內(nèi)科護理學重點--考研板

1、第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)常見癥狀體征護理二咳嗽與咳痰咳嗽：是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，是因咳嗽感受器受刺激引起的一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運動，以清除呼吸道分泌物和防御異物吸入。咳嗽本質(zhì)上是一種保護性反射活動。咳痰：是借助支氣管黏膜上皮的纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物經(jīng)口腔排出體外的動作?！驹颉? .細菌、病毒感染：急、慢性呼吸道感染、肺炎、肺結(jié)核、慢性咽喉炎等。2 .理化因素吸入或刺激：吸入塵埃、刺激性氣體、過冷或過熱的空氣。氣管支氣管受壓或痙攣如氣管異物、支氣管哮喘、支氣管肺癌等。3 .其他胸膜炎引起胸膜受刺激、肺水腫、肺淤血、食管、胃等刺激也可引起咳嗽。

2、【臨床表現(xiàn)】1 .咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽：無痰或痰量極少的咳嗽，多見于咽炎、急性支氣管炎、氣管異物、早期肺癌等。濕性咳嗽：伴有痰液的咳嗽，以慢性支氣管炎、支氣管擴張最常見。2 .咳嗽的時間：突然發(fā)作-多與異物吸入及過敏有關(guān)；慢性連續(xù)性咳嗽-常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等；夜間咳嗽明顯-多見于左心衰竭、肺結(jié)核。3 .咳嗽的音色：嘶啞性咳嗽-聲帶發(fā)炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹；犬吠樣咳嗽-會厭、喉部疾患或異物吸入；金屬音調(diào)咳嗽-縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管肺癌壓迫氣管。持續(xù)性干咳-肺間質(zhì)纖維化聲音彳弱-見于聲帶麻痹或極度衰竭者。4 .咳嗽、咳痰與體位：咳嗽常于清晨或變動

3、體位時加劇，同時痰量較多。多見慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫等疾病。5 .痰的性狀、量及氣味(1)性狀性狀疾病鐵銹色痰肺炎球菌肺炎粉紅色泡沫痰急性左心衰竭肺水腫醇紅棕色膠凍狀痰克雷伯桿菌肺炎紅褐色或巧克力色痰阿米巴肺膿腫紅色或紅棕色痰肺癌、肺結(jié)核、肺梗死出血果醬樣痰肺吸蟲病痰液后惡臭氣味厭氧菌感染草綠色痰綠膿桿菌感染黃綠色膿痰化膿性感染灰黑色痰大氣污染、肺塵埃沉著癥(2)痰量：24小時痰量100ml為大量痰。6 .注意觀察有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血等伴隨癥狀。【護理措施】清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠滯留呼吸道或病人疲乏、胸痛、意識障礙導致咳嗽無效、不能或不敢咳嗽有關(guān)。1 .

4、避免誘因：注意保暖；避免塵埃與煙霧等刺激，避免劇烈運動、進出空氣污染的公共場所等；避免應用引起咳嗽的藥品及物品，如出現(xiàn)癥狀應立即停用。2 .環(huán)境與休息：提供安靜、舒適的病室環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新、潔凈、通風；維持合適的室溫(1820C)和濕度(50%-60%);保持舒適體位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。3 .飲食：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食；避免油膩、辛辣等刺激性食物，少食多餐；多飲水，每日飲水量保持在15002000ml,利于痰液稀釋和排出。4 .病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細記錄痰液的色、量、性狀，以及正確收集痰標本，及時送檢，為診斷和治療提供可靠的依據(jù)。5

5、 .促進有效排痰：包括深呼吸、咳嗽、胸部叩擊、體位引流、機械吸痰等胸部物理治療措施(1)有效咳嗽：適用于神志清醒，一般狀況良好、能咳嗽的病人。注意事項：指導病人掌握有效咳嗽的正確方法：取座位，先進行深而慢的腹式呼吸56次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣35S,繼而縮唇，緩慢經(jīng)口將氣體呼出，再深吸一口氣屏氣35S,身體前傾，從胸腔進彳T23次短促有力的咳嗽，咳嗽時同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。也可讓病人取俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓、咳出痰液。經(jīng)常變換體位有助于痰液咳出對胸痛或胸部有傷口不敢咳嗽的病人，可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)，可避免咳嗽時胸廓擴張牽拉傷口而引起疼痛

6、；疼痛者遵醫(yī)囑給予止痛劑，30min后進行有效咳嗽。(2)氣道濕化：適用于痰液黏稠不易咳出者。方法：濕化治療：濕潤氣道黏膜、稀釋痰液霧化治療：治療疾病、改善癥狀；濕化稀釋氣道分泌物注意事項：防止窒息：操作后應幫助病人翻身、拍背，及時排痰，尤其是體弱、無力咳嗽者。避免濕化過度：過度濕化可引起黏膜水腫、氣道狹窄，使呼吸道阻力增加，甚至誘發(fā)支氣管痙攣；也可致水鈉潴留而加重心臟負荷。濕化時間以1020min為宜?？刂茲窕瘻囟龋阂话銘刂茲窕瘻囟仍?537C。溫度過高灼傷呼吸道和損害氣道黏膜纖毛運動；溫度過低可誘發(fā)哮喘、寒戰(zhàn)反應。防止感染：定期進行裝置、病房環(huán)境消毒，嚴格無菌操作，加強口腔護理。避免降低

7、吸入氧濃度：超聲霧化吸入時提高吸氧濃度；改氧氣驅(qū)動的噴射式霧化吸入(氧流量68L/min)(3)胸部叩擊：適用于久病體弱、長期臥床、排痰無力者。禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血壓、肺水腫方法：病人取側(cè)臥位或在他人協(xié)助下取坐位，叩擊者手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下向上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁。每一肺葉叩擊13min,每分鐘叩擊120180次?？斩畹呐膿粢糇⒁馐马棧涸u估：聽診肺部有無異常呼吸音及干、濕啰音，明確痰液潴留部位；叩擊前準備：單層薄布覆蓋叩擊部位，以防直接叩擊引起皮膚發(fā)紅叩擊要點：避開乳房、心臟、骨突部位及衣服拉鏈，叩擊力量以病人

8、不感到疼痛為宜，每次叩擊時間以515min為宜，在餐后2h至餐前30min完成；叩擊時密切注意病人反應。操作后：做好口腔護理，詢問病人感受，觀察痰液情況（4）體位引流：適用于支氣管擴張、肺膿腫等有大量痰液排出不暢時禁用于有明顯呼吸困難和發(fā)綃者、近2周內(nèi)曾有大咯血史、嚴重心血管疾病、年老體弱（5）機械吸痰：適用于痰液黏稠無力咳出、意識不清或建立人工氣道者（氣管切開、氣管插管）注意事項：每次吸引時間？15秒，兩次間隔時間3min吸痰動作要迅速、輕柔，將不適感降至最低吸痰前后適當提高吸入氧濃度，避免吸痰引起低氧血癥嚴格執(zhí)行無菌操作，避免呼吸道交叉感染。6 .預防并發(fā)癥：密切觀察病人的表情、神志、生命

9、體征，加強口腔護理，餐前及排痰后應充分漱口；長期臥床、昏迷病人，每2小時翻身1次，每次翻身前后注意拍背、吸痰，以免口腔分泌物進入支氣管造成窒息。如病人突然出現(xiàn)煩躁不安、神志不清，面色明顯蒼白或發(fā)綃、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明顯的痰鳴音，應考慮窒息的發(fā)生。及時采用機械吸痰，作好搶救準備，如準備氣管切開物品，積極配合搶救工作。7 .緩解焦慮情緒：幫助病人熟悉、適應醫(yī)院環(huán)境和生活特點，放松緊張情緒。幫助病人了解咳嗽、咳痰的病因、誘因及治療方法，避免誘因，掌握有效咳嗽、定期翻身、體位引流等方法和注意事項，合理用藥，緩解癥狀，增強戰(zhàn)勝疾病的信心二、咯血咯血：指喉及喉以下呼吸道（氣管、支氣管）及肺組織的血

10、管破裂導致的的出血并經(jīng)咳嗽動作從口腔排出?？┭蠖鄶?shù)是由于口吸系統(tǒng)和心血管疾病引起。痰中帶血、少量咯血：v1OOml/d臨床上根據(jù)咯血量分中等量咯血：100500ml/d大量咯血：50Oml/d,或一次300ml?？┭康亩嗌倥c受損血管的性質(zhì)及數(shù)量有直接關(guān)系，而與疾病嚴重程度不完全相關(guān)?！静∫颉? .呼吸系統(tǒng)疾?。悍谓Y(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌（前三位病因）、肺栓塞、急性支氣管感染、肺炎等。2 .心血管疾?。猴L濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性左心衰等。3 .其他：如血液病等?！九R床表現(xiàn)】咯血先兆癥狀：咯血前常有胸悶、喉癢和咳嗽等；咯出的血色多為鮮紅，伴泡沫或痰，呈堿性?？┭獣r除有原發(fā)病的體征外，可有

11、出血部位呼吸音的減弱和（或）濕啰音，大咯血病人常有緊張不安、血壓下降等表現(xiàn)?？┭闹饕l(fā)癥：休克和窒息。三、肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難：指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人自感空氣不足、呼吸費力，通氣，換氣功能障礙，并伴有呼吸的頻率、深度與節(jié)律異常，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動、張口或端坐呼吸?！痉中团c病因】1 .吸氣性呼吸困難特點：以吸氣困難為特點，常伴干咳及高調(diào)吸氣性哮鳴音，重癥者可出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙在吸氣時凹陷），多見于：喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫瘤或異物引起的上呼吸道狹窄梗阻。2 .呼氣性呼吸困難特點：以呼氣費力，呼氣時間延長伴有廣泛哮鳴音為特點，原因：支氣

12、管痙攣、狹窄和肺組織彈性減弱。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。3 .混合性呼吸困難特點：吸氣和呼氣均感費力，呼吸淺而快。常伴有呼吸音減弱或消失，原因：由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。多見于：重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、廣泛性肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸等?！咀o理措施】1 .保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，哮喘病人室內(nèi)避免有過敏原，如塵蛾、花粉、刺激性氣體等。嚴重呼吸困難者取半坐位或端坐位，設(shè)置跨床小桌，以便病人伏桌休息，避免緊身衣服或過厚的被蓋防止加重病人胸部壓迫感。減少不必要的談話，以減少耗氧量。2 .每日攝入高熱量、高維生素、易消化的飲食，避免刺激性強、易于產(chǎn)氣的食物，防

13、止便秘、腹脹影響呼吸。補充足夠水分，防止痰液黏稠。3 .及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并作好口腔護理，每日清潔口腔23次。4 .增加對因呼吸困難可引起煩躁不安、恐懼的病人巡視次數(shù)，傾聽病人的訴說，適當安慰，以緩和其緊張情緒，增強安全感。5 .氧氣療法：是糾正缺氧、緩解呼吸困難最有效的方法?？筛鶕?jù)病情及血氣分析結(jié)果合理用氧。吸氧方式：缺氧嚴重而無二氧化碳潴留者，可用面罩給氧1)病人血氣分析Pa02在6.78.OkPa(5060mmHg,PaC(2在6.7kPa(50mmHg以下，可用一般流量(24L/min),氧濃度(29337%給氧；2)若病人Pa02在5.36.7kPa(4050mm

14、Hg,PaCQ正常，可間歇高流量(46L/min)高濃度(45%-53%)給氧。3)如缺氧同時有二氧化碳潴留者，可用鼻導管或鼻塞法給氧。4)如果病人Pa02低于8.0kPa(60mmHg,PaC0在6.7kPa(50mmHg以上時，應持續(xù)低流量(12L/min),低濃度(25%-29%)持續(xù)給氧，以防糾正缺氧過快，抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留。6 .對于輕、中度的病人應合理安排休息和活動量，有計劃地增加運動量和改變運動方式，如散步、慢跑、太極拳、體操等，提高肺活量，逐漸恢復正常活動。第二節(jié)急性上呼吸道感染【病因及發(fā)病機制】急性上呼吸道感染約有70%-80池病毒引起。常見病毒有鼻病毒、流感病毒

15、、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒等。細菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球邕最多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。本病全年均可發(fā)病，以冬、春季節(jié)多見，病原體主要通過飛沫、被污染的用具傳播。誘因：當有受涼、過度疲勞等誘因?qū)е氯砘蚝粑谰植糠烙δ芟陆禃r，侵入或原在上呼吸道的病毒或細菌迅速繁殖而引起本病，尤其是呼吸道有慢性炎癥或老、幼、體弱者更易發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可分為幾種類型：1 .普通感冒：俗稱“傷風”，以鼻咽部卡他癥狀為主，又稱急性鼻炎/上呼吸道卡他。起病急，初期咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏

16、感，繼而鼻塞、噴嚏、流清水樣鼻涕，23天后變稠，可伴咽痛、呼吸不暢、流淚、頭痛、聲嘶。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或有低熱、不適，輕度畏寒、頭痛。2 .以咽喉炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染(1)急性病毒性咽炎：臨床特征為咽部發(fā)癢和燒灼感，輕度疼痛。（2）急性病毒性喉炎：以聲音嘶啞、說話困難、咳嗽伴咽喉疼痛為特征，常有發(fā)熱。（3）急性皰疹性咽峽炎：主要由柯薩奇病毒A所致，夏季好發(fā)，多見于兒童，臨床表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，體檢可見咽部充血，軟腭、咽、扁桃體表面有灰白色皰疹及淺潰瘍，周圍有紅暈（4）急性咽結(jié)膜炎：好發(fā)于夏季，由游泳傳播，兒童多見，病程46天，臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚，體檢可見咽部及結(jié)膜明

17、顯充血。（5）急性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌引起，起病急，有明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達到39c以上。咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大伴壓痛?！据o助檢查】1 .血象檢查病毒感染者，血白細胞計數(shù)正?；蚱停馨图毎壤?。細菌感染者，血白細胞計數(shù)和中性粒細胞增多，重者可見核左移現(xiàn)象。2 .病原學檢查病毒分離、病毒抗原的血清學檢查等，判斷病毒類型。細菌培養(yǎng)可判斷細菌類型，進行藥物敏感試驗，以指導臨床用藥。【護理措施】1 .注意體溫的變化，觀察病情變化。病人寒戰(zhàn)時應保暖，出汗多的病人要作好皮膚的清潔，作好高熱護理。防止口腔感染，進食后漱口或口腔護理。2 .保持

18、室內(nèi)一定的溫、濕度和空氣流通。適當休息，病情較重或年老者應臥床休息。注意呼吸道隔離，減少探視，防止交叉感染。3 .給予清淡、高熱量、豐富維生素、易消化食物，避免刺激性食物，忌煙、酒。鼓勵病人多飲水，水量視病人體溫、出汗及氣候等情況而異。4 .囑病人按醫(yī)囑用藥，勿濫用抗生素。注意觀察藥物的副作用，應用抗生素時密切注意有無變態(tài)反應。第四節(jié)肺部感染性疾病一、肺炎概述肺炎：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥【病因與分類】（一）按解剖分類1 .大葉性肺炎（肺泡性肺炎）：致病菌以肺炎鏈球菌最常見，主要表現(xiàn)：肺實質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管。2 .小葉性肺炎（支氣管肺炎）：X線顯示病灶融合成不規(guī)則的片狀或大片狀陰影

19、，且不受肺葉和肺段限制，區(qū)別于大葉性肺炎。3 .間質(zhì)性肺炎：為肺間質(zhì)的炎癥，X線顯示肺下部不規(guī)則條索狀陰影（二）按病因?qū)W分類1 .細菌性肺炎：最常見的肺炎，病原菌：G球菌（肺炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈球菌）；G桿菌（肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌）；厭氧桿菌。2 .非典型病原體所致肺炎：支原體、軍團菌和衣原體等3 .病毒性肺炎：冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒4 .真菌性肺炎5 .其他病原體所致肺炎：立克次體、原蟲、寄生蟲6 .理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化學性肺炎（三）按患病環(huán)境分類1 .社區(qū)獲得性肺炎（CAP：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括有明確潛伏期的病原體感染而

20、在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。主要致病菌：肺炎鏈球菌。2 .醫(yī)院獲得性肺炎（HAP：指患者入院時既不存在，也不處于潛伏期，而是在住院48h后發(fā)生的感染,也包括出院后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。最多見：呼吸機相關(guān)性肺炎；誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機制常見病原體：革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌（綠膿卞f菌）、肺炎克雷伯桿菌（主要）、大腸桿菌等?！驹\斷要點】1 .確定肺炎診斷（1）癥狀和體征：典型表現(xiàn)：突然畏寒、發(fā)熱、或先有短暫上呼吸道感染史，隨后咳嗽、咳痰典型體征：肺實變體征、濕啰音（2）實驗室及其他檢查1）血常規(guī)2）胸部X線：2 .評估嚴重程度重癥肺診斷標準：意識障礙；呼吸頻率30次/分；P

21、aC2?60mmHg、氧合指數(shù)（PaC2/FiO2）?300,需行機械通氣治療；血壓?90/60mmHg;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大50%尿量？20ml/h,或急性腎衰竭需透析治療。3 .確定病原體最常用的病原學檢查方法：痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)抗感染治療：肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)，抗生素治療后4872h應對病情進行評價二、肺炎鏈球菌肺炎（肺炎球菌肺炎）肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺炎，居社區(qū)獲得性肺炎的首位。冬季與初春多見，病人多為無基礎(chǔ)疾病的青壯年及老年人，男性多見。【臨床表現(xiàn)】1.癥狀病前誘因：淋雨、受涼、醉酒、疲勞、病毒感染、生活在擁擠環(huán)境等。多有數(shù)日上呼吸道感染的前

22、驅(qū)癥狀臨床特征：急性起病，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、血痰和胸痛、全身肌肉酸痛體溫可在數(shù)小時內(nèi)達3940C,呈稽留熱，高峰在下午或傍晚患側(cè)胸痛并放射至肩部或腹部，深呼吸或咳嗽時加劇，常取患側(cè)臥位（減輕局部活動度，減輕疼痛；促使感染局限，避免向健側(cè)播散）痰少，可帶血絲，2448小時后可呈鐵銹色痰（肺泡內(nèi)漿液滲出和紅細胞、白細胞滲出）2.體征：急性病容，鼻翼扇動、面頰緋紅、口角鼻周單純皰疹?；紓?cè)呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診出現(xiàn)支氣管呼吸音，干濕性啰音，累及胸膜時，可聞胸膜摩擦音。【輔助檢查】1 .血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高，多在可達（1O-30）X109/L,中性粒細胞比例增多（80%,伴核左移，細胞

23、內(nèi)可見中毒顆粒。2 .細菌學檢查：痰革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如有革蘭陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，可初步診斷3 .X線胸片：呈多樣性，可呈斑片狀或大片狀實變陰影。消散期，炎性浸潤逐漸吸收可有片狀區(qū)域吸收較快而呈“假空洞”征，一般起病34周后才完全消散。【診斷要點】典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰、鼻唇皰疹等肺實變體征初步判斷胸部X線檢查病原菌檢測：本病確診主要依據(jù)【治療原則】1 .抗感染治療：一旦確診即用抗生素治療。首選青霉素G抗生素療程：一般57天，或熱退后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日2 .對癥及支持治療：臥床休息，補充足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素飲食，多飲水，及時糾正脫水，維持

24、水電解質(zhì)平衡。避免疲勞、醉酒等使病情加重的因素，盡量不用退熱藥，避免大量出汗，影響臨床判斷。腹脹者可用腹部熱敷和肛管排氣。煩躁不安、澹妄、失眠者給予安定5mg肌注或水合氯醛11.5g保留灌腸，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。有發(fā)綃情況，應予以吸氧，如發(fā)綃明顯且病情不斷惡化者，可進行機械通氣。3 .并發(fā)癥治療：3天后體溫不降或降后復升，考慮肺外感染或其他疾病存在的可能【常用護理診斷、護理措施及依據(jù)】1 .體溫過高與肺部感染有關(guān)(1)病情觀察：監(jiān)測并記錄生命體征，重點觀察兒童、老年人、久病體弱者的病情變化(2)休息與環(huán)境：高熱患者應臥床休息，以減少氧耗量，緩解頭痛、肌肉酸痛。保持病室安靜，維持適宜的溫濕度。

25、(3)飲食：提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物；鼓勵多飲水(每日飲水量在15002000m1),保證足夠的入量并有利于稀釋痰液。(4)高熱護理：采用溫水擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫措施，以逐漸降溫為宜，防止虛脫；大汗時，及時協(xié)助擦拭和更換衣服，避免受涼；必要時遵醫(yī)囑使用退燒藥(阿司匹林、口引喋美辛布洛芬)；必要時遵醫(yī)囑靜脈補液，補充因發(fā)熱而丟失較多的水分和鹽，加快毒素排泄和熱量散發(fā)。心臟病和老年人注意補液速度，避免過快導致急性肺水腫。(5)口腔護理：做好口腔護理，口唇皰疹者局部涂抗病毒軟膏，防止繼發(fā)感染。(6)用藥護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應。2 .清理呼吸道無

26、效與氣道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽無力等有關(guān)3 .潛在并發(fā)癥：感染性休克病情監(jiān)測：生命體征：心率加快、脈搏細速、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱、呼吸困難精神和意識狀態(tài)：精神萎靡、表情淡漠、煩躁不安、神志模糊皮膚、黏膜：發(fā)綃、肢端濕冷出入量：尿量減少輔助檢查：血氣分析指標改變感染性休克搶救配合：1)體位：仰臥中凹位，頭胸部抬高約20o,下肢抬高約30o,以利呼吸和靜脈血回流2)吸氧：中、高流量吸氧，維持PaO60mmHg,改善缺氧狀況。3)補充血容量：快速建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑補液，以維持有效血容量，降低血液黏滯度，防止DIC。提示血容量已補足：口唇紅潤、肢端溫暖、收縮壓90mmHg、

27、尿量30ml/h4)用藥護理：遵醫(yī)囑輸入血管活性藥物(多巴胺、間羥胺/阿拉明)，注意防止藥液溢出血管外引起局部組織壞死。酸中毒時可應用5哪酸氫鈉靜滴，宜單獨輸入聯(lián)合使用廣譜抗菌藥控制感染，注意藥物療效和不良反應第六節(jié)支氣管擴張癥支氣管擴張癥：由于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起的支氣管異常和持久性擴張。多見于兒童和青年【病因及發(fā)病機制】-有先性和繼發(fā)性。1 .主要病因：支氣管-肺組織染和支氣管阻塞，以嬰幼兒期的麻疹、百日咳、支氣管肺炎最常見2 .先天性支氣管發(fā)育缺損和遺加素:【臨床表現(xiàn)】1.癥狀(1)慢性咳嗽、大量膿痰：與體位改變有關(guān),常在晨起和

28、夜間臥床時加重，輕度：10ml/d其嚴重程度可用痰量估計：中度：10150ml/d重度：150ml/d上層：泡沫，下懸膿性成分痰液靜置后有分層現(xiàn)象：4中層：混濁黏液.下層：壞死組織沉淀物(2)反復咯血：約50%-70%有不同程度的咯血，從痰中帶血到大量咯血咯血量與病情嚴重程度和病變范圍有時不一致。干性支氣管擴張癥：部分病人以反復咯血為惟一癥狀，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。(3)反復肺部感染：特點是同一部位反復發(fā)生肺炎。(4)慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲下降、消瘦、貧血等。兒童可影響發(fā)育。2.體征：病變重或繼發(fā)感染時，在下胸部、背部可聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，有時可聞及哮鳴音，

29、部分病人伴有杵狀指(趾)?！据o助檢查】1 .X線檢查：可見下肺紋理增多或增粗，典型者可見多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內(nèi)可有液平面。體層攝片還可見不張肺內(nèi)支氣管擴張和變形的支氣管充氣征。主要診斷方法：高分辨CT2 .纖維支氣管鏡檢查：有助于發(fā)現(xiàn)出血部位或阻塞原因，還可進行局部灌洗、活檢等檢查。3 .支氣管造影：是診斷支氣管擴張的主要依據(jù)，可確診本病，確定病變部位、性質(zhì)、范圍、嚴重程度，為治療或手術(shù)切除提供重要參考依據(jù)?！局委熢瓌t】1 .控制感染：急性感染時應根據(jù)癥狀、體征、痰液性狀，必要時根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用合適抗生素。常用阿莫西林、環(huán)丙沙星或頭抱類抗生素

30、口服，或青霉素肌內(nèi)注射，每日2次。重癥者,尤其是假單胞菌感染者，常需第三代頭抱菌素加氨基糖4類藥聯(lián)合靜脈用藥。如有厭氧菌混合感染者加用甲硝陛或替硝陛等。2 .改善氣流受限：支氣管舒張劑3 .清除氣道分泌物痰液引流同樣是重要治療，它可保持氣道通暢，減少繼發(fā)感染和減輕全身中毒癥狀。(1)祛痰劑：常用復方甘草合劑10ml或鹽酸氨澳索30m4澳己新16mg,每日3次，口服。痰液黏稠時加用超聲霧化吸入治療，每日23次。有氣道反應性增高者可加入支氣管擴張劑，以提高祛痰效果。(2)體位引流：應根據(jù)病變部位采取不同體位進行引流，引流時，要密切觀察病人病情變化及咳痰的情況，以防發(fā)生意外。4 .手術(shù)治療：反復大咯

31、血且病灶局限者，內(nèi)科治療無效應考慮手術(shù)治療?！境Ｓ米o理診斷、措施及依據(jù)】1 .清理呼吸道無效與痰多黏稠和無效咳嗽有關(guān)休息和環(huán)境：急性感染或病情嚴重者應臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，維持適宜的溫濕度飲食護理：高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽，少食多餐；咳嗽后、進食前后漱口，保持口腔清潔，促進食欲；鼓勵病人多飲水，每天1500ml,有利于痰液稀釋，利于排痰。用藥護理：指導病人掌握抗生素、祛痰劑和支氣管舒張劑的療效、劑量、用法和不良反應。體位引流引流前準備：解釋目的、過程、注意事項，測量生命體征；引流前15min遵醫(yī)囑給予支氣管舒張劑，備好排痰用紙巾或一次性容器。引流體位：取決于

32、分泌物潴留的部位和病人的耐受程度，原則：使病變部位處于高處，引流支氣管開口向下；頭部外傷、胸部創(chuàng)傷、咯血、嚴重心血管疾病、病人狀況不穩(wěn)定者，不宜頭低位進行引流。引流時間：每日13次，每次1520min,飯前進行，早晨清醒后立即進行效果最好；如需餐后，應在餐后12h進行，以防胃食管反流、惡心、嘔吐等不良反應。引流的觀察：如出現(xiàn)心率120次/min，心律失常、高血壓、低血壓、眩暈、發(fā)綃應立即停止引流并通知醫(yī)生。引流的配合：對痰液黏稠者可先用生理鹽水超聲霧化吸入或用祛痰藥(澳己新、氯化俊等)以稀釋痰液，提高引流效果。過程中作腹式深呼吸，輔以胸部叩擊、震蕩，鼓勵病人咳嗽。引流后護理：取舒適體位，漱口，

33、并記錄痰液的性質(zhì)、量、顏色，必要時送檢。病情觀察：痰液的量、顏色、性質(zhì)、氣味、與體位的關(guān)系，靜置后是否有分層現(xiàn)象，記錄24h排痰量。2 .潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息休息與臥位：小量咯血：以靜臥休息為主；大咯血：絕對臥床休息，盡量避免搬動病人。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)胸部活動度，既防止病灶向健側(cè)擴散，同時有利于健側(cè)肺的通氣功能。飲食護理：大咯血者暫禁食；小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。對癥護理保持呼吸道通暢：囑病人咯血時不要屏氣，應盡量將血輕輕咯出，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞、窒息。用藥護理

34、：垂體后葉素：1020U+10%萄糖液250ml靜滴，收縮小動脈、減少肺血流量，減輕咯血也可收縮子宮、腸道平滑肌、冠狀動脈，故冠心病、高血壓及孕婦禁用。(給藥前特別注意詢問育齡女性末次月經(jīng)史)鎮(zhèn)靜劑：對煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮51Omg幾注。禁用嗎啡、哌替咤，以免抑制呼吸。鎮(zhèn)咳劑：咯血伴劇烈咳嗽時可用鎮(zhèn)咳劑，必要時可用可待因口服或皮下注射，但年老體弱、肺功能不全者慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。窒息的搶救窒息是咯血致死的主要原因窒息的先兆表現(xiàn)：大咯血時出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、喉部有痰鳴音或噴射性大咯血突然中止，窒息的表現(xiàn)：表情恐怖、張口瞪目

35、、抽搐、大汗淋漓、牙關(guān)緊閉或神志突然喪失，提示發(fā)生窒息床旁備好急救藥品和器械；一旦出現(xiàn)窒息，立即取頭低腳高45o俯臥位，面向一側(cè)，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部血塊，必要時抱起雙腳呈倒立位，以利于血塊排出；必要時用吸痰管進行負壓吸引；給予高濃度吸氧；做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作，以解除呼吸道阻塞。病情觀察：咯血量、顏色、性質(zhì)及出血速度，生命體征、意識狀態(tài)，窒息征象（胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)綃、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安），并發(fā)癥（阻塞性肺不張、肺部感染、休克）第七節(jié)肺結(jié)核肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核分枝桿菌可侵及全身多個臟器，但以肺部最常見。排菌肺結(jié)核病人為重

36、要傳染源。全程督導短程化療（DOTS）目標：阻止結(jié)核病的流行【病因及發(fā)病機制】（一）致病菌結(jié)核分枝桿菌分4型，使人致病的主要是人型（二）結(jié)核分枝桿菌的生物學特性1 .抗酸性2 .生長緩慢3 .抵抗力強（1）耐干燥、低溫、酸、堿（2）殺菌方法：直接焚毀：最簡便常用70%酒精：接觸2min內(nèi)陽光：直射27h紫外線燈：照射30min煮沸：5min4 .致病性-不產(chǎn)生毒素及侵襲性酶，致病性與菌體成分有關(guān)-菌體成分：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類等其中菌體蛋白質(zhì)（結(jié)合蛋白）是結(jié)核菌素的主要成分，是變態(tài)反應的變應原5 .具有耐藥性耐多藥：至少包括異煙腫、利福平耐藥（三）肺結(jié)核的傳播1 .傳播途徑飛沫傳播是最重要的

37、傳播途徑病人咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時，可產(chǎn)生大量含結(jié)核菌的微滴15dm微滴可較長時間懸浮于空氣中，密切接觸者可吸入感染2 .傳染源-排菌的肺結(jié)核病人直接涂片陽性一大量排菌僅培養(yǎng)陽性一微量排菌3 .易感人群10機體自然抵抗力降低；年齡、營養(yǎng)、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋?。?、藥物獲得特異性免疫力情況；自然或人工感染（接種卡介苗）結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫。人體感染結(jié)核菌后是否發(fā)病，取決于人體的免疫狀態(tài)、變態(tài)反應和感染細菌的數(shù)量、毒力。結(jié)核菌侵入人體后48周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的反應稱為變態(tài)反應。（四）結(jié)核的基本病理改變：滲出、增生（結(jié)核結(jié)節(jié)形成）、干酪樣壞死滲出性病變：常出現(xiàn)在

38、結(jié)核炎癥早期或病灶惡化時增生性病變：多發(fā)生于病變恢復階段，典型改變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成-結(jié)核病的特征性病變干酪樣壞死：常發(fā)生于機體抵抗力降低或菌量過多、變態(tài)反應過于強烈時【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀1 .全身癥狀：發(fā)熱最常見，多為長期午后低熱（最典型），乏力、食欲減退、盜汗、體重減輕等全身毒性癥狀。育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)；當肺部病灶急劇進展播散時，可有不規(guī)則高熱、畏寒。2 .呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽、咳痰（肺結(jié)核最常見癥狀）：以輕度刺激性干咳為主，或咳少量白色黏液痰（2）咯血：約1/3病人有不同程度咯血，以少量咯血多見，少數(shù)嚴重者可大量咯血（3）胸痛：炎癥波及壁層胸膜一胸膜炎性胸痛（4）呼吸困難：多見于

39、干酪樣肺炎、大量胸腔積液；可見于纖維空洞性肺結(jié)核（二）體征可無任何陽性體征或僅在肩胛間區(qū)可聞濕啰音。病變范圍大而淺表者或干酪樣壞死可有實變體征，如患側(cè)呼吸運動減弱，語顫增強，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱等。慢性纖維空洞型肺結(jié)核可有胸廓塌陷，縱隔、氣管向患側(cè)移位。結(jié)核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，有滲出后出現(xiàn)典型胸腔積液體征。胸腔積液體征：氣管、縱隔移向健側(cè)；患側(cè)呼吸運動減弱，語顫消失；積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰袈犜\：呼吸音減弱或消失（三）并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、支氣管擴張癥、慢性肺源性心臟病；淋巴結(jié)、腦膜、骨及泌尿生殖器官等肺外結(jié)核【輔助檢查】1 .痰結(jié)核分枝桿菌檢查（金標準）：是確診肺結(jié)核最特異的方法

40、，也是制定化療方案和考核療效的主要依據(jù)。臨床以直接涂片鏡檢最常用，若抗酸桿菌陽性，肺結(jié)核診斷基本成立。痰菌陽性說明病灶是開放的，具有傳染性。為提高檢出率，應收集深部痰液連續(xù)多次送檢。痰培養(yǎng)敏感性、特異性更高。2 .影像學檢查：胸部X線檢查：發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法用于診斷、分型、指導治療及了解病情變化胸部CT檢查：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病灶，了解病變范圍，幫助鑒別肺病變。3 .結(jié)核菌素（PPD）試驗方法：取0.1ml（5IU）結(jié)核菌素，左前臂屈側(cè)，皮內(nèi)注射（ID）,4872h后測量皮膚硬結(jié)平均直徑結(jié)核菌素試驗結(jié)果判定硬結(jié)平均直徑結(jié)果判定意義20mm或雖v20mm但局部出現(xiàn)水皰、壞死或淋巴管炎強陽性

41、（+）其對嬰幼兒的診斷價值較成人大3歲以下應視為有新近感染的活動性結(jié)核病4 .纖維支氣管鏡檢查：對本病診斷和鑒別診斷有重要價值。癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史診斷依據(jù)結(jié)合胸部X線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌檢查多可做出診斷、胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法肺結(jié)核的診斷程序：可疑癥狀病人篩選是否肺結(jié)核有無活動性無活動性肺結(jié)核：胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化；痰檢查不排菌，無任何癥狀是否排菌【肺結(jié)核分類標準和診斷要點】1.分類說明常見人群X線胸片表現(xiàn)備注原發(fā)型肺結(jié)核（初染結(jié)核）包括：原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)核少年兒童；從邊遠山區(qū)、農(nóng)村初進城市的成人啞鈴形陰影，即原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶、引流淋巴管炎、腫大的肺門淋

42、巴結(jié)血行播散型肺結(jié)核包括：急性、亞急性、慢性嬰幼兒、青少年雙肺滿布粟粒狀陰影（急性粟粒型肺結(jié)核）起病急、持續(xù)高熱、中毒癥狀嚴重；50殖上并發(fā)結(jié)核性腦膜炎繼發(fā)型肺結(jié)核（成人最常見）浸潤型肺結(jié)核（最常見的肺結(jié)核類型）多發(fā)生于肺尖和鎖骨下片狀、絮狀陰影，可融合形成空洞空洞型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血；痰中經(jīng)常排菌結(jié)核球干酪樣病變吸收，周圍形成纖維包膜干酪樣肺炎大葉性：密度均勻的磨玻璃狀陰影小葉性：小葉播散病灶纖維空洞型肺結(jié)核肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側(cè)移位，健側(cè)代償性肺氣腫結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎（最常見）、結(jié)核性膿胸菌陰肺結(jié)核三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核5 .

43、病變范圍及空洞部位6 .治療狀況記錄（1）初治：未開始抗結(jié)核治療；正進行標準化療方案用藥而未滿療程；不規(guī)則化療未滿1個月（2）復治：初治失敗的；規(guī)則用藥滿療程后痰菌又再轉(zhuǎn)陽的病人；不規(guī)則化療超過1個月；慢性排菌肺結(jié)核的記錄方式：【治療要點】（一）化學治療12化學治療對結(jié)核病的控制起著決定性作用，尤其DOTS是控制TB主要手段1 .化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程2 .常用藥及其副作用抗菌特點藥名(縮寫)主要不良反應注意事項全殺菌劑異煙腫(H)周圍神經(jīng)炎偶有肝功能損害避免與抗酸藥同時服用利福平(R)肝功能損害體液及分泌物呈橘黃色，使隱形眼睛永久變色；注意藥物相互作用：加速口服避孕藥、降糖藥

44、、茶堿、抗凝血劑的排泄，使藥效降低半殺菌劑鏈霉素(S)聽力障礙、眩暈腎功能損害口比嗪酰胺(Z)胃腸道不適、肝功能損害tWj尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛痛風者禁用抑菌劑乙胺醇(E)視神經(jīng)炎復合劑型衛(wèi)非特(HRZ)3 .化療方案標準化療方案兩階段：強化(2月/3月)和鞏固(4月/5月)每日或間歇用藥(1)初治涂陽：2HRZE/4HR;2H3R3Z3E3/4H3R3(2)初治涂陰：2HRZ/4HR;2H3R3Z3/4H3R3(二)對癥處理1 .毒性癥狀：若中毒癥狀重者，可在有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀和炎癥反應。2 .咯血：窒息是咯血致死的主要原因，需嚴加防范，并積極準備搶救。3 .胸

45、腔穿刺：結(jié)核性胸膜炎病人需及時抽液以緩解癥狀，防止胸膜肥厚影響肺功能，一般每次抽液量不超過1L。以防抽液過多可使縱隔復位太快，引起循環(huán)障礙；抽液過快，可發(fā)生肺水腫。抽液時如病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發(fā)涼等“胸膜反應”時應立即停止抽液，讓患者平臥，必要時皮下注射0.1%腎上月I素O.5ml,并密切觀察血壓變化，預防休克發(fā)生?！境Ｒ娮o理診斷、措施及依據(jù)】1 .知識缺乏：缺乏結(jié)核治療的相關(guān)知識(1)指導病人合理用藥(2)正確留取痰標本：初診病人應留3份痰標本：即時痰、清晨痰和夜間痰(3)合理休息癥狀明顯、嚴重或大量胸腔積液者應臥床休息輕癥病人應避免勞累和重體力勞動有效抗結(jié)核治療后

46、無傳染性或傳染性極低者應恢復正常的家庭和社會生活2 .營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量(1)制定膳食計劃：肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，宜給予高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食，忌煙酒及辛辣刺激食物。每天蛋白質(zhì)攝入量1.52.0g/kg,其中優(yōu)質(zhì)蛋白(魚、肉、蛋、牛奶)；多食新鮮蔬菜和水果，以補充維生素。13（2）增進食欲：增加膳食品種，添加具有促進消化、增進食欲作用的食物（藕粉、山楂、新鮮水果）；選用合適的烹調(diào)方法，保證飯菜的色、香、味，以促進食欲；進餐時應心情愉快，可促進食物的消化吸收；少量多餐。（3）監(jiān)測體重：3 .潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息【疾病預防指導】1 .控制傳染源：全程督導化療，尤其是

47、DOTS控制傳染源的關(guān)鍵：早期發(fā)現(xiàn)和徹底治愈肺結(jié)核病人2 .切斷傳播途徑保持空氣新鮮，可有效降低結(jié)核病傳播，每日用紫外線消毒病室，病人外出時應戴口罩。呼吸道隔離：咳嗽或打噴嚏時用雙層紙巾遮掩；不隨地吐痰，痰液應吐入帶蓋的容器內(nèi)，與等量的1%消毒靈浸泡1h后再棄去，或吐入紙巾中焚燒處理；接觸痰液后用流動水清洗雙手。餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷，以防傳染。衣物、寢具、書籍等污染物可用在烈日下暴曬進行殺菌。3 .保護易感人群卡介苗（BCG）接種：顯著降低兒童發(fā)病及其嚴重度對象：未感染的新生兒、兒童、青少年，接種后仍需與結(jié)核患者隔離化學藥物預防例題：肺結(jié)核患者的結(jié)核菌檢查由陽性轉(zhuǎn)

48、為陰性表示：不必呼吸道隔離成人肺結(jié)核最常見的類型是：浸潤型肺結(jié)核第八節(jié)支氣管哮喘支氣管哮喘（哮喘）：是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。可逆性氣流受限本質(zhì)：氣道炎癥重要特征：氣道高反應性【病因及發(fā)病機制】1 .遺傳因素：多基因遺傳親屬患病率A群體患病率與氣道高反應性、IgE調(diào)節(jié)、特應性反應相關(guān)的基因在哮喘發(fā)病中起著重要作用2 .環(huán)境因素吸入性變應原（最主要）：塵蛾、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸入物；感染：病毒、細菌、寄生蟲；食物：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶；藥物：阿司匹林、普奈洛爾（心得安）

49、；其他：氣候改變、運動、妊娠、職業(yè)、精神因素?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀典型表現(xiàn)：-發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音-嚴重者：被迫坐位或端坐呼吸、發(fā)綃。特征：-夜間及凌晨發(fā)作和加重。運動性哮喘：青少年在運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。14咳嗽變異型哮喘：咳嗽為唯一癥狀，干咳或咳大量白色泡沫樣痰。嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù)24h以上，經(jīng)治療不易緩解者，稱之為哮喘持續(xù)狀態(tài)。表現(xiàn)為極度呼吸困難、發(fā)綃、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。2 .體征發(fā)作時胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱之為寂靜胸。嚴重者出現(xiàn)心率3奇

50、脈、胸腹反常運動和發(fā)綃。3 .并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張、慢性支氣管炎、.肺氣腫、肺源性心臟病【輔助檢查】（一）痰液檢查：嗜酸性粒細胞增多、夏科雷登結(jié)晶、黏液栓、哮喘珠（二）呼吸功能檢查1 .通氣功能檢測FEVi、一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值（FEVi/FVC%）、呼氣流速峰值（PEF）J判斷氣道阻塞的最重要指標：FEVi/FVC%低于70%或低于正常預計80%2 .支氣管激發(fā)試驗-用以測定氣道反應性常用吸入激發(fā)劑：乙酰甲膽堿、組胺。適用于FEVi在正常預計值的70%以上的病人。激發(fā)試驗陽性：FEVi下降20%。3 .支氣管舒張試驗-測定氣道的可逆性。常用支氣管舒張藥：沙丁胺醇、特布他

51、林。舒張試驗陽性：FEVi較用藥前增加20%,且絕對值增加200ml;PEF較治療前增加60L/min或20%。4.PEF及其變異率測定PEF可反映氣道通氣功能的變化，哮喘發(fā)作時PEF下降。氣道可逆性改變：晝夜PEF變異率20%（三）動脈血氣分析嚴重發(fā)作時可有PaO2降低過度通氣嚴重：PaO2j、PaCO2j、pHT,呼吸性堿中毒氣道阻塞嚴重：PaO2j、PaCO2f、pH表現(xiàn)呼吸性酸中毒缺氧明顯可合并代謝性酸中毒（四）胸部X線檢查哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增高，呈過度充氣狀態(tài)。合并感染時，可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。（五）特異性變應原的檢測測定變應原有助于病因診斷。脫離致敏因素可有效預防復發(fā)?！?/p>

52、診斷要點】（一）診斷標準：符合以下i4條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘。1 .反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2 .散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長。3 .上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4 .除外其他疾病的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5 .癥狀表現(xiàn)不典型者至少有以下一項陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性晝夜PEF變異率20%i5（二）分期及控制水平分級1 .急性發(fā)作期：氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，呼吸困難以呼氣流量降低特征。2 .非急性發(fā)作期：在較長時間內(nèi)不同頻度和（或）程度出現(xiàn)哮喘癥狀，肺通氣功能下降。哮喘急性發(fā)作時病情的嚴重度分級程度臨床表現(xiàn)脈率（次/分鐘）血氣分析血

53、氧飽和度支氣管舒張劑輕度對日常生活影響小大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短100Pa22正常，PaCO295%能被控制中度日常生活受限，稍活動便喘息，喜坐位，講話時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫100120PaO260-80mmHgPaCO2W45mmHg9195%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常后焦慮和煩躁，呼吸30120PaO245mmHg120或徐緩不規(guī)則PaO245mmHg90%無效【治療要點】（一）脫離變應原：防治哮喘最有效的方法（二）藥物治療1 .糖皮質(zhì)激素：控制氣道炎癥最有效作用機理：主要通過抑制氣道變應性炎癥，降

54、低氣道高反應性。2 .32腎上腺素受體激動劑：控制哮喘急性發(fā)作的首選藥常用藥：如沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅等口服或氣霧制劑。用藥方法：首選定量吸入法。3 .白三烯調(diào)節(jié)劑：抗炎和舒張支氣管平滑肌4 .茶堿類：舒張支氣管平滑肌靜脈給藥每天劑量一般不超過1.0g,不良反應：心律失常、血壓下降、尿量增多5 .抗膽堿藥：舒張支氣管及減少痰液，如異丙托澳胺6 .其他：色甘酸鈉及尼多酸鈉：是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥。對預防運動和過敏原誘發(fā)的哮喘最有效。（三）急性發(fā)作期的治療治療目的：緩解氣道阻塞、糾正低氧血癥、恢復肺功能；預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。根據(jù)哮喘的分度進行綜合性治療。（四）哮喘的長期治療（五）免疫療法1 .特異性免疫療法（脫敏療法）：特異性變應原（蛾、花粉、貓毛等）定期反復皮下注射，使病人脫敏。2 .非特異性免疫療法：注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等抑制變應原反應過程。16采用