中西醫(yī)結(jié)合診治小兒急性闌尾炎參考模板

1、中西醫(yī)結(jié)合診治小兒急性闌尾炎首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)      2006年07月07日 17:00:31 Friday    · 中華臨床醫(yī)師雜志征稿 · 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn) · 八屆全國帕金森病會 · 期刊社的網(wǎng)站運(yùn)營專家 · 醫(yī)學(xué)類核心期刊征稿 · 全國抗菌藥物會 · 國際病毒性肝炎 · 中華腔鏡泌尿外科雜志 · 第五屆世界癌癥會 · 國際神經(jīng)科技大會 · 全用藥學(xué)術(shù)會議 · 國際藥師論壇 · 基因組活動周

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3、3;醫(yī)學(xué)會快訊 | 中華普通外科征稿 【關(guān)鍵詞】  中西醫(yī)結(jié)合；診治；小兒急性闌尾炎【摘要】  小兒急性闌尾炎，中醫(yī)稱闌尾炎為“腸癰”。小兒急性闌尾炎是臨床常見多發(fā)的急腹癥，應(yīng)予重視。由于小兒受形態(tài)和發(fā)育的限制。其表現(xiàn)不典型，臨床采集的病史、癥狀和體征均不全面、不準(zhǔn)確，給診治帶來一定的困難。因此，本文從小兒急性闌尾炎發(fā)病機(jī)制、病理、尤其是不同年齡的小兒臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和中醫(yī)征象入手，深刻研究小兒急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷，并根據(jù)病理分型，總結(jié)出非手術(shù)和手術(shù)療法的適應(yīng)證。提出了非手術(shù)療法如何使用中藥方劑、針刺和西醫(yī)的抗生素的治療方案，以及防治術(shù)后并發(fā)癥的措施。 

4、0;  【關(guān)鍵詞】  中西醫(yī)結(jié)合；診治；小兒急性闌尾炎     急性闌尾炎，中醫(yī)稱為“腸癰”。我國第一部醫(yī)學(xué)著作內(nèi)經(jīng)對它的病因、癥狀有很多記載。兩千年來，祖國醫(yī)學(xué)對“腸癰”的治療積累了豐富而寶貴的經(jīng)驗(yàn)。漢代學(xué)者在金匱要略中對腸癰就提出了辨證論治的基本原則，如用大黃牡丹皮湯和薏苡附子敗醬散治療闌尾炎等方法仍延用至今。    1  病因機(jī)理    1.1  內(nèi)因（解剖生理特點(diǎn)）  （1）小兒闌尾相對長，易擺動和扭曲。（2）小兒闌尾根部有類似括約肌結(jié)構(gòu)

5、，異物易進(jìn)不易出。（3）小兒闌尾血運(yùn)差、感染后易壞死。（4）小兒闌尾壁薄、通透性強(qiáng)、易感染、中毒、穿孔。（5）小兒大腦發(fā)育不完善，分布于闌尾的內(nèi)臟神經(jīng)末梢不豐富，定位不準(zhǔn)確、可誤診。（6）小兒大網(wǎng)膜短，很難包裹炎性闌尾，闌尾穿孔后能引起彌漫性腹膜炎。    1.2  外因    1.2.1  細(xì)菌感染  一般通過血液循環(huán)途徑，多見于大腸桿菌，偶有厭氧菌。    1.2.2  闌尾腔梗阻  闌尾扭曲、粘連、糞石、異物、寄生蟲等。  

6、60; 1.2.3  神經(jīng)反射  由于胃腸功能紊亂，使闌尾痙攣，引起血液循環(huán)障礙，使細(xì)菌易于侵入。    2  病理變化    分三類。    2.1  急性單純性闌尾炎  發(fā)炎的闌尾黏膜充血、水腫、伴有炎細(xì)胞浸潤。    2.2  急性化膿性闌尾炎（蜂窩組織炎性闌尾炎）  闌尾黏膜充血、水腫，表面有大量的膿性滲出物。    2.3  急性壞疽性闌尾炎  闌

7、尾黏膜壞死、變黑，有腥臭味?；撔躁@尾炎和壞疽性闌尾炎易穿孔，由于小兒大網(wǎng)膜短，炎癥不易局限。易引起彌漫性腹膜炎。    3  臨床表現(xiàn)    3.1  腹痛  腹痛是小兒急性闌尾炎主要癥狀之一，多起自上腹或臍周，68h后轉(zhuǎn)移至右下腹。少數(shù)一開始即右下腹痛，腹痛的性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛。當(dāng)闌尾腔有梗阻時(shí)，可表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛。闌尾穿孔形成彌漫性腹膜炎時(shí)，則全腹有持續(xù)性疼痛。年齡較大兒童，可以訴說腹痛，并指出疼痛的部位及性質(zhì)。嬰幼兒往往呻吟、拒食和哭鬧不安，或者只會以手指臍部來表示腹痛。在急性闌尾炎時(shí)，很多小兒喜歡

8、右側(cè)臥位，雙腿稍屈曲，采取保護(hù)性體位，以減輕疼痛。    3.2  胃腸道癥狀  小兒急性闌尾炎時(shí)，惡心、嘔吐是常見的癥狀，并且比成人多見。嘔吐多在腹痛后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，次數(shù)不多，約12次。當(dāng)闌尾穿孔，形成腹膜炎或產(chǎn)生麻痹性腸梗阻時(shí)，可有頻繁的嘔吐。    3.3  全身癥狀  發(fā)熱比成人早，早期體溫37.538之間，如果穿孔形成彌漫性腹膜炎時(shí)，體溫可高達(dá)39以上，甚至驚厥。嬰幼兒體溫在炎癥初期就高達(dá)39以上（因小兒體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定）。一般脈搏加快與體溫升高成正比。晚期中毒癥狀嚴(yán)重的患兒脈搏可變

9、為快速而微弱，但體溫可不升。舌苔早期為白苔，晚期出現(xiàn)黃膩苔或黃燥苔，舌質(zhì)也因內(nèi)熱轉(zhuǎn)深紅色，水電解質(zhì)紊亂一般不嚴(yán)重，個別嘔吐、高熱者可有脫水、酸中毒等，年齡越小越嚴(yán)重。    3.4  腹部體征  腹部壓痛與腹肌緊張，右下腹固定性壓痛或伴腹肌緊張是比較可靠的體征。小兒闌尾炎的腹肌緊張多不及成人明顯，發(fā)病初期一般沒有腹肌緊張。闌尾穿孔形成彌漫性腹膜炎時(shí)，腹肌緊張比較顯著，但比成人輕。年齡越小，腹肌緊張?jiān)讲幻黠@。由于小兒多不能合作，須多次反復(fù)檢查及進(jìn)行腹部左右、上下側(cè)對比。如果每次檢查都有固定的壓痛點(diǎn)或限局性腹肌緊張，對診斷的意義最大。嬰幼兒闌尾炎常

10、并發(fā)穿孔，形成彌漫性腹膜炎，所以一般情況多較重。如盲腸后位的闌尾炎，除右下腹壓痛外，右腰部可有壓痛，右下肢可在病初就顯屈曲狀態(tài)。    3.5  直腸指診  如闌尾位置較低，肛門指診可發(fā)現(xiàn)直腸前壁右側(cè)有觸痛。當(dāng)闌尾穿孔，盆腔有積液時(shí)，直腸指診能感到直腸內(nèi)溫度增高和觸痛顯著。    3.6  化驗(yàn)檢查  末梢血液中白細(xì)胞增高，（1520）×109/L之間，合并腹膜炎時(shí)更高，并且有核左移。尿常規(guī)：常發(fā)生脫水和酸中毒，尿檢查可發(fā)現(xiàn)含有酮體或乙酰乙酸。    3.

11、7  B超檢查  可發(fā)現(xiàn)腫脹，增大的闌尾或其周圍積液、膿腫等。    3.8  X線檢查  有液平面可考慮腸梗阻；有游離氣體可能闌尾穿孔。    4  診斷與鑒別診斷    4.1  診斷  根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，惡心，嘔吐，體溫升高，腹膜刺激征陽性，白細(xì)胞增高等，容易診斷。    4.2  鑒別診斷    4.2.1  腸蛔蟲癥  陣發(fā)性腹痛，臍周

12、圍無固定壓痛點(diǎn)，無肌緊張，偶有包塊。白細(xì)胞正常等。    4.2.2  右側(cè)大葉肺炎  高熱、咳嗽、鼻翼扇動、三凹征、肺內(nèi)有濕羅音，白細(xì)胞增高，可達(dá)20×109/L。X線檢查雙肺底有彌漫性局灶狀陰影。    4.2.3  壞死性小腸炎  起病急，高熱，劇烈腹痛和嘔吐，多有腹瀉，便血呈洗肉水樣，有腥臭味。并發(fā)中毒性休克，白細(xì)胞顯著的增高。    4.2.4  原發(fā)性腹膜炎  突然發(fā)生劇烈的腹痛，嘔吐，全身中毒癥狀嚴(yán)重，體溫可高達(dá)40，腹部

13、彌漫性壓痛和肌緊張，白細(xì)胞顯著的增高。    5  中西醫(yī)結(jié)合治療急性闌尾炎    5.1  非手術(shù)療法  適用于急性單純性闌尾炎及闌尾周圍膿腫。    5.1.1  中藥療法  使用有活血化淤，清熱解毒，抗菌抑菌等作用湯劑。常用方劑為大黃牡丹皮湯加減：大黃，丹皮，桃仁各10g；雙花、冬瓜子、敗醬草、生薏米各25g。枳殼、桔梗、生甘草各5g（適用于6歲以上量）。藥味可根據(jù)病情加減，高熱時(shí)加黃柏、赤芍各15g，膿腫明顯加蒲公英、紫花地丁各25g，腹痛明顯可加

14、元胡25g，乳香、沒藥各5g。    5.1.2  針刺療法  有增強(qiáng)闌尾蠕動，促進(jìn)闌尾腔內(nèi)容排空和闌尾血循環(huán)等功效。主穴為闌尾點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）和闌尾穴。結(jié)合臨床癥狀，腹痛劇烈者配足三里、天樞；惡心嘔吐者配內(nèi)關(guān)、上脘；高熱者配曲池。也可同時(shí)配耳針治療，常用穴為闌尾、交感、大腸、神門等穴。    5.1.3  廣譜抗生素  同時(shí)配合中藥使用，常用氨芐青霉素、頭孢菌素、紅霉素、慶大霉素、滅滴靈等。    5.1.4  一般療法  適當(dāng)休息，控制飲食，注意

15、有無水電解質(zhì)的紊亂和酸堿失衡。病情好轉(zhuǎn)有以下表現(xiàn)：自覺腹痛緩解，或漸安靜入睡；體溫漸下降或無改變；脈搏減慢；腹部壓痛、肌緊張減輕；白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。    如經(jīng)非手術(shù)治療12h左右，病情不見好轉(zhuǎn)，腹痛加重，體溫上升，脈搏加快，應(yīng)準(zhǔn)備手術(shù)。    5.2  手術(shù)治療    5.2.1  手術(shù)原則  診斷確立，多以壓痛點(diǎn)最明顯處為中心，作右下腹斜切口。如診斷懷疑或闌尾穿孔形成彌漫性腹膜炎病例，可經(jīng)右側(cè)腹直肌切口，行闌尾切除術(shù)或并用腹腔引流術(shù)。腹腔引流指征（煙卷引流）：闌尾膿腫、闌尾

16、穿孔并發(fā)腹膜炎、闌尾切除后殘留水腫、炎癥較重、包埋不理想、有可能發(fā)生糞瘺者、手術(shù)分離時(shí)出血較多或有出血可能者。    5.2.2  術(shù)后處理  術(shù)后12h開始飲水，第2天進(jìn)食，第3天進(jìn)半流食，病情重進(jìn)食要晚些。也可根據(jù)排便、排氣、腸鳴音恢復(fù)情況考慮進(jìn)食時(shí)間及種類。同時(shí)給廣譜抗生素控制感染。中藥及針灸治療，能促進(jìn)腸道機(jī)能早日恢復(fù)和預(yù)防腸粘連的發(fā)生，要細(xì)心護(hù)理，特別是心理護(hù)理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。    6  術(shù)后并發(fā)癥    6.1  切口感染  術(shù)后34天，患兒感到局部跳痛，并有體溫升高，應(yīng)檢查切口，如有感染及時(shí)拆線引流。    6.2  殘余膿腫  盆腔膿腫，腸間膿腫多見，少數(shù)可發(fā)生膈下膿腫。膿腫多在術(shù)后510天形成。臨床表現(xiàn)體溫下降后又增高，白細(xì)胞增多。盆腔膿腫有直腸刺激癥狀。診斷明顯需在局麻下穿刺，經(jīng)直腸作切開引流術(shù)。膈下膿腫，常出現(xiàn)在右肝下間隙及右肝上間隙，臨床表現(xiàn)肋間隙飽滿，水腫，局部有觸痛。X線：可見膈肌上升，運(yùn)動受限，患側(cè)肋膈角閉鎖，膈下