急性胸痛急救處理

1、 急性胸痛患者的急救護(hù)理急性胸痛患者的急救護(hù)理 急診科 張建威急診常見(jiàn)的高危、低危胸痛急診常見(jiàn)的高危、低危胸痛胸痛的特征胸痛的特征心?；颊叩脑u(píng)估、癥狀及處理流程心?；颊叩脑u(píng)估、癥狀及處理流程主動(dòng)脈夾層的分型及處理主動(dòng)脈夾層的分型及處理肺栓塞的診斷及處理肺栓塞的診斷及處理內(nèi)容內(nèi)容急診常見(jiàn)的高危胸痛急診常見(jiàn)的高危胸痛 高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征、（UAP、AMI)，約占45%。 高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸低危胸痛低危胸痛 消化系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣反流性食管炎、食管痙攣 消化性潰瘍等消化性潰瘍等 骨骼肌肉疾?。?/p>

2、骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋軟骨炎、肌肉疼痛、 肋間神經(jīng)痛等肋間神經(jīng)痛等 帶狀皰疹帶狀皰疹 精神因素：精神因素：恐懼、抑郁恐懼、抑郁急性胸痛診斷思路急性胸痛診斷思路 病史、體格檢查、輔助檢查（病史、體格檢查、輔助檢查（EKGEKG、胸片、酶學(xué)等）、胸片、酶學(xué)等） 區(qū)分胸痛系心源性或非心源性區(qū)分胸痛系心源性或非心源性 判斷危險(xiǎn)度判斷危險(xiǎn)度有助于胸痛的診斷有助于胸痛的診斷 和鑒別診斷和鑒別診斷 疼痛的部位與放射部位疼痛的部位與放射部位 疼痛的性質(zhì)疼痛的性質(zhì) 疼痛的時(shí)間及誘發(fā)因素、緩解方式疼痛的時(shí)間及誘發(fā)因素、緩解方式 疼痛的伴隨癥狀疼痛的伴隨癥狀 既往史既往史 胸痛的部位胸痛的部位心絞痛與

3、急性心肌梗死：心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)的劇烈胸痛患側(cè)的劇烈胸痛胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì) 心絞痛或心肌梗死心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息 感。感。 主動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈瘤：侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛：胸部悶痛 肋間神經(jīng)痛：肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛陣發(fā)性的灼痛或刺痛 肌痛：肌

4、痛：酸痛酸痛 骨痛：骨痛：酸痛或錐痛酸痛或錐痛 食管炎、膈疝：食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感灼痛或灼熱感胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀 l 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。氣管、支氣管、胸膜疾病所致。l 胸痛常伴吞咽困難：胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的食管、縱隔疾病所致的l 胸痛常伴有咯血：胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。l 胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸椎病變l 胸痛常伴有高血壓和胸痛常伴有高血壓和 ( (或或) ) 冠心病史：冠心病史：心絞痛、心肌心絞痛、心肌梗死梗死胸痛的伴隨癥狀胸痛

5、的伴隨癥狀 胸痛常伴有呼吸困難：胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過(guò)度換氣綜合征等塞、過(guò)度換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；心包炎坐位及前傾位；食管裂孔疝立位食管裂孔疝立位心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法 病史、查體病史、查體 1212導(dǎo)導(dǎo) ECGECG( (動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察)- 30%)- 30%心肌缺血心肌缺血STST抬高抬高 血清標(biāo)志物檢測(cè)血清標(biāo)志物檢測(cè)(TNT(TNT、TNITNI、心肌酶譜、心肌酶譜) ) 核素檢查核素檢查 若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECGECG等無(wú)變化，考慮非

6、心源性胸痛等無(wú)變化，考慮非心源性胸痛心絞痛心絞痛 疼痛常因用力、勞累、飽食、疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)情緒激動(dòng)而誘發(fā) 疼痛部位在胸骨上、中段疼痛部位在胸骨上、中段 疼痛持續(xù)時(shí)間約疼痛持續(xù)時(shí)間約1 15 5分鐘分鐘，休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1313分分鐘內(nèi)鐘內(nèi)可緩解癥狀可緩解癥狀 發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)STST段壓低和段壓低和T T波改變波改變 心肌酶學(xué)無(wú)改變心肌酶學(xué)無(wú)改變急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日數(shù)小時(shí)至數(shù)日 休息或含服硝酸

7、甘油不能緩解休息或含服硝酸甘油不能緩解 常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等不齊、血壓降低、心力衰竭等 心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變硝酸甘油的注意事項(xiàng)硝酸甘油的注意事項(xiàng) 用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和心電圖變化用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和心電圖變化 舌下含服或使用硝酸甘油氣霧劑舌下含服或使用硝酸甘油氣霧劑 靜脈滴注一般從靜脈滴注一般從5-10ug/min5-10ug/min開(kāi)始，每開(kāi)始，每5-105-10分鐘增加分鐘增加10ug/min10ug/min（直到心絞痛緩解或出現(xiàn)明

8、顯的副作用，收縮壓90mmhg或下降幅度比原始血壓超過(guò)30） 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、有心衰竭伴前壁心肌梗死嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、有心衰竭伴前壁心肌梗死患者禁用患者禁用早期急性心梗的初始評(píng)估早期急性心梗的初始評(píng)估患者到達(dá)急診的患者到達(dá)急診的1010分鐘內(nèi)完成：分鐘內(nèi)完成： 監(jiān)測(cè)生命體征和氧飽和度 建立靜脈通路 病史詢(xún)問(wèn)和體檢 采集血標(biāo)本 完成溶栓治療清單 做好PCI治療和溶栓的準(zhǔn)備急性心梗心電圖特征急性心梗心電圖特征 異常寬而深的異常寬而深的Q Q波波 STST段弓背向上，明顯抬段弓背向上，明顯抬高高 T T波倒置波倒置心電圖心梗部位辨別心電圖心梗部位辨別 前間壁：前間壁：V1-V3出現(xiàn)典型

9、的Q波、ST段抬高和T波倒置 前壁：前壁：V3-V5出現(xiàn)典型的病理性Q波，ST段抬高和T波倒置 前側(cè)壁：前側(cè)壁：V5、V6、aVL和導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置 下壁：下壁：、和aVF出現(xiàn)上述改變心?；颊吒呶６鹊脑u(píng)估心?；颊吒呶６鹊脑u(píng)估 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)STST段抬高段抬高1mm1mm 胸痛胸痛 2020分鐘分鐘 CK-MBCK-MB及及TnTTnT明顯升高明顯升高急性心梗的急性心梗的4D4D流程流程 患者進(jìn)入急診大門(mén)患者進(jìn)入急診大門(mén) 快速做出診斷快速做出診斷 快速做出使用溶栓劑決定快速做出使用溶栓劑決定 快速取到溶栓劑快速取到溶栓劑急性心梗的并發(fā)癥急性心梗的并發(fā)癥 心律失常心律

10、失常 心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克 室間隔穿孔室間隔穿孔 乳頭肌斷裂乳頭肌斷裂急性心肌梗死急診處理急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、檢查：血常規(guī)、BTBT、CTCT、DICDIC全套、電解質(zhì)全套、電解質(zhì)再灌注治療再灌注治療u靜脈溶栓靜脈溶栓u急診急診PTCAPTCAu靜脈溶栓靜脈溶栓+ +急診急診PTCAPTCAu急診冠脈搭橋急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克對(duì)癥治療：心律失常、心衰、心源性休克心肌再灌注的目標(biāo)心肌再灌注的目標(biāo) 30分鐘內(nèi)給予溶栓治療分鐘內(nèi)給予溶栓治療 90分鐘內(nèi)行分鐘內(nèi)行P

11、CI心?；颊叩陌踩D(zhuǎn)運(yùn)心?；颊叩陌踩D(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)前：轉(zhuǎn)運(yùn)前：u向患者及家屬做好解釋?zhuān)炞种橥鈛醫(yī)務(wù)人員陪同，攜帶治療用物（急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備、除顫儀、藥物等）u通知相應(yīng)科室和轉(zhuǎn)運(yùn)電梯u記錄轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征心?；颊叩陌踩D(zhuǎn)運(yùn)心梗患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)中：轉(zhuǎn)運(yùn)中：u保持靜脈通暢u途中避免顛簸u密切觀察生命體征，尤其心電圖的變化u病情變化是迅速搶救心?；颊叩陌踩D(zhuǎn)運(yùn)心?；颊叩陌踩D(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)：轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)：將患者搬運(yùn)至病床，避免患者活動(dòng) 嚴(yán)格交接班：嚴(yán)格交接班：患者的病情，管道，治療藥物，檢查報(bào)告等主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層l本病多見(jiàn)于本病多見(jiàn)于4040歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥歲以上的男性，多有高血壓

12、和動(dòng)脈粥 樣硬化病史樣硬化病史l突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射lX X線(xiàn)見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬線(xiàn)見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬lUCGUCG、CTCT、MRIMRI明確診斷明確診斷l(xiāng)主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層分型：分型： 型：起源于升主動(dòng)脈型：起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈 型：局限于升主動(dòng)脈型：局限于升主動(dòng)脈 型：起源于胸部降主型：起源于胸部降主動(dòng)脈動(dòng)脈 A型：未累及腹主動(dòng)型：未累及腹主動(dòng)脈脈 B型：累及腹主動(dòng)脈型：累及腹主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈重要分支口狹窄主動(dòng)脈重要分支口狹窄或閉塞至器

13、官缺血壞死或閉塞至器官缺血壞死A A型可致冠脈口閉塞，導(dǎo)型可致冠脈口閉塞，導(dǎo)致心肌梗死致心肌梗死死亡率高，死亡率高，65-70%65-70%死于死于急性期，未及時(shí)治療的急性期，未及時(shí)治療的病人病人2525死于死于2424h h之內(nèi)之內(nèi)主動(dòng)脈夾層的處理主動(dòng)脈夾層的處理 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛： 嗎啡嗎啡 控制血壓：控制血壓： 硝普鈉硝普鈉 控制心率：控制心率： 受體阻滯劑受體阻滯劑 介入與外科治療：介入與外科治療：u主動(dòng)脈近端（主動(dòng)脈近端（DebakeyDebakey 型和型和型）：型）：手術(shù)手術(shù)uDebakeyDebakey 型：型：介入介入肺栓塞肺栓塞 l主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。l D D二聚體初步篩選二聚體初步篩選, , D-D-dimerdimer 500 /L500 /L可排除可排除PEPE l ECG ECG S SQ QT T少見(jiàn)，少見(jiàn)，V1-V1-ST-TST-T改變改變l 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰈 X X線(xiàn)攝片見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜線(xiàn)攝片見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜l 選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確診選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確診肺栓塞肺栓塞 心電