腎結(jié)石多囊腎病例討論實(shí)用教案

1、1 病例病例(bngl) 男性(nnxng)，53y，09.10.15入院 主訴：右腰部隱痛伴血尿20日問題： 需要補(bǔ)充哪些(nxi)病史？第1頁/共36頁第一頁，共36頁。2 現(xiàn)病史-13年前出現(xiàn)無明顯誘因的左腰部絞痛，數(shù)小時后自行緩解。無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做B超檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎結(jié)石，給與藥物排石治療，自訴發(fā)現(xiàn)有少量細(xì)小結(jié)石顆粒排出，后癥狀緩解。以后約半年發(fā)作一次，癥狀同前，服用排石顆粒+抗炎治療后緩解。10個月前再發(fā)左側(cè)腰痛，較之前劇烈(jli)，B超示結(jié)石變大（具體不詳），給與ESWL治療后緩解。第2頁/共36頁第二頁，共36頁。3現(xiàn)病史現(xiàn)病史(bn sh)-

2、220天前，無明顯誘因出現(xiàn)右腰部隱痛，疼痛向同側(cè)腹股溝區(qū)及睪丸放射，伴全程肉眼血尿(xu nio)，多于運(yùn)動后出現(xiàn)，為鮮紅色，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，無發(fā)熱、惡心、嘔吐。于我院門診行腹腔平掃CT示雙腎結(jié)石、多囊腎，門診于抗炎、解痙、止血等對癥處理，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)?；颊邽檫M(jìn)一步診治由門診收入院?；疾∫詠恚颊呤秤窨?，小便同前述，大便正常，體重?zé)o明顯變化。第3頁/共36頁第三頁，共36頁。4 既往史：高血壓5年，最高200/，服藥控制在130140/90100；多囊腎30年，闌尾炎切除術(shù)46年。 個人史：吸煙(x yn)10支*30年，不喝酒，無過敏史 家族史：多囊腎 體格檢查：T 3

3、6.8,P 90/min,R 16/min, BP 153/108mmHg.余無異常。問題(wnt)： 初步診斷？第4頁/共36頁第四頁，共36頁。5 入院診斷(zhndun)：雙腎結(jié)石 多囊腎 高血壓病 3級 極高危 闌尾切除術(shù)后問題： 鑒別(jinbi)診斷？需要做哪些檢查？第5頁/共36頁第五頁，共36頁。6鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 腎結(jié)石 絞痛+血尿+影像學(xué) 多囊腎 B超，CT 泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎，腎盂(shny)，輸尿管，膀胱，前列腺 泌尿系統(tǒng)感染 發(fā)熱，血、尿WBC 腎結(jié)核 低熱，IVU腎盞蟲蝕樣改變，尿涂片找結(jié)核菌，PPD，結(jié)核病史 前列腺增生 下尿路癥狀，直腸指診，前列腺B

4、超 胡桃夾現(xiàn)象（左腎靜脈壓迫綜合征 ）一般是直立性血尿，平臥位消失，多見于較為瘦高的青少年，30歲以上者少見。彩超 腎小球疾病 蛋白尿，尿相差 藥物性第6頁/共36頁第六頁，共36頁。7 入院入院(r yun)檢查檢查1.入院常規(guī) 血常規(guī)、血生化，尿常規(guī)+流式尿沉渣分析，便常規(guī)+OB，血型(xuxng)，凝血相，感染三項，乙肝兩對半 胸片，心電圖2.PSA3.腹部B超 平掃腹部CT 逆行腎盂造影（RP）問題(wnt)： RP適應(yīng)癥？為什么沒做IVU？第7頁/共36頁第七頁，共36頁。8+第8頁/共36頁第八頁，共36頁。9第9頁/共36頁第九頁，共36頁。10 B超超第10頁/共36頁第十頁，

5、共36頁。11第11頁/共36頁第十一頁，共36頁。12 腹部腹部(f b)平掃平掃CT第12頁/共36頁第十二頁，共36頁。13第13頁/共36頁第十三頁，共36頁。14第14頁/共36頁第十四頁，共36頁。15第15頁/共36頁第十五頁，共36頁。16第16頁/共36頁第十六頁，共36頁。17 RP 第17頁/共36頁第十七頁，共36頁。18第18頁/共36頁第十八頁，共36頁。19第19頁/共36頁第十九頁，共36頁。20第20頁/共36頁第二十頁，共36頁。21 治療治療(zhlio) 降壓( jin y) 纈沙坦 降血糖 阿卡波糖 排石問題(wnt)： 如何排石？第21頁/共36頁第

6、二十一頁，共36頁。22 流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu) 尿石癥是泌尿外科的常見病。人群患病率為1%5%，是一種終生性疾病，復(fù)發(fā)率很高，10年約為50%。好發(fā)年齡在3050，男女之比約為2.3：1，具有明顯的地理分布特性(txng)，社會經(jīng)濟(jì)水平影響也較大。上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石大約各占95%和5%。第22頁/共36頁第二十二頁，共36頁。23 結(jié)石形成結(jié)石形成(xngchng)的危險因素的危險因素 1代謝異常(ychng) 尿液酸堿度，高鈣血癥，高草酸血癥，高尿酸血癥，胱氨酸尿癥，低鎂尿癥 2局部病因 1）尿路梗阻 機(jī)械性梗阻：腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、海綿腎、腎輸尿管

7、畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫、馬蹄腎等 動力性梗阻：神經(jīng)原性膀胱、先天性巨輸尿管 2）尿路感染 3）尿路異物 置入尿路的各種導(dǎo)管、內(nèi)支架或手術(shù)時遺留在尿路的絲線第23頁/共36頁第二十三頁，共36頁。243藥物(yow)相關(guān)因素尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物(yow)：氨苯喋啶、磺胺類藥物(yow)能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物(yow)：乙酰唑胺、VitD、VitC和皮質(zhì)激素等4飲食水分?jǐn)z入不足蛋白質(zhì)過量攝入鈣攝入過多鈉攝入過多鎂攝入過少維生素C、D攝入過多第24頁/共36頁第二十四頁，共36頁。25臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀(zhngzhung)：疼痛 大結(jié)石可為鈍痛或隱痛，亦可無痛；小結(jié)石可為腎絞痛，

8、突發(fā)、多在深夜至凌晨發(fā)作，從腰部或脅部開始向下放射至膀胱甚至睪丸，多呈陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，8到12小時可自行緩解。血尿 多發(fā)生在疼痛之后，一般輕微，表現(xiàn)為鏡下血尿，少數(shù)為肉眼血尿。排石 有力證據(jù)感染 可并發(fā)尿路感染，或本身為感染石。第25頁/共36頁第二十五頁，共36頁。26體格檢查： 可有輕度腎區(qū)叩痛，并發(fā)重度積水時可觸及腫大的腎。腎絞痛發(fā)作時，應(yīng)注意檢查腹部體征以排除其他急腹癥。 個別病人的結(jié)石并不引起任何癥狀，體檢(tjin)時發(fā)現(xiàn)。第26頁/共36頁第二十六頁，共36頁。27診斷診斷(zhndun)影像學(xué)診斷： B超簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可發(fā)現(xiàn)2mm以上的X線陰性及陽性結(jié)石，了解

9、結(jié)石以上尿路的擴(kuò)張程度，間接了解腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的情況。KUB平片 可發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石IVU（靜脈尿路造影） 了解尿路的解剖，確定結(jié)石位置，發(fā)現(xiàn)KUB平片不能發(fā)現(xiàn)的X陰性結(jié)石，鑒別平片上可以的鈣化灶。了解腎臟(shnzng)的功能，確定腎積水的程度。第27頁/共36頁第二十七頁，共36頁。28 CT掃描 能夠檢出0.5mm的小結(jié)石，并且能夠顯示任何成分的結(jié)石，包括X透光陰性的結(jié)石。 增強(qiáng)(zngqing)CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而反映

10、腎功能 MRU 了解上尿路梗阻情況 放射性核素 顯示泌尿系統(tǒng)形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況 實(shí)驗(yàn)室診斷 尿液分析 血液分析 結(jié)石分析 24小時尿定量分析第28頁/共36頁第二十八頁，共36頁。29腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療(zhlio)目的：清除腎結(jié)石，保護(hù)腎功能；去除病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā)一，外科治療外科治療指征：疼痛不能緩解或結(jié)石大于10mm方法：體外超聲波碎石SWL 在X線或B超定位系統(tǒng)引導(dǎo)下的體外沖擊波碎石。結(jié)石直至粉粹成細(xì)砂(x sh)，經(jīng)尿液排出。 最佳適應(yīng)癥是直徑為520mm的腎結(jié)石 絕對禁忌證：妊娠婦女 相對禁忌證：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路狹窄、凝血功能障礙、急性尿路感染、嚴(yán)重心律

11、失常和結(jié)石體積過大第29頁/共36頁第二十九頁，共36頁。30 體內(nèi)碎石 結(jié)石取凈率高，創(chuàng)傷性較小，主要用于一些復(fù)雜性腎結(jié)石 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)PCNL 將腎鏡經(jīng)皮膚穿入腎盂腎盞內(nèi)進(jìn)行體內(nèi)碎石和取石。 經(jīng)輸尿管鏡碎石 開放性手術(shù) 包括腎盂切開取石術(shù)，非萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，腎部分切除術(shù)，腎切除術(shù) 用于結(jié)石遠(yuǎn)端存在尿路狹窄(xizhi)，經(jīng)SWL和PCNL失敗者，體積過大或數(shù)目過多的復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)石導(dǎo)致腎功能喪失而被迫行腎切除者。第30頁/共36頁第三十頁，共36頁。31二，保守治療水化療法 2000ml/d食物療法 限制草酸攝入，低鹽飲食(ynsh)，低嘌呤飲食(ynsh)。藥物療法三，對癥治

12、療抗感染止痛第31頁/共36頁第三十一頁，共36頁。32謝謝謝謝(xi xie)！第32頁/共36頁第三十二頁，共36頁。33 多囊腎多囊腎 多囊腎有家族性，分為嬰兒型和成人型。 成人型為常染色體顯性遺傳多囊腎，基因定位于16號和4號染色體。 早期無任何癥狀，大多在40歲左右才出現(xiàn)病狀。 一側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)痛：因梗阻、感染或囊腫內(nèi)出血而增重的腎對腎血管的牽拉 鏡下或肉眼全程血尿，原因不明 高血壓也是常見癥狀，與腎缺血和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(xtng)激活有關(guān)。 常見并發(fā)癥：感染和腎結(jié)石。當(dāng)血塊或結(jié)石下行時可表現(xiàn)為腎絞痛 治療： 對于腎功能正常的早期病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察，給與低蛋白飲食，多飲水，

13、控制血壓，避免作劇烈運(yùn)動。 較大的單個囊腫4cm，或局部疼痛明顯者，可采用囊腫減壓術(shù) 對晚期出現(xiàn)腎功能衰竭的病人，應(yīng)行血液透析或腎移植術(shù) 合并有尿路感染者要使用抗生素第33頁/共36頁第三十三頁，共36頁。34RP 適應(yīng)癥： 常規(guī)靜脈腎盂造影觀察不滿意者 不適合作靜脈腎盂造影檢查者，如心肝腎功能異常及碘過敏者 為了詳細(xì)觀察尿路的解剖形態(tài) 確定血尿病人(bngrn)尿路內(nèi)有無占位性病變 確定平片所見腹內(nèi)致密鈣化影與尿路的關(guān)系 禁忌癥： 尿路狹窄或急性炎癥者 膀胱感染，嚴(yán)重攣縮者 全身情況衰竭者，腎功能衰竭者 第34頁/共36頁第三十四頁，共36頁。35IVU除能了解尿路是否有功能性或器質(zhì)性異常外，還可以判斷腎臟的排泄功能，腎影大小、形態(tài)，腎盂、腎盞有無瘢痕(bn hn)、變形等，并對鑒別腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤也有一定的意義。 RP的優(yōu)點(diǎn)是腎盂、腎盞充盈良好，顯影清