西醫(yī)綜合考研-呼吸系統(tǒng)疾病

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2、咳嗽、咳痰或伴有喘息癥狀為特征，且癥狀每年至少持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年以上。(一)病因和發(fā)病機(jī)制：感冒;寒冷氣候;病毒感染和繼發(fā)性細(xì)菌感染;最常見(jiàn)的病毒是鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒，細(xì)菌最常見(jiàn)的是肺炎球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、奈瑟球菌等。吸煙;長(zhǎng)期接觸工業(yè)粉塵、大氣污染和過(guò)敏因素;內(nèi)在因素：機(jī)體抵抗力降低，呼吸系統(tǒng)防御功能受損、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)。(二)病理變化：各級(jí)支氣管均可受累。反復(fù)的損傷和修復(fù)。1、粘膜上皮病變：纖毛倒伏、脫失。上皮細(xì)胞變性、壞死脫落，杯狀細(xì)胞增多，并可發(fā)生鱗狀上皮化生。2、粘液腺肥大、增生，分泌亢進(jìn)，漿液腺發(fā)生粘液化。3、管壁充血，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn);4、管

3、壁平滑肌束斷裂、萎縮，軟骨變性、萎縮，鈣化或骨化。(三)臨床病理聯(lián)系：咳嗽、咳痰、喘息。痰一般呈白色粘液泡沫狀。二、肺氣腫：肺氣腫(pulmonary emphysema)是指呼吸細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的末梢肺組織(包括呼吸性支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡)因殘氣量增多而呈持久性擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性減弱，容積增大的一種病理狀態(tài)。(一)病因和發(fā)病機(jī)制：1、阻塞性通氣障礙：慢性支氣管炎等細(xì)支氣管炎癥-造成管壁增厚，管腔狹窄，阻塞或塌陷。2、老年性：肺組織發(fā)生退行性變，彈性回縮力降低而引起3、抗胰蛋白酶缺乏導(dǎo)致彈性蛋白酶增多、活性增高-降解肺組織中的彈性蛋白、膠原蛋白和蛋白多糖，導(dǎo)致肺的組織

4、結(jié)構(gòu)受損。先天性：常染色體隱性遺傳病，發(fā)病年齡早，有家族史，病程短，多為全腺泡型肺氣腫。(二)類型及其病變特點(diǎn)：1、肺泡性肺氣腫：由于常合并有小氣道阻塞性通氣障礙，故又有慢性阻塞性肺氣腫之稱。(1)腺泡中央型肺氣腫：肺腺泡中央?yún)^(qū)的呼吸性細(xì)支氣管囊狀擴(kuò)張，肺泡管、肺泡囊變化不明顯。(2)腺泡周圍型肺氣腫：也叫隔旁肺氣腫。肺腺泡遠(yuǎn)側(cè)端的肺泡管和肺泡囊擴(kuò)張，而近側(cè)端的呼吸細(xì)支氣管基本正常。(3)全腺泡型肺氣腫2、間質(zhì)性肺氣腫：是由于肺內(nèi)壓急劇升高，肺泡壁或細(xì)支氣壁破裂，氣體逸入肺間質(zhì)內(nèi)，在小葉間隔與肺膜連接處形成串珠狀小氣泡，分布于肺膜下。(三)病理變化：1、肉眼：肺顯著膨大，邊緣鈍圓，色澤灰白，表

5、面?？梢?jiàn)肋骨壓痕，肺組織柔軟而彈性差，指壓后的壓痕不易消退，觸之捻發(fā)音增強(qiáng)。2、鏡下：肺泡擴(kuò)張，間隔變窄，肺泡孔擴(kuò)大，肺泡間隔斷裂，肺泡壁毛細(xì)血管減少，肺小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚。擴(kuò)張的肺泡融合成較大的囊腔。小支氣管和細(xì)支氣管可見(jiàn)慢性炎癥。(四)臨床病理聯(lián)系：氣短，胸悶。合并呼吸道感染時(shí)，可出現(xiàn)缺氧、酸中毒等一系列癥狀。胸廓前后徑增大，呈桶狀胸。胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。語(yǔ)音震顫減弱。聽(tīng)診時(shí)呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)?？衫^發(fā)肺心病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭及肺性腦病。三、支氣管擴(kuò)張癥：支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)是指支氣管的持久性擴(kuò)張。(一)病因和發(fā)病機(jī)

6、制1、管壁的支撐結(jié)構(gòu)的損壞：呼吸道反復(fù)感染-麻疹、百日咳、慢支、結(jié)核2、遺傳因素(發(fā)育不良)-肺囊性纖維化(二)病理變化：多累及兩側(cè)肺，一般為段級(jí)以下至直徑2mm以上的中小支氣管受累。1、肉眼觀：病變支氣管可呈圓柱狀或囊狀擴(kuò)張，肺呈蜂窩狀。擴(kuò)張的管腔內(nèi)常潴有黃綠色膿性或血性滲出物。周圍肺組織常發(fā)生程度不等的肺萎陷、纖維化和肺氣腫。先天性支氣管擴(kuò)張常呈多囊狀。2、鏡下：支氣管壁呈慢性炎癥、彌漫性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、不同程度的組織破壞、鱗狀上皮化生、支氣管周圍的纖維組織增生。(三)臨床病理聯(lián)系及結(jié)局：并發(fā)肺膿腫、膿胸、膿氣胸。若經(jīng)血道播散可引起腦膜炎、腦膿腫等?？蓪?dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，引起肺心病。第二節(jié) 慢性肺

7、源性心臟病慢性肺源性心臟病(chronic corpulmonale)是因慢性肺疾病、肺血管及胸廓疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力升高而招致的以右心室肥厚、擴(kuò)張為特征的心臟病，簡(jiǎn)稱慢性肺心病。(一)病因和發(fā)病機(jī)制：1、慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加和肺動(dòng)脈高壓。2、限制性肺疾病，如胸廓病變、脊柱彎曲、胸膜纖維化及胸廓成形術(shù)后等，引起限制性通氣障礙，3、肺血管疾病。(二)病理變化：1、肺病變：除原有病變外，細(xì)、小動(dòng)脈病變是肺心病的肺內(nèi)的主要病變。肌型小動(dòng)脈中膜肥厚、內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束，無(wú)肌型細(xì)動(dòng)脈肌化、肺小動(dòng)脈炎，肺小動(dòng)脈彈力纖維和膠原纖維增生以及肺小動(dòng)脈血栓形成和機(jī)化。此外，肺泡壁毛細(xì)血

8、管數(shù)量顯著減少。2、心臟病變右心室肥厚，心腔擴(kuò)張，形成橫位心，心尖主由右心室構(gòu)成。心尖鈍圓、肥厚。心臟重量增加。肺動(dòng)脈圓錐隆起，肺動(dòng)脈瓣下2cm處右心室厚度超過(guò)5mm，(正常3-4mm)為肺心病重要的病理診斷指標(biāo)。鏡下，心肌細(xì)胞肥大，核增大著色深。肌纖維萎縮、肌漿溶解、橫紋消失，間質(zhì)水腫和膠原纖維增生。(三)臨床病理聯(lián)系：除原有肺疾病的癥狀和體征外，主要是逐漸出現(xiàn)的呼吸功能不全和右心衰竭的癥狀和體征。第三節(jié) 肺 炎一、大葉性肺炎：大葉性肺炎(lobar pneumonia)主要是由肺炎鏈球菌感染引起，病變起始于肺泡，并迅速擴(kuò)展至整個(gè)或多個(gè)大葉的肺的纖維素性炎。(一)病因和發(fā)病機(jī)制：1、誘因：受

9、寒、疲勞、醉酒、感冒、麻醉、糖尿病、肝、腎疾病等。2、內(nèi)因：呼吸道的防御功能被削弱，機(jī)體抵抗力降低細(xì)菌侵入肺泡后，在其中繁殖，特別是形成的漿液性滲出物又有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，引起肺組織的變態(tài)反應(yīng)，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)，漿液和纖維蛋白原大量滲出，細(xì)菌和炎癥可沿肺泡間孔或呼吸性支氣管迅速向鄰近肺組織蔓延。(二)病理變化：1、部位：病變一般發(fā)生在單側(cè)肺，多見(jiàn)于左肺下葉，也可同時(shí)或先后發(fā)生于兩個(gè)以上肺葉。2、分期及特點(diǎn)：(1)充血水腫期，肺泡腔內(nèi)有大量漿液性滲出物，混有少數(shù)紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，并含有大量細(xì)菌。(2)紅色肝樣變期：肺泡腔內(nèi)有大量紅細(xì)胞，少量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。

10、病變肺葉顏色較紅，質(zhì)實(shí)如肝。此期患者可有鐵銹色痰。纖維素性胸膜炎。(3)灰色肝樣變期：肺泡腔內(nèi)充滿混有紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的纖維素性滲出物，病變肺葉質(zhì)實(shí)如肝，明顯腫脹，重量增加，呈灰白色。粘液膿痰，不易檢出肺炎球菌。抗體形成。(4)溶解消散期(三)并發(fā)癥：1、肺肉質(zhì)變(pulmonary carnification)：某些大葉性肺炎患者嗜中性粒細(xì)胞滲出過(guò)少，其釋出的蛋白酶不足以及時(shí)溶解和消除肺泡腔內(nèi)的纖維素等滲出物，則由肉芽組織予以機(jī)化。肉眼觀病變部位肺組織變成褐色肉樣纖維組織，稱為肺肉質(zhì)變。2、肺膿腫及膿胸或膿氣胸3、纖維素性胸膜炎4、敗血癥或膿毒敗血癥5、感染性休克二、小葉性肺炎：

11、小葉性肺炎(lobular pneumonia)主要由化膿菌感染引起，病變起始于細(xì)支氣管，并向周圍或末梢肺組織發(fā)展，形成以肺小葉為單位、呈灶狀散布的肺化膿性炎。因其病變以支氣管為中心故又稱支氣管肺炎(bronchopneumonia)。(一)病因和發(fā)病機(jī)制：常見(jiàn)的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌和大腸桿菌等。誘因：傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、慢性心力衰竭、昏迷、麻醉、手術(shù)后等，使機(jī)體抵抗力下降，呼吸系統(tǒng)的防御功能受損。小葉性肺炎的發(fā)病常和那些致病力較弱的病菌菌群有關(guān)。通常是口腔或呼吸道內(nèi)致病力較弱的常駐菌。在機(jī)體防御力下降時(shí)發(fā)病。因此，小葉性肺炎常常是某些疾病的并發(fā)癥。

12、(二)病理變化：1、部位：散布于兩肺各葉，尤以背側(cè)和下葉病灶較多。2、病變特征是肺組織內(nèi)散布一些以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥病灶。嚴(yán)重者，病灶互相融合甚或累及全葉，形成融合性支氣管肺炎。鏡下，病灶中支氣管、細(xì)支氣及其周圍的肺泡腔內(nèi)流滿膿性滲出物。一般不累及胸膜。(三)并發(fā)癥：心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒敗血癥、肺膿腫及膿胸等。支氣管破壞較重且病程較長(zhǎng)者，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。(四)臨床病理聯(lián)系：咳嗽，痰呈粘液膿性，聽(tīng)診可聞濕啰音。X線檢查，可見(jiàn)肺野內(nèi)散在不規(guī)則小片狀或斑點(diǎn)狀模糊陰影。在幼兒，年老體弱者，特別是并發(fā)于其他嚴(yán)重疾病時(shí)，預(yù)后大多不良。三、間質(zhì)性肺炎：發(fā)生于肺間質(zhì)的急性滲出性炎。(一)病因：病

13、毒、支原體感染。(二)病變特點(diǎn)：大體：肺組織呈暗灰色，無(wú)明顯實(shí)變。鏡下：肺泡間隔明顯增寬，可見(jiàn)充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡內(nèi)無(wú)明顯滲出。第四節(jié) 硅 肺(silicosis)硅肺是長(zhǎng)期吸入大量含游離二氧化硅(SiO2)粉塵微粒所引起的以肺纖維化為主要病變的全身性疾病。一、病因和發(fā)病機(jī)制：1、病因：小于5m的硅塵。尤以12m的硅塵微粒引起的病變最為嚴(yán)重。2、機(jī)理：巨噬細(xì)胞“自殺”學(xué)說(shuō);免疫學(xué)說(shuō)脫離硅中作業(yè)后，肺部病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展。二、基本病變：硅結(jié)節(jié)形成和肺間質(zhì)彌漫性纖維化是硅肺的基本病變。(一)硅結(jié)節(jié)形成：1、細(xì)胞性結(jié)節(jié)，吞噬硅塵的巨噬結(jié)胞局灶性聚積;2、纖維性結(jié)節(jié)，由纖維母細(xì)胞、纖維細(xì)胞和膠原

14、纖維構(gòu)成;3、玻璃樣結(jié)節(jié)，鏡下，典型的硅結(jié)節(jié)是由呈同心圓狀或旋渦狀排列的、已發(fā)生玻璃樣變的膠原纖維構(gòu)成。結(jié)節(jié)中央往往可見(jiàn)內(nèi)膜增厚的血管。(二)彌漫性間質(zhì)纖維化，胸膜廣泛增厚。(三)淋巴結(jié)的病變：腫大，互相融合，正常結(jié)構(gòu)破壞，在纖維化基礎(chǔ)上又典型的硅結(jié)節(jié)形成。三、硅肺的分期和病變特點(diǎn)：1、期矽肺：硅結(jié)節(jié)主要局限在淋巴系統(tǒng)，肺組織中硅結(jié)節(jié)較少。2、期矽肺：硅結(jié)節(jié)數(shù)量增多、體積增大，可散于全肺，但仍以肺門周圍中、下肺葉較密集，總的病變范圍不超過(guò)全肺的1/3。3、期硅肺(重癥硅肺)：硅結(jié)節(jié)密集融合成塊，結(jié)節(jié)之間常有灶周肺氣腫和肺不張。新鮮肺標(biāo)本可豎立不倒，切開有砂粒感。入水下沉。四、合并癥：1、硅肺結(jié)

15、核?。汗璺魏喜⒔Y(jié)核病時(shí)稱為硅肺結(jié)核病。越到晚期，并發(fā)幾率越高。2、肺感染3、慢性肺源性心臟病4、肺氣腫和自發(fā)性氣胸第五節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤一、肺癌(lung cancer)(一)發(fā)病概況(二)病因：肺癌與下列因素有關(guān)：1、吸煙2、大氣污染3、職業(yè)因素4、電離輻射(三)肺癌的組織發(fā)生：絕大多數(shù)肺癌均起源于各級(jí)支氣管粘膜上皮，源于支氣管腺體或肺泡上皮細(xì)胞者較少。因而肺癌實(shí)為支氣管源性癌。小細(xì)胞肺癌來(lái)自支氣管粘膜及腺體的Kultschitzky細(xì)胞(嗜銀細(xì)胞)，屬于APUD瘤。支氣管粘膜上皮可以經(jīng)過(guò)兩種途徑癌變(1)由基底細(xì)胞直接癌變;(2)經(jīng)上皮增生、鱗狀上皮化生、非典型增生、原位癌，逐漸演化

16、為浸潤(rùn)癌。(四)病理變化：1、肉眼類型：(1)中央型：癌塊位于肺門部，由主支氣管和葉支氣管發(fā)生。形成環(huán)繞癌變支氣管的巨大癌塊，形狀不規(guī)則或呈分葉狀，與肺組織的界限不清，有時(shí)比較清晰。癌塊周圍可有衛(wèi)星灶。有時(shí)癌塊內(nèi)也可見(jiàn)壞死空腔。(2)周圍型：位于肺葉周邊部，癌發(fā)生在段或亞段支氣管，往往在近臟層胸膜的肺組織內(nèi)形成球形或結(jié)節(jié)狀無(wú)包膜的癌塊，與周圍肺組織的界限較清晰，而與支氣管的關(guān)系不明顯。(3)彌漫型：此型罕見(jiàn)，癌組織沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，呈肺炎樣外觀，或呈大小不等的結(jié)節(jié)散布于多個(gè)肺葉內(nèi)。2、組織學(xué)類型：(1)鱗狀細(xì)胞癌：約占30-50%。腫瘤由支氣管粘膜上皮經(jīng)鱗狀上皮化生惡變而來(lái)。肉眼通

17、常是中央型，按組織血分化程度不同可分為高分化、中分化、低分化三級(jí);為肺癌中最常見(jiàn)的類型。(2)小細(xì)胞癌：約占20-25%，肉眼多為中央型，又叫燕麥細(xì)胞癌。起源于支氣管粘膜和粘液腺內(nèi)Kultschitzky細(xì)胞，是一種具有異源性內(nèi)分泌功能的腫瘤。(3)腺癌：約占35%，發(fā)生率在肺癌中占第三位。肉眼多為周邊型，亞型：肺泡細(xì)胞癌，又稱細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌，可能源于終末細(xì)支氣管和肺泡上皮細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁擴(kuò)散，成單層或多層排列。肉眼多呈彌漫型。(4)大細(xì)胞癌：主由胞漿豐富的大細(xì)胞組成，癌細(xì)胞高度異型。此型惡性程度頗高，生長(zhǎng)快，容易侵入血管形成廣泛轉(zhuǎn)移。(五)擴(kuò)散途徑：1、直接蔓延2、轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移-由支氣管肺淋巴結(jié)到氣管叉淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)，進(jìn)而轉(zhuǎn)移至縱隔、鎖骨上、腋窩、頸部淋巴結(jié)等。癌細(xì)胞侵入肺靜脈而發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。腦、腎上腺和骨是肺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位。小細(xì)胞癌比鱗癌和腺癌更易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。(六)臨床病理聯(lián)系：1、肺部癥狀2、轉(zhuǎn)移癥狀：胸腔血性積液、上腔綜合征、交感神經(jīng)麻痹綜合征、上肢疼痛及手部肌肉萎縮。3、神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀：類癌綜合征、副腫瘤綜合征(paraneoplasic syndrome)二、鼻咽癌：(一)病因：可能與環(huán)境、病毒、遺傳等方面因素有關(guān)。(二)病理變化1、好發(fā)部位：最常見(jiàn)于