心力衰竭與血流動(dòng)力學(xué)PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1第1頁(yè)/共121頁(yè)第2頁(yè)/共121頁(yè)第3頁(yè)/共121頁(yè)第4頁(yè)/共121頁(yè)第5頁(yè)/共121頁(yè)第6頁(yè)/共121頁(yè)第7頁(yè)/共121頁(yè)第8頁(yè)/共121頁(yè)第9頁(yè)/共121頁(yè)第10頁(yè)/共121頁(yè)第11頁(yè)/共121頁(yè)第12頁(yè)/共121頁(yè)分期系統(tǒng)與分期系統(tǒng)與NYHA心功能心功能分級(jí)的關(guān)系分級(jí)的關(guān)系o 這種四期分期系統(tǒng)旨在完善（而非這種四期分期系統(tǒng)旨在完善（而非取代）紐約心臟病學(xué)會(huì)（取代）紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHANYHA）的）的心功能分級(jí)，后者主要用于評(píng)判心功能分級(jí)，后者主要用于評(píng)判階階段段C C或或階段階段D D期心衰病人癥狀的嚴(yán)重期心衰病人癥狀的嚴(yán)重性，屬醫(yī)務(wù)人員的主觀判斷，可以性，屬醫(yī)務(wù)人員的主觀

2、判斷，可以在短期內(nèi)頻繁變化。在短期內(nèi)頻繁變化。第13頁(yè)/共121頁(yè)第14頁(yè)/共121頁(yè)第15頁(yè)/共121頁(yè)直接心肌受損直接心肌受損 缺血性心肌受損缺血性心肌受損（冠心?。?；（冠心?。?； 特發(fā)性心肌受損特發(fā)性心肌受損（心肌?。ㄐ募〔。?炎癥性心肌受損炎癥性心肌受損（心肌炎）；（心肌炎）； 化學(xué)性心肌受損化學(xué)性心肌受損（酒精、抗癌藥）；（酒精、抗癌藥）； 代謝性心肌受損代謝性心肌受損（糖尿病、甲亢、（糖尿病、甲亢、VitB1VitB1缺乏）；缺乏）；第16頁(yè)/共121頁(yè)心室負(fù)荷過(guò)重心室負(fù)荷過(guò)重容量（前）負(fù)荷過(guò)重：容量（前）負(fù)荷過(guò)重：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣返流；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣返流；房缺、室缺；房缺、室

3、缺；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；壓力（后）負(fù)荷過(guò)重：壓力（后）負(fù)荷過(guò)重：主動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈縮窄；主動(dòng)脈縮窄；嚴(yán)重未控制高血壓嚴(yán)重未控制高血壓 ；肺動(dòng)脈高壓；肺動(dòng)脈高壓；第17頁(yè)/共121頁(yè)心室充盈受損心室充盈受損 二尖瓣狹窄；二尖瓣狹窄； 縮窄性心包炎；縮窄性心包炎； 限制性心肌病；限制性心肌?。坏?8頁(yè)/共121頁(yè)o 在所有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)心血管在所有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)心血管疾病中，疾病中， 以以“重癥病毒性心肌炎重癥病毒性心肌炎”和和“原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病”的臨床的臨床表現(xiàn)最重、預(yù)后最差；表現(xiàn)最重、預(yù)后最差；o 前者病因難去除、后者病因不明；前者病因難去除

4、、后者病因不明；第19頁(yè)/共121頁(yè)o 心肌炎的臨床譜差異很大，輕者可心肌炎的臨床譜差異很大，輕者可無(wú)癥狀或僅有非特異性胸悶、無(wú)癥狀或僅有非特異性胸悶、ST-T改變、早搏，重者可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、改變、早搏，重者可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻心力衰竭、心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、心包炎甚至猝死。近年來(lái)酷似滯、心包炎甚至猝死。近年來(lái)酷似急性冠脈綜合征的心肌炎也常有報(bào)急性冠脈綜合征的心肌炎也常有報(bào)道。道。第20頁(yè)/共121頁(yè)心肌炎病理改變心肌炎病理改變o 實(shí)質(zhì)性病變實(shí)質(zhì)性病變（心肌細(xì)胞變性、腫脹、（心肌細(xì)胞變性、腫脹、 壞死、壞死、 溶解）溶解）o 間質(zhì)性病變間質(zhì)性病變（心肌間質(zhì)水腫、炎性

5、（心肌間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)）細(xì)胞浸潤(rùn)）o 按病變范圍按病變范圍（局灶性、彌漫）（局灶性、彌漫）第21頁(yè)/共121頁(yè)第22頁(yè)/共121頁(yè)第23頁(yè)/共121頁(yè)第24頁(yè)/共121頁(yè)彌漫性、實(shí)質(zhì)彌漫性、實(shí)質(zhì)+ +間質(zhì)間質(zhì)彌漫性心肌彌漫性心肌細(xì)胞斷裂、細(xì)胞斷裂、溶解，間質(zhì)溶解，間質(zhì)廣泛水腫，廣泛水腫，大量炎性細(xì)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)胞浸潤(rùn)第25頁(yè)/共121頁(yè)病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制：病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制：o 病毒直接作用；病毒直接作用；o 免疫損傷；免疫損傷；o 生化機(jī)制：生化機(jī)制：氧自由基；氧自由基；o 缺血機(jī)制：缺血機(jī)制：微血管內(nèi)皮受損及血管內(nèi)凝血；微血管內(nèi)皮受損及血管內(nèi)凝血；第26頁(yè)/共121頁(yè)心肌炎治療

6、無(wú)特異手段心肌炎治療無(wú)特異手段o 強(qiáng)調(diào)休息和增加營(yíng)養(yǎng)；強(qiáng)調(diào)休息和增加營(yíng)養(yǎng)；o 改善心肌代謝及抗氧化治療：大劑量維生改善心肌代謝及抗氧化治療：大劑量維生素素C的療效最為肯定，不僅能清除氧自由的療效最為肯定，不僅能清除氧自由基，而且其酸度不影響心肌細(xì)胞代謝也無(wú)基，而且其酸度不影響心肌細(xì)胞代謝也無(wú)明顯毒副作用。曲美他嗪也建議使用；明顯毒副作用。曲美他嗪也建議使用；o 抗病毒國(guó)外常用干擾素，國(guó)內(nèi)黃芪有一定抗病毒國(guó)外常用干擾素，國(guó)內(nèi)黃芪有一定地位；地位；o 糖皮質(zhì)激素有爭(zhēng)議。糖皮質(zhì)激素有爭(zhēng)議。第27頁(yè)/共121頁(yè)激素使用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及薈萃資料：激素使用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及薈萃資料：o 輕型心肌炎病程在輕型心肌炎病程在

7、2周周以內(nèi)者，不使以內(nèi)者，不使用激素；用激素；o 一般情況穩(wěn)定但心電圖表現(xiàn)為房室傳一般情況穩(wěn)定但心電圖表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯，可試用沖擊量激素導(dǎo)阻滯，可試用沖擊量激素35日，日，如有效改口服維持；如有效改口服維持；o 一般情況雖穩(wěn)定但持續(xù)存在低熱、血一般情況雖穩(wěn)定但持續(xù)存在低熱、血沉快及沉快及/或心肌酶升高者或心肌酶升高者第28頁(yè)/共121頁(yè)病程雖在病程雖在2 2周內(nèi)但出現(xiàn)下列情況之一者周內(nèi)但出現(xiàn)下列情況之一者試用激素：試用激素：o高度房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴心源性暈厥者；高度房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴心源性暈厥者；o心臟進(jìn)行性擴(kuò)大、常規(guī)治療心衰不緩解者；心臟進(jìn)行性擴(kuò)大、常規(guī)治療心衰不緩解者；o心源性休克者

8、；心源性休克者；o復(fù)雜室性心律失常者；復(fù)雜室性心律失常者；o合并心包積液者；合并心包積液者；o證實(shí)合并有結(jié)締組織病者；證實(shí)合并有結(jié)締組織病者；o風(fēng)濕性心臟炎者；風(fēng)濕性心臟炎者；用法：地塞米松用法：地塞米松510mg沖擊沖擊35天，無(wú)效停用、有效口服，天，無(wú)效停用、有效口服，療程依具體情況而定。療程依具體情況而定。 第29頁(yè)/共121頁(yè)診斷心衰常用輔助檢查診斷心衰常用輔助檢查o 心臟彩超最有價(jià)值；心臟彩超最有價(jià)值；o 胸部胸部X X線；線；o 心電圖；心電圖；o NT-Pro-BNPNT-Pro-BNP；第30頁(yè)/共121頁(yè)心衰實(shí)驗(yàn)室檢查：心衰實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖心電圖o 心力衰竭很少有心電圖完全

9、正常者；心力衰竭很少有心電圖完全正常者；o 正常心電圖對(duì)于排除心力衰竭正常心電圖對(duì)于排除心力衰竭（尤（尤其是其是EFrHFEFrHF）的價(jià)值較高；的價(jià)值較高；o 胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q Q波、波、LBBBLBBB、非特異性、非特異性QRSQRS波增寬波增寬，都是，都是EFEF值降值降低較好的預(yù)低較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)；測(cè)指標(biāo)；第31頁(yè)/共121頁(yè)NT-proBNPNT-proBNP測(cè)值范圍：測(cè)值范圍：o 50歲以下歲以下450pg/ml支持心衰；支持心衰；o 50歲以上歲以上900pg/ml支持心衰；支持心衰；o 有腎功能不全有腎功能不全1200pg/ml支持心衰；支持心衰；o 初次測(cè)定初次測(cè)定3

10、00pg/ml可排除心衰；可排除心衰；o 心衰治療后心衰治療后3mg/dl (2653mg/dl (265mol/L)mol/L)； 血鉀血鉀5.5mmol/L5.5mmol/L； 收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg（美國(guó)指南（美國(guó)指南80mmHg80mmHg）；）； 心源性休克心源性休克第41頁(yè)/共121頁(yè) 受體阻滯劑：受體阻滯劑：適應(yīng)征適應(yīng)征 所有左室所有左室EFEF值下降且病情穩(wěn)定的病人均值下降且病情穩(wěn)定的病人均需使用需使用 受體阻滯劑，除非有禁忌癥或受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受；不能耐受； AMI后無(wú)論后無(wú)論EF值如何都須使用值如何都須使用 受體受體阻滯劑；阻滯劑； EFEF值

11、正常但有心肌受損的值正常但有心肌受損的B B階段病人，階段病人，冠心病者常規(guī)使用，無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證則不必冠心病者常規(guī)使用，無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證則不必使用。使用。第42頁(yè)/共121頁(yè) 受體阻滯劑：受體阻滯劑：禁忌癥禁忌癥 支氣管痙攣或支氣管痙攣或COPDCOPD； 心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)緩，HR55HR55次次/ /分；分； IIII度以上房室傳導(dǎo)阻滯；度以上房室傳導(dǎo)阻滯； 收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg；第43頁(yè)/共121頁(yè) 受體阻滯劑：受體阻滯劑：不良反應(yīng)及處理方法不良反應(yīng)及處理方法 心衰惡化及液體潴留：心衰惡化及液體潴留：用用 阻滯劑前盡量阻滯劑前盡量達(dá)到干體重，一旦出現(xiàn)液體潴留暫不停達(dá)到干體重，一旦出現(xiàn)

12、液體潴留暫不停 阻阻滯劑，先增加利尿劑量；滯劑，先增加利尿劑量； 低血壓：低血壓：如無(wú)脈壓縮小、四肢冰冷、心率如無(wú)脈壓縮小、四肢冰冷、心率增快、尿量減少等低灌注表現(xiàn)，就不停用增快、尿量減少等低灌注表現(xiàn)，就不停用 阻滯劑，可適當(dāng)減量阻滯劑，可適當(dāng)減量ACEI，或與，或與ACEI在在不同時(shí)間段服用；不同時(shí)間段服用； 心動(dòng)過(guò)緩：心動(dòng)過(guò)緩：如心率如心率55次次/分、有黑朦、分、有黑朦、或或II度以上度以上AVB，應(yīng)減量至能耐受劑量，應(yīng)減量至能耐受劑量。第44頁(yè)/共121頁(yè)第45頁(yè)/共121頁(yè)第46頁(yè)/共121頁(yè)洋地黃：洋地黃：適應(yīng)證適應(yīng)證 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大+ +低低EFEF值值+ +心衰癥狀心衰癥狀+

13、 +房顫房顫：洋地黃洋地黃最佳適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥；為有效控制心；為有效控制心室率，應(yīng)與室率，應(yīng)與 受體阻滯劑合用；受體阻滯劑合用； 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大+ +低低EFEF值值+ +心衰癥狀心衰癥狀+ +竇性心竇性心律律患者，只要臨床癥狀明顯，也適患者，只要臨床癥狀明顯，也適用洋地黃治療。用洋地黃治療。第47頁(yè)/共121頁(yè)第48頁(yè)/共121頁(yè)洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒表現(xiàn)：胃腸道癥狀：胃腸道癥狀：最常見(jiàn)，其中厭食是洋地黃最常見(jiàn)，其中厭食是洋地黃中毒的最早表現(xiàn)；中毒的最早表現(xiàn)；神經(jīng)系統(tǒng)和精神癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)和精神癥狀：疲乏、煩躁、易怒疲乏、煩躁、易怒或昏睡、精神錯(cuò)亂；或昏睡、精神錯(cuò)亂；視覺(jué)異常：視覺(jué)異常：

14、視力模糊、黃視、綠視；視力模糊、黃視、綠視；各種類型心律失常：各種類型心律失常：最常見(jiàn)的是室早二聯(lián)最常見(jiàn)的是室早二聯(lián)律、最具特征性的是快速性房性心律失常律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室傳導(dǎo)阻滯。并房室傳導(dǎo)阻滯。第49頁(yè)/共121頁(yè)洋地黃絕對(duì)禁忌癥：洋地黃絕對(duì)禁忌癥：o洋地黃中毒；洋地黃中毒；o顯性預(yù)激并房撲顯性預(yù)激并房撲/房顫；房顫；o頻發(fā)室早或室速；頻發(fā)室早或室速；o病竇或病竇或II度以上度以上AVB；o低鉀血癥；低鉀血癥；o電復(fù)律前后電復(fù)律前后第50頁(yè)/共121頁(yè)洋地黃相對(duì)禁忌癥洋地黃相對(duì)禁忌癥o肥厚型心肌?。环屎裥托募〔?；o單純二尖瓣狹窄竇性心律；單純二尖瓣狹窄竇性心律；o心包

15、縮窄竇性心率；心包縮窄竇性心率；o急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛；急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛；o高動(dòng)力性心衰：貧血、甲亢等；高動(dòng)力性心衰：貧血、甲亢等；o肺心??；肺心病；o單純舒張功能障礙；單純舒張功能障礙；o重癥心肌炎。重癥心肌炎。第51頁(yè)/共121頁(yè)利尿劑選用原則：利尿劑選用原則：中、重度心衰首選靜脈泮利尿劑中、重度心衰首選靜脈泮利尿劑輕度心衰或合并高血壓者選噻嗪類輕度心衰或合并高血壓者選噻嗪類最大劑量：呋噻米最大劑量：呋噻米600mg/日、氫氯噻嗪日、氫氯噻嗪200mg/日。（日。（中國(guó)指南：中國(guó)指南：呋噻米劑量不受呋噻米劑量不受限，氫氯噻嗪限，氫氯噻嗪100mg/日）日）病情控制后減量至最

16、小有效量長(zhǎng)期維持。病情控制后減量至最小有效量長(zhǎng)期維持。第52頁(yè)/共121頁(yè)利尿過(guò)度與利尿過(guò)度與利尿劑抵抗利尿劑抵抗 乏力乏力+ +干體重干體重+BUN+BUN、肌酐升高、肌酐升高= =利尿過(guò)度利尿過(guò)度； 口渴口渴+ +液體潴留液體潴留+ +低鈉血癥低鈉血癥= =利尿劑抵抗利尿劑抵抗； 利尿劑抵抗的根本機(jī)制是嚴(yán)重低排致抗利利尿劑抵抗的根本機(jī)制是嚴(yán)重低排致抗利尿激素分泌過(guò)多和尿激素分泌過(guò)多和RASRAS高度激活；高度激活； 解決利尿劑抵抗的根本措施是增加心排量、解決利尿劑抵抗的根本措施是增加心排量、改善腎灌注改善腎灌注；第53頁(yè)/共121頁(yè)利尿劑抵抗與低鈉血癥利尿劑抵抗與低鈉血癥 見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡

17、化患者；見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化患者； 鈉、水均有潴留，但水潴留多于鈉潴留；鈉、水均有潴留，但水潴留多于鈉潴留； 有效循環(huán)血量減少而組織間液增加；有效循環(huán)血量減少而組織間液增加； 靜脈靜脈襻利尿劑配合使用擴(kuò)張腎血管劑襻利尿劑配合使用擴(kuò)張腎血管劑量的量的多巴胺多巴胺； 聯(lián)合聯(lián)合高張鹽水高張鹽水使用使用第54頁(yè)/共121頁(yè)第55頁(yè)/共121頁(yè)第56頁(yè)/共121頁(yè)第57頁(yè)/共121頁(yè)入院時(shí)胸片入院時(shí)胸片第58頁(yè)/共121頁(yè)開(kāi)始抗重構(gòu)治療時(shí)胸片開(kāi)始抗重構(gòu)治療時(shí)胸片第59頁(yè)/共121頁(yè)治療一年后胸片治療一年后胸片第60頁(yè)/共121頁(yè)入院時(shí)心臟入院時(shí)心臟ECTECT第61頁(yè)/共121頁(yè)治療一年半后治療一年半后E

18、CTECT第62頁(yè)/共121頁(yè)治療一年半后治療一年半后ECTECT第63頁(yè)/共121頁(yè)第64頁(yè)/共121頁(yè)第65頁(yè)/共121頁(yè)第66頁(yè)/共121頁(yè)第67頁(yè)/共121頁(yè)第68頁(yè)/共121頁(yè)第69頁(yè)/共121頁(yè)第70頁(yè)/共121頁(yè)第71頁(yè)/共121頁(yè)第72頁(yè)/共121頁(yè)第73頁(yè)/共121頁(yè)第74頁(yè)/共121頁(yè)第75頁(yè)/共121頁(yè)第76頁(yè)/共121頁(yè)第77頁(yè)/共121頁(yè)第78頁(yè)/共121頁(yè)第79頁(yè)/共121頁(yè)第80頁(yè)/共121頁(yè)第81頁(yè)/共121頁(yè)HFrEF受體阻滯劑受體阻滯劑阻阻+地高辛地高辛阻阻+胺碘酮胺碘酮房室結(jié)消融房室結(jié)消融+CRTHFpEF非二氫吡啶非二氫吡啶CCB/阻阻CCB+地高辛地高

19、辛/阻阻+地高辛地高辛非二氫吡啶非二氫吡啶CCB+阻阻房室結(jié)消融房室結(jié)消融+起搏起搏室率控制目標(biāo)：靜息時(shí)室率控制目標(biāo)：靜息時(shí)80次次/min，活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)110次次/min第82頁(yè)/共121頁(yè)不推薦使用決奈達(dá)龍及不推薦使用決奈達(dá)龍及I I類抗心律類抗心律失常藥，因可增加死亡率失常藥，因可增加死亡率第83頁(yè)/共121頁(yè)第84頁(yè)/共121頁(yè)第85頁(yè)/共121頁(yè)第86頁(yè)/共121頁(yè)第87頁(yè)/共121頁(yè)第88頁(yè)/共121頁(yè)第89頁(yè)/共121頁(yè)第90頁(yè)/共121頁(yè)第91頁(yè)/共121頁(yè)第92頁(yè)/共121頁(yè)第93頁(yè)/共121頁(yè)第94頁(yè)/共121頁(yè)第95頁(yè)/共121頁(yè)第96頁(yè)/共121頁(yè)張劑，須用正性肌力藥、

20、甚至血管收縮劑。第97頁(yè)/共121頁(yè)能導(dǎo)致低氧血癥；小劑量擴(kuò)張腎血管、輔助利尿作用更被推薦。第98頁(yè)/共121頁(yè)第99頁(yè)/共121頁(yè)第100頁(yè)/共121頁(yè)第101頁(yè)/共121頁(yè)第102頁(yè)/共121頁(yè)Braunwald 心臟病學(xué)第心臟病學(xué)第5版版o 多巴酚丁胺是一種消旋混合體，因降低主多巴酚丁胺是一種消旋混合體，因降低主動(dòng)脈阻抗和系統(tǒng)性血管阻力而降低后負(fù)荷，動(dòng)脈阻抗和系統(tǒng)性血管阻力而降低后負(fù)荷，因此，對(duì)那些口服或靜脈給血管擴(kuò)張劑、因此，對(duì)那些口服或靜脈給血管擴(kuò)張劑、地高辛和利尿劑沒(méi)有足夠反應(yīng)的大多數(shù)晚地高辛和利尿劑沒(méi)有足夠反應(yīng)的大多數(shù)晚期心力衰竭患者，多巴酚丁胺優(yōu)于多巴胺。期心力衰竭患者，多巴酚

21、丁胺優(yōu)于多巴胺。第103頁(yè)/共121頁(yè)Braunwald 心臟病學(xué)第心臟病學(xué)第5版版o 在晚期心衰患者，常有心臟內(nèi)去甲腎上腺在晚期心衰患者，常有心臟內(nèi)去甲腎上腺素儲(chǔ)備耗竭，多巴胺與其他直接作用的正素儲(chǔ)備耗竭，多巴胺與其他直接作用的正性肌力藥相比，是一個(gè)正性肌力較差的藥性肌力藥相比，是一個(gè)正性肌力較差的藥物。在較高的滴注速率物。在較高的滴注速率520g/kg.min，由于直接的由于直接的腎上腺素能受體刺激，引起腎上腺素能受體刺激，引起血管收縮。即使在中等滴速，系統(tǒng)性血管血管收縮。即使在中等滴速，系統(tǒng)性血管阻力的增高也是常見(jiàn)的，心動(dòng)過(guò)速較應(yīng)用阻力的增高也是常見(jiàn)的，心動(dòng)過(guò)速較應(yīng)用多巴酚丁胺更明顯。多

22、巴酚丁胺更明顯。第104頁(yè)/共121頁(yè)Braunwald 心臟病學(xué)第心臟病學(xué)第7版版多巴酚：多巴酚：o 對(duì)于多數(shù)使用利尿劑沒(méi)有足夠反應(yīng)的晚期對(duì)于多數(shù)使用利尿劑沒(méi)有足夠反應(yīng)的晚期失代償心力衰竭患者，多巴酚較多巴胺更失代償心力衰竭患者，多巴酚較多巴胺更合適；合適；o 顯著心臟擴(kuò)大和左室舒張末壓升高的患者顯著心臟擴(kuò)大和左室舒張末壓升高的患者使用多巴酚時(shí)可觀察到功能性二尖瓣返流使用多巴酚時(shí)可觀察到功能性二尖瓣返流減少，并能輕度降低肺血管阻力；減少，并能輕度降低肺血管阻力；第105頁(yè)/共121頁(yè)Braunwald 心臟病學(xué)第心臟病學(xué)第7版版多巴胺：多巴胺：o 在晚期失代償性心衰患者，多巴胺不應(yīng)當(dāng)在晚期失

23、代償性心衰患者，多巴胺不應(yīng)當(dāng)被用作正性肌力藥，但可低劑量使用以改被用作正性肌力藥，但可低劑量使用以改善腎灌注，或者中到大劑量使用以增加外善腎灌注，或者中到大劑量使用以增加外周阻力；周阻力；o 多巴胺增加外周血管阻力的作用在許多情多巴胺增加外周血管阻力的作用在許多情況是必要的，如敗血癥、醫(yī)源性血管過(guò)度況是必要的，如敗血癥、醫(yī)源性血管過(guò)度擴(kuò)張和腦損傷等擴(kuò)張和腦損傷等第106頁(yè)/共121頁(yè)Joseph S.等：心血管病診療手冊(cè)等：心血管病診療手冊(cè)o 多巴胺多巴胺屬內(nèi)源性兒茶酚胺，是去甲腎上腺屬內(nèi)源性兒茶酚胺，是去甲腎上腺素前體，在失代償急性心衰時(shí)，較小劑量素前體，在失代償急性心衰時(shí)，較小劑量多巴胺多

24、巴胺(5 g/kg/min)可增加心排量、改可增加心排量、改善腎血流、促進(jìn)利尿；善腎血流、促進(jìn)利尿；o 多巴酚多巴酚主要興奮主要興奮 1和和 2受體，在用量為受體，在用量為10 g/kg/min左右時(shí)可增加心排量、減輕左右時(shí)可增加心排量、減輕肺楔壓，尤適用于血壓尚正常但心衰嚴(yán)重肺楔壓，尤適用于血壓尚正常但心衰嚴(yán)重且肺楔壓增高者；且肺楔壓增高者；第107頁(yè)/共121頁(yè)Joseph S.等：心血管病診療手冊(cè)等：心血管病診療手冊(cè)多巴胺多巴胺與與多巴酚多巴酚如何選擇：如何選擇：o 二者都可增加心排量，但多巴酚在降低充二者都可增加心排量，但多巴酚在降低充盈壓和減輕淤血癥狀方面更有效；盈壓和減輕淤血癥狀方

25、面更有效；o 多巴胺在低血壓時(shí)優(yōu)先選擇；多巴胺在低血壓時(shí)優(yōu)先選擇；o 這兩種藥物常常根據(jù)每個(gè)病人的具體情況這兩種藥物常常根據(jù)每個(gè)病人的具體情況以各自不同的劑量合用于頑固性心衰患者。以各自不同的劑量合用于頑固性心衰患者。第108頁(yè)/共121頁(yè)W.Frank Peacoci IV, Brian R. Tiffany心血管急癥心血管急癥o右室梗死所伴隨的低血壓，首選快速靜脈右室梗死所伴隨的低血壓，首選快速靜脈輸液。如不是嚴(yán)重低血壓，輸液。如不是嚴(yán)重低血壓，多巴酚丁胺多巴酚丁胺是是初始藥物治療的里程碑。如收縮壓初始藥物治療的里程碑。如收縮壓70mmHg，首選多巴胺，單用或與多巴酚，首選多巴胺，單用或與

26、多巴酚丁胺聯(lián)合使用。丁胺聯(lián)合使用。o急性二尖瓣關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)支持開(kāi)始急性二尖瓣關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)支持開(kāi)始用用多巴酚丁胺多巴酚丁胺和硝普鈉，分別支持收縮力和硝普鈉，分別支持收縮力和降低后負(fù)荷；和降低后負(fù)荷；o急性室間隔穿孔使用多急性室間隔穿孔使用多巴酚丁胺巴酚丁胺、硝普鈉、硝普鈉及及IABP。第109頁(yè)/共121頁(yè)Joseph S.等：心血管病診療手冊(cè)等：心血管病診療手冊(cè)o硝普鈉硝普鈉尤其適用于容量負(fù)荷過(guò)重病人，如二尤其適用于容量負(fù)荷過(guò)重病人，如二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者；尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者；o硝酸酯類硝酸酯類擴(kuò)張靜脈降低左室充盈壓，同時(shí)擴(kuò)擴(kuò)張靜脈降低左室充盈壓，同時(shí)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈側(cè)支循

27、環(huán)，適用于心肌缺血并急張冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，適用于心肌缺血并急性左心衰者；性左心衰者；o米力農(nóng)米力農(nóng)具有正性肌力和血管擴(kuò)張作用，可減具有正性肌力和血管擴(kuò)張作用，可減輕左、右心室充盈壓并增加心排量，單用米輕左、右心室充盈壓并增加心排量，單用米力農(nóng)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類似多巴酚力農(nóng)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類似多巴酚+ +硝普鈉；硝普鈉；適用于頑固心衰且對(duì)洋地黃、利尿劑和血管適用于頑固心衰且對(duì)洋地黃、利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)者。擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)者。第110頁(yè)/共121頁(yè)第111頁(yè)/共121頁(yè)正常心排量正常心排量低排低排正常充盈壓正常充盈壓高充盈壓高充盈壓正常心臟正常心臟舒張心衰舒張心衰收縮心衰收縮心衰不同心功能狀態(tài)與不同心功能狀態(tài)與Frank-StarlingFrank-Starling曲線曲線干而暖干而