎo)管滑出導(dǎo)管滑出5 5例（例（0.80.8）；）；導(dǎo)管破損導(dǎo)管破損6 6例例 （1.01.0）；）；

8、頸內(nèi)靜脈血栓形成閉塞或狹窄頸內(nèi)靜脈血栓形成閉塞或狹窄2 2例（例（0.30.3）。）。導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染霉菌感染霉菌感染6 6例，經(jīng)抗霉菌治療例，經(jīng)抗霉菌治療1 1例治愈，例治愈，5 5例治療無效拔管；例治療無效拔管；細菌感染細菌感染9 9例，經(jīng)抗菌治療例，經(jīng)抗菌治療8 8例治愈，例治愈，1 1例例因多次感染拔管；因多次感染拔管；導(dǎo)管相關(guān)菌血癥治愈率導(dǎo)管相關(guān)菌血癥治愈率6060（9/169/16）。）。導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良 導(dǎo)管位置改變導(dǎo)管位置改變 5 5例，經(jīng)調(diào)整位置后恢復(fù)通暢；例，經(jīng)調(diào)整位置后恢復(fù)通暢； 5151例小劑量尿激酶經(jīng)導(dǎo)管溶栓后恢復(fù)通暢，溶栓成功例小劑量尿激酶經(jīng)導(dǎo)管溶栓后恢復(fù)通

9、暢，溶栓成功率率91.191.1，5 5例無效行原位更換導(dǎo)管；例無效行原位更換導(dǎo)管； 4545例再次發(fā)生功能不良例再次發(fā)生功能不良, ,再次用尿激酶仍有效，再次用尿激酶仍有效，3131例例（68.968.9）加服血小板抑制劑或華法令后導(dǎo)管保持長）加服血小板抑制劑或華法令后導(dǎo)管保持長期通暢，期通暢，1414例接受腎移植或改用其他通路；例接受腎移植或改用其他通路； 尿激酶溶栓僅尿激酶溶栓僅1 1例發(fā)生多囊腎尿路出血，停用后好轉(zhuǎn)，例發(fā)生多囊腎尿路出血，停用后好轉(zhuǎn)，溶栓和抗凝治療中無其他不良反應(yīng)。溶栓和抗凝治療中無其他不良反應(yīng)。 結(jié)結(jié) 論論深靜脈長期透析導(dǎo)管留置是一種安全、有效、快深靜脈長期透析導(dǎo)管留

10、置是一種安全、有效、快速、簡便的血管通路；速、簡便的血管通路；導(dǎo)管功能不良是最為常見的并發(fā)癥；導(dǎo)管功能不良是最為常見的并發(fā)癥；溶栓和聯(lián)合抗凝治療可顯著延長導(dǎo)管使用壽命；溶栓和聯(lián)合抗凝治療可顯著延長導(dǎo)管使用壽命；抗生素聯(lián)合肝素封管可有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的感染抗生素聯(lián)合肝素封管可有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的感染并發(fā)癥；并發(fā)癥；嚴格的無菌技術(shù)和按操作常規(guī)進行護理能延長導(dǎo)嚴格的無菌技術(shù)和按操作常規(guī)進行護理能延長導(dǎo)管的正常使用。管的正常使用。采用硅膠材料；采用硅膠材料；導(dǎo)管柔順性及相容性較好；導(dǎo)管柔順性及相容性較好；插管及留置過程中未見上腔靜脈撕裂等插管及留置過程中未見上腔靜脈撕裂等并發(fā)癥；并發(fā)癥；靜脈閉塞或狹窄率低

11、靜脈閉塞或狹窄率低0.3%(2/635)0.3%(2/635)； 深靜脈留置長期導(dǎo)管，重復(fù)循環(huán)率低，深靜脈留置長期導(dǎo)管，重復(fù)循環(huán)率低，最大血流量最大血流量300ml/min300ml/min，能滿足長期透，能滿足長期透析病人充分透析所要求的血流量。析病人充分透析所要求的血流量。臨時透析導(dǎo)管采用非硅膠材料，導(dǎo)管硬臨時透析導(dǎo)管采用非硅膠材料，導(dǎo)管硬度較高且生物相容性較差；度較高且生物相容性較差；導(dǎo)管相關(guān)感染及靜脈狹窄發(fā)生率高；導(dǎo)管相關(guān)感染及靜脈狹窄發(fā)生率高；一般留置時間不超過一個月（頸內(nèi)）；一般留置時間不超過一個月（頸內(nèi)）；對于周圍血管衰竭或置管時間需超過一對于周圍血管衰竭或置管時間需超過一個月時

12、，我們建議采用長期透析導(dǎo)管留個月時，我們建議采用長期透析導(dǎo)管留置更安全有效。置更安全有效。長期透析導(dǎo)管應(yīng)用注意事項長期透析導(dǎo)管應(yīng)用注意事項1. 透析操作及應(yīng)用時注意無菌操作，導(dǎo)管抗生素透析操作及應(yīng)用時注意無菌操作，導(dǎo)管抗生素封管是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的有效措施；封管是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的有效措施；2. 對易堵管患者，定期尿激酶封管及口服血小板對易堵管患者，定期尿激酶封管及口服血小板抑制劑或服用華法令，可保持導(dǎo)管長期通暢；抑制劑或服用華法令，可保持導(dǎo)管長期通暢；3. 透析結(jié)束封管時，最好先用生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)透析結(jié)束封管時，最好先用生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)血液沖凈，再用肝素鹽水封管可減少導(dǎo)管功能血液沖凈，再用肝素鹽水封管可減少導(dǎo)管功能不良的發(fā)生。不良的發(fā)生。長期透析導(dǎo)管應(yīng)用注意事項長期透析導(dǎo)管應(yīng)用注意事項4.4.導(dǎo)管敷料包扎時盡量避免膠布直接與導(dǎo)導(dǎo)管敷料包扎時盡量避免膠布直接與導(dǎo)管接觸，減少導(dǎo)管損傷；管接觸，減少導(dǎo)管損傷；5.5.有條件應(yīng)在有條件應(yīng)在