人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)課件(2014.2.24)_3

1、人感染H7N9禽流感防控桃源街道東崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站邵蔚一、近期我國(guó)人感染H7N9禽流感疫情情況 截止國(guó)家衛(wèi)計(jì)委傳染病疫情信息通報(bào)，今年1月至2月21日，全國(guó)人感染禽流感病毒的病例達(dá)到210例，其中死亡53人。1月全國(guó)報(bào)告人感染H7N9病例127例，死亡31人；2月1日至2月21日全國(guó)共報(bào)告病例83例，死亡22例。新增報(bào)告病例省份1個(gè)即吉林省，新增長(zhǎng)春市。 中國(guó)疾控中心的疫情統(tǒng)計(jì)顯示，人感染H7N9禽流感疫情每天都以確診5至7例的規(guī)模增長(zhǎng)，少數(shù)省市出現(xiàn)了有限的非持續(xù)的人傳人病例。目前人感染H7N9禽流感的疫情形勢(shì)嚴(yán)峻（H7N9禽流感病毒在外環(huán)境中普遍存在），防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻。 人感染H7N9禽流

2、感防控動(dòng)態(tài)1、2013年12月20日 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)切實(shí)加強(qiáng)冬春季人禽流感疫情防控工作的通知2、2014年1月13-17日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委會(huì)同農(nóng)業(yè)部、工商總局、國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局對(duì)上海、江蘇、浙江、廣東四省市疫情防控工作開展專項(xiàng)聯(lián)合督導(dǎo)，了解疫情和防控工作情況，加強(qiáng)對(duì)地方的督促指導(dǎo)。與重點(diǎn)省份專家會(huì)商完善防控方案，提出全國(guó)防控工作策略。3、2014年1月20日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)文件切實(shí)做好人感染H7N9禽流感疫情防控工作的通知4、1月22日下午，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委召集上海、江蘇、浙江、福建、廣東5省市衛(wèi)生計(jì)生部門有關(guān)同志和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心專家，召開人感染H7N9禽流感疫情防控工作會(huì)商會(huì),傳達(dá)國(guó)務(wù)院領(lǐng)

3、導(dǎo)同志批示精神，聽取了有關(guān)情況匯報(bào)，研究部署下一步疫情防控工作5、1月26日國(guó)務(wù)院召開人感染H7N9禽流感防控專題會(huì)議，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)指示、副總理劉延?xùn)|召開會(huì)議，研究部署人感染H7N9禽流感疫情防控工作。她強(qiáng)調(diào)，要始終把人民群眾的生命健康放在第一位，進(jìn)一步強(qiáng)化聯(lián)防聯(lián)控措施，科學(xué)穩(wěn)妥應(yīng)對(duì)疫情發(fā)展變化，確保人民群眾度過(guò)一個(gè)健康、平安、祥和的春節(jié)。6、1月24日關(guān)于印發(fā)人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）的通知 （國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)20146號(hào)）7、1月27日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳下發(fā)關(guān)于印發(fā)人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）的通知（國(guó)衛(wèi)辦疾控發(fā)20149號(hào)）8、1月30日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委召開人

4、感染H7N9禽流感防控領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室會(huì)議，就切實(shí)做好春節(jié)期間病例早診早治和重癥病例救治等工作進(jìn)行了再部署。假日期間，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局組織工作組分赴北京、上海、浙江、福建、廣東等省市進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，重點(diǎn)檢查當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、早期抗病毒治療、院內(nèi)感染防范，以及重癥專家組會(huì)診救治等工作開展情況。期間，督導(dǎo)組專家還參與了相關(guān)重癥病例的會(huì)診救治工作。9、2月10日，李斌主任在2014年全國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育工作會(huì)議上，傳達(dá)了2月8日國(guó)務(wù)院人感染H7N9禽流感專題會(huì)議精神，進(jìn)一步部署相關(guān)防控工作。 李斌主任要求，各地衛(wèi)生計(jì)生部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的批示精神和國(guó)務(wù)院專題會(huì)議部署要求

5、，把人民群眾的生命健康放在第一位，堅(jiān)持科學(xué)有度、突出重點(diǎn)、分類指導(dǎo)的工作原則，做好人感染H7N9禽流感等春季傳染病科學(xué)防控工作。 10、2014年2月13日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局，在江蘇省南京市召開了人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作會(huì)議。馬曉偉副主任出席會(huì)議并講話，2014年報(bào)告人感染H7N9禽流感病例的10個(gè)?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生廳）有關(guān)負(fù)責(zé)同志和國(guó)家級(jí)、省級(jí)臨床專家參加了會(huì)議。 人感染人感染H7N9禽流感總體發(fā)病情況禽流感總體發(fā)病情況-1浙江有1例為貴州報(bào)告，香港報(bào)4例、死亡3例，臺(tái)灣報(bào)2例、死亡1例）省份每日新增病例2014年病例累計(jì)病例病例數(shù)死亡數(shù)病例數(shù)死亡數(shù)病例數(shù)死亡數(shù)浙江182

6、25 13337廣東3-711513113上海 8 74225江蘇13 43912福建15 320 4湖南112 2 10 3安徽151113 人感染人感染H7N9禽流感總體發(fā)病情況禽流感總體發(fā)病情況-2浙江有1例為貴州報(bào)告，香港報(bào)4例、死亡3例，臺(tái)灣報(bào)2例、死亡1例）省份每日新增病例2014年病例累計(jì)病例病例數(shù)死亡數(shù)病例數(shù)死亡數(shù)病例數(shù)死亡數(shù)北京21 4 4 1 1吉林11 0 1 1 0 0廣西3 0 3 3 0 0江西- 6 6 1 1河南- 4 4 1 1山東- 2 2 0 0河北- 1 1 1 1(14個(gè))計(jì)721053331331101101病例高度散發(fā)，呈現(xiàn)一定地區(qū)或家庭聚集性病例

7、高度散發(fā)，呈現(xiàn)一定地區(qū)或家庭聚集性病例分布在病例分布在1313個(gè)省個(gè)省151151個(gè)縣區(qū)個(gè)縣區(qū)272272個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)：l232個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)告1例病例；l30個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)告2例病例；l5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)告3例；l3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)告4例病例； l1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)告5例病例；l1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)告7例病例。家庭聚集性疫情家庭聚集性疫情1212起，共起，共2525例病例。例病例。家庭聚集性病例一覽表家庭聚集性病例一覽表-1序序號(hào)號(hào)發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)地點(diǎn)病例病例數(shù)數(shù)病例間關(guān)系病例間關(guān)系傳播方式判斷傳播方式判斷12013年2月上海2父子人傳人可能性大22013年3月上海2夫妻人傳人可能性大32013年3月江蘇2父女人傳人可能性大4201

8、3年4月山東2父子人傳人可能性大52013年11月浙江2翁婿人傳人可能性大家庭聚集性病例一覽表家庭聚集性病例一覽表-2序序號(hào)號(hào)發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)地點(diǎn)病例病例數(shù)數(shù)病例間關(guān)系病例間關(guān)系傳播方式判斷傳播方式判斷72014年1月浙江3父、母、女兒人傳人可能性大82014年1月湖南2父女共同暴露與人傳人均有可能92014年1月廣東2父女共同暴露與人傳人均有可能102014年1月廣東 2堂兄妹共同暴露可能性大112014年1月廣西2母子人傳人可能性大醫(yī)務(wù)人員發(fā)病情況（上海張某）醫(yī)務(wù)人員發(fā)病情況（上海張某）n張某，男，30歲，上海市人，外科醫(yī)生n1月11日發(fā)熱、咳嗽等癥狀，17日住院，18日死亡，19日確

9、診n患者1月4日曾住宿父母家中（隔壁鄰居飼養(yǎng)鴿子）n無(wú)病死禽、病例接觸史，患者所在醫(yī)院對(duì)面有有活禽市場(chǎng)患者所在醫(yī)院對(duì)面有有活禽市場(chǎng)n密切接觸者60人，已落實(shí)健康觀察措施，無(wú)異常n無(wú)證據(jù)支持醫(yī)源性感染當(dāng)前疫情主要特征當(dāng)前疫情主要特征n病例繼續(xù)增加，1月份以來(lái)，每周發(fā)病人數(shù)超過(guò)20例，超過(guò)2013年高峰水平n明顯季節(jié)高峰，冬春季流行期流行時(shí)間、病例數(shù)及聚集性病例超過(guò)2013年春季n病例仍呈區(qū)域性分布，主要分布于廣東、浙江、上海、福建的部分地區(qū)；廣西、吉林首次報(bào)告病例。n 重癥病例比例較高，住院病例絕大多數(shù)為重癥；n 報(bào)告病例平均年齡降低，病例平均年齡從2013年10月前的61歲降至56歲；n 病例

10、就診、確診、報(bào)告時(shí)間無(wú)明顯變化；n 病例暴露及感染模式無(wú)明顯變化，仍以活禽或市場(chǎng)暴露為主n H7N9病毒未發(fā)生明顯變異，未發(fā)現(xiàn)病毒傳播力、毒力和耐藥性情況發(fā)生明顯變化，未發(fā)現(xiàn)病毒具備有效人傳人能力；n 部分病例發(fā)生地區(qū)近期檢測(cè)結(jié)果顯示外環(huán)境污染嚴(yán)重。二、人感染H7N9禽流感診療方案一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、發(fā)病機(jī)制和病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷與鑒別診斷六、治療七、醫(yī)院感染防控八、轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）（一）病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)

11、氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1H16）和9個(gè)N亞型（N1N9） 人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3H7N9。H7N9禽流感病毒為新型重配病毒編碼HA的基因來(lái)源于H7N3編碼NA的基因來(lái)源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒的理化特點(diǎn)普遍對(duì)熱敏感， 65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，病毒在較低溫下可存活1周，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。人感染H7

12、N9禽流感診療方案（2014版）（二）、流行病學(xué)1、傳染源：傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。 依據(jù)：第一、目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本中檢測(cè)和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源） 第二、目前大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）2、傳播途徑具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人不排除有限的非持續(xù)的人傳人高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類；或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者；特別是老年人。人感染H7N9禽流感診療方案（201

13、4版）發(fā)病機(jī)理與病理H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體）較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2,6型受體為主）結(jié)合相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2,3型受體為主） 人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）H7N9禽流感病毒感染人體后可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克多臟器功能衰竭，個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽(yáng)性至病程的3周以上。人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為7天以內(nèi)。根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例

14、的調(diào)查結(jié)果。（一）癥狀、體征和臨床特點(diǎn)患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰、可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。.3、病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢，如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物。氣管深

15、部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）（1）核酸檢測(cè)對(duì)可疑患者呼吸道標(biāo)本采用realtime PCR（或普通RT-PCR）檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識(shí)別中宜首選核酸檢測(cè)對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測(cè)，直至陰轉(zhuǎn)有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）。2）甲型流感病毒抗原檢測(cè)呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性僅適用于沒(méi)有核酸檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）3）病毒分離

16、從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒（4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高 。三）胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液；發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）（四）預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥等人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）（一）診斷診斷依據(jù)流行病學(xué)接觸史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查即實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，其中之一從患者呼吸道分泌物

17、標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高3）重癥病例：符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50% ；2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：1.年齡60歲；2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)

18、數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。病例早期臨床表現(xiàn)病例早期臨床表現(xiàn)/基礎(chǔ)性疾病基礎(chǔ)性疾病/并發(fā)癥并發(fā)癥n早期主要臨床表現(xiàn)仍然以急性呼吸道感染癥狀早期主要臨床表現(xiàn)仍然以急性呼吸道感染癥狀為主為主。據(jù)165例病例統(tǒng)計(jì)以發(fā)熱（100%）、咳嗽（84%）、咳痰（83%）和氣促（83%）為主要表現(xiàn)。人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）一）隔離治療對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。二）對(duì)癥治療可吸氧，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽

19、咳痰嚴(yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。三）抗病毒治療應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物1.抗病毒藥物使用原則（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用 人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例F.其他不明原因肺炎病例（3）對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過(guò)48小時(shí)也應(yīng)使用。2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑（1）奧司他韋（Oseltamivir）成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)一倍以上1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重1523Kg者，予45mg每日2次體重2340Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）2）帕拉米韋（Peramivir）重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600m