子宮肌瘤的現(xiàn)代診斷治療【】

1、子宮肌瘤的現(xiàn)代診斷治療四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科楊業(yè)洲女性最常見的良性腫瘤30歲以上婦女人群發(fā)生率：2030%相當(dāng)一局部的患者無病癥，實(shí)際發(fā)生率可能更高大多數(shù)患者無病癥而不就診，臨床發(fā)生率沒有20%30%發(fā)病機(jī)制雌激素： 局部高濃度 PR、EGF、FGF、IGF、VEGF等升高 刺激型型膠原蛋白和甲狀旁腺相關(guān)肽的局部產(chǎn)生發(fā)病機(jī)制孕激素 體外實(shí)驗(yàn)和組織化學(xué)均提示孕激素促進(jìn)肌瘤組織有絲分裂 高孕激素狀態(tài)下肌瘤體積增大發(fā)現(xiàn)線索及診斷病癥就診： 月經(jīng)過多 不規(guī)那么陰道流血 腹部包塊 尿頻、尿意不盡、便秘 不孕體檢診斷婦科檢查B超：2D、3D、4DCT、MRIHSG現(xiàn)代治療方法藥物：GnRHa

2、、RU486手術(shù)：肌瘤挖出、子宮切除消融介入栓塞高強(qiáng)度聚焦超聲藥物治療指征月經(jīng)量多以發(fā)生貧血為準(zhǔn)且不愿手術(shù)的近絕經(jīng)婦女合并癥嚴(yán)重的高?；颊呔芙^手術(shù)者嚴(yán)重貧血不愿輸血者保存生育功能者腔鏡手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備近絕經(jīng)狀態(tài)的判斷月經(jīng)周期較30歲左右縮短3天以上月經(jīng)第24天血FSH20mIU/ml出現(xiàn)絕經(jīng)前癥候群者B超發(fā)現(xiàn)卵巢最大徑線2cm，且雙側(cè)可測竇卵泡數(shù)量少于5個(gè)不能采用藥物治療情況不能排除肌瘤惡變粘膜下肌瘤漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)壓迫病癥明顯GnRHa機(jī)理： 垂體失敏卵巢去勢低雌孕激素狀態(tài) 抑制肌瘤細(xì)胞增殖，促進(jìn)其凋亡GnRHa常用藥物及劑量： 達(dá)菲林：3.75mg 達(dá)必佳：3.75mg 諾雷德：3.6mg每月

3、1次，連續(xù)36月GnRHa臨床療效： Filicorin1983年首先報(bào)道，用藥15周后肌瘤體積縮小77.5% Stolg多中心研究結(jié)果：90%患者有效，肌瘤體積由86.6101.3mm3縮小至38.563.5mm3Nakamara對平均年齡49.72.1歲的患者連續(xù)用藥16周后，停藥后 34.6%患者絕經(jīng)，而同期對照組僅8.6%絕經(jīng)GnRHa副作用及處理： 用藥初期約40%月經(jīng)量增加、月經(jīng)期延長：加服止血藥或高效孕激素，防止在經(jīng)前或經(jīng)期用藥 圍絕經(jīng)期病癥：23月后出現(xiàn)，出現(xiàn)后采用反向添加療法，使體內(nèi)雌激素水平保持在卵泡早期2050pg/ml50140pmol/LRU486機(jī)理： 抗孕激素抑制

4、肌瘤生長因子表達(dá)臨床療效： Murphy1993年首次應(yīng)用，50mg/日，3月后肌瘤體積縮小50%以上 目前研究結(jié)果顯示，10mg/日劑量與50mg/日相似。 連續(xù)使用36月后，肌瘤體積縮小2085%副作用： 用藥期間出血：少，觀察；多，刮宮 用藥6月后2030%出現(xiàn)單純性子宮內(nèi)膜增生過長：嚴(yán)密觀察，使用時(shí)間控制在6月內(nèi)，必要時(shí)診斷性徹底刮宮手術(shù)指征子宮大：超過3月孕子宮月經(jīng)多：已經(jīng)發(fā)生貧血二便逼：排尿或排便困難生長速：疑惡變粘膜下：影響生育絕經(jīng)后子宮肌瘤不小反大藥物治療無效特殊部位：闊韌帶內(nèi)、子宮頸合并其他盆腔占位性病變手術(shù)方式及主要指征肌瘤挖出：強(qiáng)烈要求保存子宮或未生育者次全切：子宮頸檢查

5、排除CIN全切：年齡及病變均無保存子宮必要經(jīng)陰道子宮切除一般指征：盆腔無粘連，排除附件腫瘤、 子宮大小小于3月孕子宮特殊情況：大子宮時(shí)采用子宮對半剖開、 肌瘤挖出、瘤核粉碎、藥物預(yù) 處理經(jīng)陰道肌瘤挖出宮頸肌瘤經(jīng)產(chǎn)婦女排除盆腔粘連藥物預(yù)處理減少手術(shù)難度經(jīng)腹子宮切除全切次全切筋膜內(nèi)三角形腹腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)條件： 肌瘤最大直徑10cm 肌瘤數(shù)量10個(gè) 排除惡性病變 不靠近輸尿管或子宮血管肌瘤過大者可性藥物預(yù)處理腹腔鏡下子宮肌瘤挖出術(shù)難度評(píng)分系統(tǒng)10cm 4 有 8 肌壁間碎石樣 18 術(shù)者 嫻熟 2包膜 型 1 一般 10 型 2 生疏 14腹腔鏡下子宮肌瘤消融無生育要求但強(qiáng)烈要求保存子宮大小為

6、35cm 數(shù)量少于5個(gè)步驟常規(guī)腹腔鏡穿刺活檢，排除惡性病變插入雙極電凝針開功率70120W仔細(xì)觀察肌瘤變化腹腔鏡下子宮切除全切l(wèi)aparoscopic total hyterectomy LTH)輔助陰式(laparoscopic assited vaginal hyterectomy LAVH) 次全切(laparoscopic superacervical hyterectomy LSH)筋膜內(nèi)(classical intrafascial superacervical hyterectomy CISH)宮腔鏡子宮肌瘤切除粘膜下肌瘤，直徑5cm肌壁間肌瘤突向?qū)m腔，外表肌層5mm子宮腔深度12cm子宮10周孕大小過大者可采用藥物預(yù)處理微波治療宮頸肌瘤或脫入陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤消毒后使用波長1mm1m300300MHz微波電極將肌瘤蒂部環(huán)行凝固射頻治療直徑5cm的單個(gè)肌瘤或直徑10cm，病癥嚴(yán)重，藥物止痛無效，出現(xiàn)腹膜刺激征象，靠近胎盤，可考慮手術(shù)挖出漿膜下子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)：短期休息、抗感染等保守治療，無效，手術(shù)不孕患者影響妊娠：解剖結(jié)構(gòu)改變，阻礙配子及胚胎運(yùn)送，干擾胚胎種植；影響子宮收縮，干擾胚胎種植，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)幾率；改變子宮內(nèi)膜組織學(xué)、微血管循環(huán)、自分泌和旁分泌和子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)方式處理：粘膜下、肌壁間突向?qū)m腔導(dǎo)致宮腔變形、肌瘤直徑4cm，建議手術(shù)挖出，2年后妊娠