護士長手冊書寫要求及扣分標準及護理記錄單培訓(xùn)

1、護士長手冊及護理文書護士長手冊及護理文書（護理記錄單）書寫要求（護理記錄單）書寫要求陳燕陳燕一、護士長手冊書寫要求一、護士長手冊書寫要求及扣分標準及扣分標準一、護士長手冊書寫要求一、護士長手冊書寫要求及扣分標準及扣分標準1、科務(wù)會書寫要求及扣分標準書寫要求及扣分標準：1）內(nèi)容要求包括三大項內(nèi)容：傳達會議、科室議題；每季度一次差錯事故分析）2）扣分標準扣分標準：1）、四大項缺一項扣4分；2）、內(nèi)容過于簡單扣4分；一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準2、月計劃周安排書寫要求及扣分標準及扣分標準1）書寫內(nèi)容可包括：（1）護理質(zhì)量檢查:(檢查或督查)基礎(chǔ)護理、重病人護理、病

2、人安全、晨晚間交接班、預(yù)防院感措施落實情況、急救物品、藥品、搶救車管理、病歷書寫質(zhì)量等。（2）帶教方面工作落實情況（入科介紹、反饋、出科考試）。（3）組織召開科務(wù)會、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房、護理病例討論。（4）帶領(lǐng)學(xué)習(xí)護理管理手冊相關(guān)內(nèi)容。（5）物品的領(lǐng)取、滿意度調(diào)查等。（口腔）一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準2、月計劃周安排書寫要求及扣分標準及扣分標準1）月計劃周安排書寫要求：（1）不可他人代寫（2）關(guān)于護理質(zhì)量檢查方面的計劃落實情況應(yīng)在護理質(zhì)量檢查記錄中體現(xiàn)。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準2）、月計劃周安排扣分標準扣分標準：（1

3、）他人代寫扣5分；（2）計劃與實施不符扣3分；（3）周安排無具體管理計劃扣5分。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)書寫要求1）學(xué)習(xí)內(nèi)容不限（但不可從網(wǎng)上隨便下載一篇文章），可學(xué)習(xí)本專業(yè)前沿的發(fā)展動態(tài)或與本專業(yè)相關(guān)的知識，以及在實際工作中遇到的難題的好的解決方法等。2）內(nèi)容不可過于陳舊。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣及扣分標準分標準3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)書寫要求2）扣分標準扣分標準、（1）記錄過于簡單(少于12篇幅)扣1分；（2）貼電子文稿扣2分（帖電子文稿摘要可以，以保持手冊的美觀）（3）學(xué)習(xí)內(nèi)容陳舊扣2分。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求

4、書寫要求及扣分標準及扣分標準4、晨會提問書寫要求及扣分標準書寫要求及扣分標準1）、晨會提問要求要求(1)提問內(nèi)容不限，每月至少提問一次護士了解病人“十知道”內(nèi)容。(2)每周提問一次。(3)提問真實。(4)同學(xué)也可以是提問對象（內(nèi)容可與老師的不同）。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準2）、晨會提問扣扣分分標標準準（1）缺一周扣0.5分（節(jié)假日例外）（2）每月至少提問一次護士了解病人 “十知道”，否則扣0.5分。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準5、質(zhì)量檢查書寫要求及扣分標準1）質(zhì)量檢查書寫要求（1）體現(xiàn)護士長管理內(nèi)容（包括護理管理、護理

5、安全、基礎(chǔ)護理、院感、健康教育、儀表等方面）（2）有相應(yīng)的整改措施。（3）不可他人代寫。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準5、質(zhì)量檢查書寫要求及扣分標準書寫要求及扣分標準2 2）質(zhì)量檢查扣分標準扣分標準（1）不能體現(xiàn)護士長管理內(nèi)容（包括護理管理、護理安全、基礎(chǔ)護理、院感健康教育等方面）扣4分（2）無整改措施扣4分；（3）他人代寫扣4分；一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準6、護理查房要求及扣分標準要求及扣分標準1）、護理查房要求：要求：（1）使用多媒體。（2）查房對象主要是危、重癥、搶救病例、疑難、特殊病例、新開展的檢查或手術(shù)、新開展的

6、護理技術(shù)操作及教學(xué)病例等。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準6、護理查房書寫要求及扣分標準書寫要求及扣分標準1）、護理查房要求：要求：（3）教學(xué)查房是對實習(xí)、進修、輪轉(zhuǎn)護士（低年資護士）進行的以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進行討論、示教和演示。（4）查房前有目的的選擇典型病例，有計劃的安排查房內(nèi)容，充分做好準備。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準6 、護理查房書寫要求及扣分標準書寫要求及扣分標準1）、護理查房要求：要求：（5）查房時要有相關(guān)知識的系統(tǒng)回顧。（6）護士長及時對本次查房進行總結(jié)；督促護理計劃的落實，認真做好查房的記錄。一

7、、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準6、護理查房書寫要求及扣分標準書寫要求及扣分標準1）、護理查房要求：要求：（7）記錄時要字跡清楚、眉欄項目齊全（共七項）；（8）護理問題要在病史中有體現(xiàn)（病史不能過于簡單）（9）要記錄發(fā)言者的姓名如：張三 ：清除呼吸道無效-與痰液粘稠無力咳出有關(guān)。具體的護理措施：一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準6、護理查房書寫要求及扣分標準書寫要求及扣分標準1）、護理查房要求：要求：（9）護理查房一月一次，并提前電話通知科護士長（每月都要通知），以便科護士長適時參加。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分

8、標準及扣分標準6、護理查房要求及扣分標準要求及扣分標準2）、護理查房扣分標準扣分標準（1）字跡潦草不能辨認扣2分；貼電子文檔須word形式，否則扣3分；（2）眉欄項目缺1項扣0.5分（共七項）；（3）缺相關(guān)知識回顧扣2分；一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準6、護理查房要求及扣分標準要求及扣分標準2）、護理查房扣分標準扣分標準（4）護理問題不能在病史簡介中體現(xiàn)扣3分；（5）缺護士長總結(jié)指導(dǎo)扣2分；（6）未提前電話通知科護士長或未使用多媒體的各扣2分。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準7、護理病例討論要求及扣分標準1）、護理病例討論要要求

9、（1）討論內(nèi)容：選擇在院或死亡的典型、疑難病例、重大、新開展的手術(shù)或特殊護理問題進行討論。（2）討論前應(yīng)事先做好充分的準備，梳理出需要解決的問題。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準7、護理病例討論要求及扣分標準1）、護理病例討論要要求（3）討論時由護士長主持，責(zé)任護士匯報病史及解答有關(guān)病情、診斷、治療、護理等方面的問題，提出需解決的問題，討論組成員對提出的問題逐一進行分析，指出是否合理，應(yīng)該吸取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)，并提出處理意見或解決辦法。（模板）一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準7、護理病例討論要求及扣分標準1）、護理病例討論要要求（4）

10、討論結(jié)束由護士長總結(jié)。（5）討論每月一次。（6）討論結(jié)束做好記錄，記錄時要 字跡清楚、眉欄項目齊全。（7）護士長跟蹤檢查護理措施的落實情況。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準7、護理病例討論要求及扣分標準1）、護理病例討論扣分標準（1）眉欄缺一項扣0.5分；（2）內(nèi)容過于簡單扣2分；（3）缺護士長參與及總結(jié)扣2分。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準8 8、上交時間要求及扣分標準、上交時間要求及扣分標準每月10號之前上交，推遲1天扣0.5分（前1天周日除外），逐日累加扣分。一、護士長手冊一、護士長手冊書寫要求書寫要求及扣分標準及扣分標準

11、9 9、年年計計劃、劃、半半年年總總結(jié)、結(jié)、年年終終總總結(jié)結(jié) 1）、一計劃、兩總結(jié)2）、年計劃書寫在次年手冊的元月份；半年總結(jié)、年終總結(jié)分別寫在六月份和十二月份3 3）、）、扣分標準：每項分值3分；每項延遲扣2分。二、護理表格二、護理表格( (入院護理評估單入院護理評估單) )書書寫要求：寫要求：1、停止使用老版的跌倒、墜床評估單。2、停止使用老版的入院護理評估單，啟用新版的入院護理評估單。3、新版入院護理評估單正面書寫要求不變；背面書寫要求（如何使用三種評估表）。二、護理表格二、護理表格( (入院護理評估單入院護理評估單) )書書寫要求：寫要求：壓瘡高危因素評估表使用要求壓瘡高危因素評估表使

12、用要求低危21，15中危20，高危14；評估頻次：中?；颊?次/周，高危患者2次/周，并上報科護士長；中危以上患者應(yīng)采取預(yù)防措施并在護理記錄單“風(fēng)險評估”欄內(nèi)填寫相應(yīng)項目及評估得分。Y 20二、護理表格二、護理表格( (入院護理評估單入院護理評估單) )書書寫要求：寫要求：管路滑脫風(fēng)險評估表管路滑脫風(fēng)險評估表輕度危險5，6中度危險8，重度危險9；評估頻次：中度者1次/周，重度者2次/周；中度以上患者應(yīng)采取預(yù)防措施并在護理記錄單“風(fēng)險評估”欄內(nèi)填寫相應(yīng)項目及評估得分；同類導(dǎo)管分值累加。G 7二、護理表格二、護理表格( (入院護理評估單入院護理評估單) )書書寫要求：寫要求：跌倒、墜床風(fēng)險評估表跌倒、墜床