第五節(jié)腦血管疾病李春

1、第第 五五 節(jié)節(jié) 腦腦 血血 管管 疾疾 病病李李 春春重點(diǎn)掌握：重點(diǎn)掌握：1 1、腦血管病的病因、臨床分類、腦血管病的病因、臨床分類2 2、鑒別診斷、鑒別診斷3 3、治療原則、治療原則4 4、護(hù)理、護(hù)理一、概一、概 述述 概念：概念： 由各種病因使腦血管發(fā)生病變而導(dǎo)致由各種病因使腦血管發(fā)生病變而導(dǎo)致腦功能缺損的一組疾病的總稱。腦功能缺損的一組疾病的總稱。 常見病、多發(fā)病常見病、多發(fā)?。ㄒ唬ㄒ唬┠X的血液供應(yīng)腦的血液供應(yīng) 1、由、由兩條頸內(nèi)動脈兩條頸內(nèi)動脈和和兩條椎動脈兩條椎動脈供給供給2、Willis環(huán)：環(huán)： 兩側(cè)大腦前動脈之間由兩側(cè)大腦前動脈之間由前交通動脈前交通動脈、兩、兩側(cè)頸內(nèi)動脈與大

2、腦后動脈之間由側(cè)頸內(nèi)動脈與大腦后動脈之間由后交通動脈后交通動脈連接起來，構(gòu)成腦底動脈環(huán)。連接起來，構(gòu)成腦底動脈環(huán)。（二）（二）腦血液循環(huán)腦血液循環(huán)的生理和病理生理的生理和病理生理 1、腦血管具有、腦血管具有自動調(diào)節(jié)自動調(diào)節(jié)功能。功能。2、腦血流量、腦血流量 與腦動脈的與腦動脈的灌注壓灌注壓成正比，成正比， 與腦血管的與腦血管的阻力阻力成反比。成反比。 平均動脈壓平均動脈壓-靜脈壓靜脈壓血管壁、血液流變學(xué)、顱內(nèi)壓血管壁、血液流變學(xué)、顱內(nèi)壓（三）病因（三）病因 1、腦血管病變：、腦血管病變： 2、血液成分改變：、血液成分改變： 3、血流動力學(xué)改變：、血流動力學(xué)改變： 4、其他：、其他：動脈粥樣硬化

3、（最多見）動脈粥樣硬化（最多見）動脈炎動脈炎動脈瘤動脈瘤血管畸形血管畸形血小板減少血小板減少血粘度增高血粘度增高血壓波動血壓波動（高血壓、低血壓）（高血壓、低血壓）心臟病心臟?。ㄋ模┪ｋU(xiǎn)因素（四）危險(xiǎn)因素1、無法干預(yù)：年齡、性別、種族、遺傳等、無法干預(yù)：年齡、性別、種族、遺傳等2、可以干預(yù)：高血壓、心血管病、糖尿病、可以干預(yù)：高血壓、心血管病、糖尿病、 TIA、高血脂、血液粘稠度增、高血脂、血液粘稠度增 高、避孕藥、吸煙、酗酒、肥高、避孕藥、吸煙、酗酒、肥 胖、飲食因素等。胖、飲食因素等。（五）三級預(yù)防（五）三級預(yù)防1、一級預(yù)防：發(fā)病前預(yù)防、一級預(yù)防：發(fā)病前預(yù)防 2、二級預(yù)防：對、二級預(yù)防：對

4、TIA RIND早期診斷、治療早期診斷、治療3、三級預(yù)防、三級預(yù)防: 腦卒中發(fā)生后腦卒中發(fā)生后缺血性：（缺血性：（1 1）短暫性腦缺血發(fā)作）短暫性腦缺血發(fā)作 （2 2）腦血栓形成）腦血栓形成 （3 3）腦栓塞）腦栓塞出血性出血性：（：（1 1）腦出血腦出血 （2 2）蛛網(wǎng)膜下腔出血）蛛網(wǎng)膜下腔出血腦腦血血循循環(huán)環(huán)障障礙礙腦梗死腦梗死（六）臨床分類（六）臨床分類二、短暫性腦缺血發(fā)作二、短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作（小卒中）短暫性腦缺血發(fā)作（小卒中） 指頸動脈或椎指頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)短暫性供血基底動脈系統(tǒng)短暫性供血不足，導(dǎo)致腦供血突然出現(xiàn)一過性局灶性神經(jīng)不足，導(dǎo)致腦供血突然出現(xiàn)一過性局灶

5、性神經(jīng)功能障礙。功能障礙。 1 1、短時(shí)間短時(shí)間內(nèi)腦血流量減少引起的腦功能障礙內(nèi)腦血流量減少引起的腦功能障礙 2 2、持續(xù)時(shí)間短持續(xù)時(shí)間短：持續(xù)：持續(xù)5-305-30分鐘后完全恢復(fù)，分鐘后完全恢復(fù)，最長不超過最長不超過2424小時(shí)。小時(shí)。 3 3、可、可反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作一、病因與發(fā)病機(jī)制主要病因：動脈硬化主要病因：動脈硬化 1 1、微小血栓栓塞微小血栓栓塞 2 2、腦血管痙攣腦血管痙攣 3 3、血粘稠度高血粘稠度高二、二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）（一）突然、短暫、局灶性突然、短暫、局灶性神經(jīng)功能缺失神經(jīng)功能缺失1 1、頸動脈系統(tǒng)、頸動脈系統(tǒng)TIATIA偏癱、偏身麻木、感覺減退、視力障礙偏癱、偏

6、身麻木、感覺減退、視力障礙2 2、椎、椎- -基底動脈系統(tǒng)基底動脈系統(tǒng)TIATIA眩暈、復(fù)視、飲水嗆咳、言語不利、四肢無力等眩暈、復(fù)視、飲水嗆咳、言語不利、四肢無力等 （二）反復(fù)發(fā)作（二）反復(fù)發(fā)作三、診斷要點(diǎn)三、診斷要點(diǎn) 病病 史史四、四、處理原則處理原則（一）病因治療（一）病因治療 （二）藥物治療：（二）藥物治療：（三）外科治療：（三）外科治療：（二）藥物治療：（二）藥物治療：1、抗血小板聚集劑抗血小板聚集劑：潘生丁潘生丁、阿司匹林阿司匹林2、抗凝治療：肝素、雙香豆素、華法令、抗凝治療：肝素、雙香豆素、華法令3、擴(kuò)溶治療擴(kuò)溶治療：低分子右旋糖酐、：低分子右旋糖酐、706代血漿代血漿4、擴(kuò)血管

7、治療：鈣通道阻滯劑、擴(kuò)血管治療：鈣通道阻滯劑: 尼莫地平尼莫地平 西比靈、腦益嗪西比靈、腦益嗪5、活血化淤中藥活血化淤中藥：丹參、紅花等：丹參、紅花等五、護(hù)理五、護(hù)理健康指導(dǎo)（自學(xué)）健康指導(dǎo)（自學(xué)） 三、腦梗死三、腦梗死 （缺血性腦卒中）（缺血性腦卒中）最常見：腦血栓形成、腦栓塞最常見：腦血栓形成、腦栓塞主要原因：主要原因： 供腦血液的顱內(nèi)外供腦血液的顱內(nèi)外血管閉塞血管閉塞而未及時(shí)建立而未及時(shí)建立有效的側(cè)支循環(huán)。使局部腦組織缺血、缺氧、有效的側(cè)支循環(huán)。使局部腦組織缺血、缺氧、壞死、軟化，引起神經(jīng)功能障礙。壞死、軟化，引起神經(jīng)功能障礙。腦腦 血血 栓栓 形形 成成 供顱血管狹窄，在狹窄的基礎(chǔ)上形

8、成血供顱血管狹窄，在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷、缺血、缺氧、栓，造成腦局部急性血流中斷、缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（偏癱、失軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（偏癱、失語）。語）。一、病因1 1、腦動脈粥樣硬化、腦動脈粥樣硬化（最常見）（最常見）2 2、高血壓、高血壓（常與腦動脈硬化并存）（常與腦動脈硬化并存）3 3、高血脂、高血脂 常是腦動脈硬化的加重因素常是腦動脈硬化的加重因素4 4、糖尿病、糖尿病5 5、腦動脈炎、腦動脈炎6 6、其他：先天性血管畸形等、其他：先天性血管畸形等二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)血管壁病變顱內(nèi)血管壁病變（基礎(chǔ)）（基礎(chǔ)）血流緩慢血流緩慢（誘

9、發(fā)因素）（誘發(fā)因素）膽固醇沉積膽固醇沉積血管壁纖維增生、變硬血管壁纖維增生、變硬血小板及纖維素黏附、聚集、沉積血小板及纖維素黏附、聚集、沉積血血 栓栓(頸內(nèi)頸內(nèi)A.大腦中大腦中A最多見最多見)+三、三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（主癥：（主癥：偏癱、失語偏癱、失語 ）臨床類型：臨床類型： （一）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（一）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）（二）（二）完全型完全型（三）（三）進(jìn)展型進(jìn)展型（四）（四）緩慢進(jìn)展型緩慢進(jìn)展型特點(diǎn)：多于安靜休息時(shí)特點(diǎn)：多于安靜休息時(shí)起病起?。ㄇ宄壳宄浚?表現(xiàn)：眩暈、耳鳴、偏癱（表現(xiàn)：眩暈、耳鳴、偏癱（半身不遂半身不遂）、吞咽）、吞咽 困難困難、失語失語四、實(shí)

10、驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、CT（低密度區(qū)）（低密度區(qū)）2、MRI3、腦血管造影、腦血管造影五、治療要點(diǎn)五、治療要點(diǎn)（一）急性期治療（一）急性期治療（二）恢復(fù)期治療（二）恢復(fù)期治療（一）急性期治療（一）急性期治療1、早期早期溶栓：溶栓：6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 尿激酶、鏈激酶尿激酶、鏈激酶2、調(diào)整血壓：、調(diào)整血壓：降壓降壓；升壓：多巴胺、間羥胺；升壓：多巴胺、間羥胺3、防止、防止腦水腫腦水腫：甘露醇、地米、速尿：甘露醇、地米、速尿4、抗凝治療抗凝治療：進(jìn)展型：進(jìn)展型5、血液稀釋療法血液稀釋療法：低分子左旋糖酐、：低分子左旋糖酐、706代血漿代血漿6、血管擴(kuò)張劑（有爭議）、血管擴(kuò)張劑（有爭議）7

11、、鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑8、高壓氧艙治療高壓氧艙治療9、抗血小板凝聚治療、抗血小板凝聚治療10、腦代謝活化劑：、腦代謝活化劑：ATP 、CoA、細(xì)胞色素、細(xì)胞色素C11、中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥：丹參、川芎：丹參、川芎 （二）恢復(fù)期治療（二）恢復(fù)期治療 1、康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練2、預(yù)防再發(fā)生預(yù)防再發(fā)生腦腦 栓栓 塞塞概概 念念： 腦血管被血流中所帶的栓子（血流中異腦血管被血流中所帶的栓子（血流中異常的固體液體、氣體）阻塞，而引起的急性常的固體液體、氣體）阻塞，而引起的急性腦血管病。腦血管病。一、病因（一）心源性：（一）心源性：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

12、心肌梗死心肌梗死（二）非、：（二）非、：脂肪栓子脂肪栓子和和空氣栓子空氣栓子 （三）來源不明性（三）來源不明性二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)1發(fā)病年齡不一發(fā)病年齡不一 2病情急驟病情急驟（主要特征。無明顯誘因，在（主要特征。無明顯誘因，在 安靜或活動時(shí)均可發(fā)病）安靜或活動時(shí)均可發(fā)病） 3、主要表現(xiàn)：偏癱、失語、偏盲、偏身感覺、主要表現(xiàn)：偏癱、失語、偏盲、偏身感覺 障礙等或伴有短暫的意識障礙。障礙等或伴有短暫的意識障礙。4栓子來源的原發(fā)病的表現(xiàn)（如心臟?。┧ㄗ觼碓吹脑l(fā)病的表現(xiàn)（如心臟病）三、治療要點(diǎn)三、治療要點(diǎn)（一）腦部病變：參見（一）腦部病變：參見“腦血栓形成腦血栓形成”。（二）原發(fā)?。焊腥荆嚎寡?/p>

13、治療（二）原發(fā)?。焊腥荆嚎寡字委?適當(dāng)手術(shù)治療適當(dāng)手術(shù)治療四、腦出血四、腦出血腦出血（腦出血（腦溢血腦溢血）： 指非外傷性大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血指非外傷性大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血 病死率和致殘率高病死率和致殘率高 一、病因1 1、高血壓高血壓和動脈粥樣硬化：（和動脈粥樣硬化：（最常見最常見）2 2、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動脈瘤 3 3、腦動靜脈畸形、腦動靜脈畸形 4 4、其他：血液病、腦動脈炎、其他：血液病、腦動脈炎易患因素1 1、急躁、緊張急躁、緊張2 2、吸煙、酗酒、食鹽過多、肥胖、吸煙、酗酒、食鹽過多、肥胖 3 3、過勞（體力、腦力）、過勞（體力、腦力）4 4、排便用力、排便用力5 5、劇烈運(yùn)動、劇烈運(yùn)動

14、二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制與出血與出血部位部位、出血量的多少有關(guān)、出血量的多少有關(guān)1 1、高血壓使腦小動脈形成微動脈瘤、高血壓使腦小動脈形成微動脈瘤（破裂）（破裂）2 2、使小動脈痙攣使小動脈痙攣（供血不足而缺氧壞（供血不足而缺氧壞 死出血）死出血）3 3、腦動脈血管壁結(jié)構(gòu)薄弱、腦動脈血管壁結(jié)構(gòu)薄弱4 4、大腦中動脈分支呈直角，壓力高、大腦中動脈分支呈直角，壓力高 （血壓驟然升高時(shí)易出血）（血壓驟然升高時(shí)易出血）三、三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）一般癥狀（一）一般癥狀 1、全腦癥狀全腦癥狀: 2、局灶癥狀局灶癥狀: 起病急（常于情緒激動、活動起病急（常于情緒激動、活動 時(shí)驟然發(fā)?。r(shí)驟然發(fā)?。?）

15、頭痛頭痛2）嘔吐嘔吐3）意識障礙意識障礙4）去）去皮質(zhì)強(qiáng)直皮質(zhì)強(qiáng)直與抽搐與抽搐5）呼吸呼吸與與血壓血壓6）體溫體溫：7）頸項(xiàng)強(qiáng)直）頸項(xiàng)強(qiáng)直偏癱、面癱、失語及偏身感覺障礙偏癱、面癱、失語及偏身感覺障礙（二）特殊部位出血癥狀（二）特殊部位出血癥狀三偏征三偏征：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲失語：失語：1 1、內(nèi)囊部內(nèi)囊部投射纖維投射纖維【】是豆?fàn)詈?、尾狀核和丘腦之間的開口向外的“V”字形 的白質(zhì)纖維板， 屬投射纖維。內(nèi)囊前肢內(nèi)囊前肢內(nèi)囊膝內(nèi)囊膝(部部)內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢2 2、橋腦出血橋腦出血（起病則出現(xiàn)昏迷）（起病則出現(xiàn)昏迷）一側(cè)出血：一側(cè)出血：交叉交叉性癱瘓性癱瘓雙側(cè)出血：雙

16、側(cè)出血：瞳孔極度縮小瞳孔極度縮小，如，如“針尖樣針尖樣”， 高高熱，熱，呼吸衰竭呼吸衰竭（預(yù)后很差（預(yù)后很差 ）3 3、小腦出血、小腦出血以眩暈，頭痛（后枕部），嘔吐為首發(fā)癥狀，以眩暈，頭痛（后枕部），嘔吐為首發(fā)癥狀，共濟(jì)失調(diào)，無明顯癱瘓共濟(jì)失調(diào)，無明顯癱瘓4 4、腦室出血（、腦室出血（原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性） 多數(shù)昏迷較深，高燒，去大腦強(qiáng)直，多多數(shù)昏迷較深，高燒，去大腦強(qiáng)直，多汗汗, , 瞳孔縮小，死亡率高。（預(yù)后差）瞳孔縮小，死亡率高。（預(yù)后差）四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、白細(xì)胞：計(jì)數(shù)增高：、白細(xì)胞：計(jì)數(shù)增高： 2、腦脊液腦脊液：壓力高、血性：壓力高、血性3、CT ：可

17、顯示出血部位、血腫大小和形狀等可顯示出血部位、血腫大小和形狀等 4、 MR 五、處理原則五、處理原則（一）一般處理：（一）一般處理：（二）對癥治療：（二）對癥治療：（三）手術(shù)（三）手術(shù)1、靜臥靜臥、保證呼吸道、保證呼吸道通暢通暢2、煩躁不安者煩躁不安者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙3、頭部降溫、頭部降溫1、調(diào)控血壓：小劑量利血平、硫酸鎂、調(diào)控血壓：小劑量利血平、硫酸鎂2、控制腦水腫控制腦水腫：脫水劑脫水劑（甘露醇甘露醇，山梨醇，山梨醇， 速尿，地塞米松）速尿，地塞米松）3、止血凝血：止血敏、安洛血、抗血纖溶芳酸、止血凝血：止血敏、安洛血、抗血纖溶芳酸4、維持水電酸堿平衡維持水電酸堿平衡：五、

18、蛛網(wǎng)膜下腔出血五、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念：概念： 各種原因所致的出血，血液直接流入各種原因所致的出血，血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔的總稱。的總稱。 一、病因一、病因1、顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤（最主要）（最主要） 2、動靜脈血管畸形動靜脈血管畸形（主要）（主要） 3、高血壓動脈硬化、血液病、高血壓動脈硬化、血液病 （次要）（次要） 二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 自自 學(xué)學(xué)（一）發(fā)病前常有誘因（一）發(fā)病前常有誘因（二）特點(diǎn)（二）特點(diǎn) 1 1、頑固性劇烈頑固性劇烈頭痛頭痛 2、嘔吐、嘔吐 3、腦膜刺激征腦膜刺激征 4、意識障礙（出血量多）、意識障礙（出血量多） 5、偏癱、顱神經(jīng)功能障礙（、偏癱、顱神經(jīng)功

19、能障礙（有時(shí)有時(shí)） 6、腦血管痙攣腦血管痙攣（致殘和死亡致殘和死亡的主要原因的主要原因 ） 7、易、易復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)（三）血性腦脊液（三）血性腦脊液 確診依據(jù)確診依據(jù)主征主征三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、診斷要點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)1 1、劇烈頭痛、劇烈頭痛2 2、嘔吐、嘔吐 3 3、明顯腦膜刺激征、明顯腦膜刺激征4 4、腦脊液檢查呈血性。、腦脊液檢查呈血性。 5 5、CTCT檢查檢查6 6、腦血管造影腦血管造影 五、處理原則五、處理原則（一）一般（一）一般處理處理：（二）止血治療：（二）止血治療：（三）降顱壓（三）降顱壓（四）解除血管痙攣（四）解除血管痙攣（五）腰穿（五）腰穿（六）手術(shù)（六）手術(shù)五、處理原則

20、五、處理原則（一）一般（一）一般處理：處理：（二）止血治療：（二）止血治療：（三）降顱壓（三）降顱壓（四）解除血管痙攣（四）解除血管痙攣（五）腰穿（五）腰穿（六）手術(shù)（六）手術(shù)絕對臥床絕對臥床4-6周周 五、處理原則五、處理原則（一）一般（一）一般處理處理：（二）止血治療：（二）止血治療：（三）降顱壓（三）降顱壓（四）解除血管痙攣（四）解除血管痙攣（五）腰穿（五）腰穿（六）手術(shù)（六）手術(shù)6-氨基己酸、止血敏、止血芳酸氨基己酸、止血敏、止血芳酸（7-14天）天） 五、處理原則五、處理原則（一）一般（一）一般處理處理：（二）止血治療：（二）止血治療：（三）降顱壓（三）降顱壓（四）解除血管痙攣（四）

21、解除血管痙攣（五）腰穿（五）腰穿（六）手術(shù)（六）手術(shù)甘露醇甘露醇+塞米松塞米松10毫克，快速靜滴，毫克，快速靜滴，每每46小時(shí)小時(shí)1次次五、處理原則五、處理原則（一）一般（一）一般處理處理：（二）止血治療：（二）止血治療：（三）降顱壓（三）降顱壓（四）解除血管痙攣（四）解除血管痙攣（五）腰穿（五）腰穿（六）手術(shù)（六）手術(shù)鈣拮抗劑，如心痛定、尼莫地平鈣拮抗劑，如心痛定、尼莫地平異丙腎、利多卡因異丙腎、利多卡因五、處理原則五、處理原則（一）一般（一）一般處理處理：（二）止血治療：（二）止血治療：（三）降顱壓（三）降顱壓（四）解除血管痙攣（四）解除血管痙攣（五）腰穿（五）腰穿（六）手術(shù)（六）手術(shù)5-10ml,5-10ml,可緩解頭痛、減少出血發(fā)生可緩解頭痛、減少出血發(fā)生六、腦出血和腦血栓的簡易計(jì)量表六、腦出血和腦血栓的簡易計(jì)量表白天發(fā)?。喊滋彀l(fā)?。?分分活動情況下發(fā)病：活動情況下發(fā)?。?分分頭痛：頭痛：4分分嘔吐：嘔吐：4分分頸強(qiáng)：頸強(qiáng)：4分分意識障礙：意識障礙：4分分=11分為腦出血分為腦出血 =6分為腦血栓分為腦血栓七、出血性和缺血性疾病的鑒別七、出血性和缺血性疾病的鑒別如教材如教材六、護(hù)六、護(hù) 理理一、急性期一、急性期二、恢復(fù)期二、恢復(fù)期一、急性期一、急性期1 1、生活護(hù)理、生活護(hù)理2 2、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢 3 3、觀察病情、觀察病情4 4、對癥護(hù)理