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文檔簡介

1、 吳吳 寅寅 芬芬深靜脈血栓形成的預(yù)防干預(yù)深靜脈血栓形成的預(yù)防干預(yù)深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis ,DVT) 血液在深靜脈腔內(nèi)血液在深靜脈腔內(nèi)不正常不正常凝結(jié)凝結(jié), 堵塞靜脈管堵塞靜脈管腔,腔,導(dǎo)致導(dǎo)致靜脈回流障礙靜脈回流障礙 全身主干靜脈均可發(fā)病,尤其是下肢靜脈,全身主干靜脈均可發(fā)病,尤其是下肢靜脈,又以左下肢最為多見又以左下肢最為多見。DVT的發(fā)病率的發(fā)病率發(fā)病率高發(fā)病率高:美國美國145/10萬,每年萬,每年60萬,萬, 僅次于冠心病和高血壓居第三位。僅次于冠心病和高血壓居第三位。 診斷率低:忽視,診斷率低:忽視,80%無癥狀無癥狀死亡率高:死亡率

2、高:5萬,全美總死亡率第三位萬,全美總死亡率第三位國內(nèi)無準(zhǔn)確統(tǒng)計,估計國內(nèi)無準(zhǔn)確統(tǒng)計,估計1/1000以上。以上。DVT的后果的后果 引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張或曲張。引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張或曲張。 血栓形成后綜合征血栓形成后綜合征 是最常見最重要的并發(fā)是最常見最重要的并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌癥,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍潰瘍 血栓脫落血栓脫落,引起肺栓塞引起肺栓塞,重者危及生命。重者危及生命。肺栓塞肺栓塞DVT的

3、發(fā)生病因的發(fā)生病因: 1、血管內(nèi)膜損傷血管內(nèi)膜損傷 2、血流異常、血流異常 3、血液、血液高高凝狀態(tài)凝狀態(tài) 解剖解剖因素也是下肢因素也是下肢DVT的重要原因,的重要原因,左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間,容易使左髂總靜脈長期處于峽之間,容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài),不但使左髂總靜脈前后壁接觸狀態(tài),不但使左髂總靜脈血流受阻,還可形成靜脈腔血流受阻,還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。內(nèi)粘連。DVT的易患因素的易患因素 年齡(年齡(40歲)歲) :血液濃縮,凝血因子活性增高,:血液濃縮,凝血因子活性增高,肌肉泵活性減少肌肉泵活性減少 制動:長時間臥床(如術(shù)后、偏癱

4、、心衰、心梗制動:長時間臥床(如術(shù)后、偏癱、心衰、心梗病人)病人) 惡性腫瘤:腫瘤釋放促凝物質(zhì)惡性腫瘤:腫瘤釋放促凝物質(zhì) 手術(shù)、創(chuàng)傷:血管壁損傷,活動減少手術(shù)、創(chuàng)傷:血管壁損傷,活動減少 術(shù)前禁食術(shù)前禁食 吸煙、肥胖、靜脈曲張、糖尿病吸煙、肥胖、靜脈曲張、糖尿病 妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、激素替代治療妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、激素替代治療易患因素易患因素手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)、創(chuàng)傷 術(shù)中制動術(shù)中制動,術(shù)后長期臥床使靜脈血流速度減慢術(shù)后長期臥床使靜脈血流速度減慢 腹腔鏡手術(shù)氣腹增加腹腔內(nèi)壓,使腔靜脈受壓腹腔鏡手術(shù)氣腹增加腹腔內(nèi)壓,使腔靜脈受壓 麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張,靜脈流速減慢;手術(shù)中麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張,

5、靜脈流速減慢;手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹,失去收縮由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹,失去收縮功能,功能, 手術(shù)創(chuàng)傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系手術(shù)創(chuàng)傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系統(tǒng)統(tǒng),出現(xiàn)高凝狀態(tài)出現(xiàn)高凝狀態(tài) 創(chuàng)傷導(dǎo)致組織水腫引起靜脈回流障礙創(chuàng)傷導(dǎo)致組織水腫引起靜脈回流障礙易患因素易患因素手術(shù)手術(shù) 據(jù)據(jù)Borow報道手術(shù)持續(xù)時間與深靜血栓的報道手術(shù)持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān),手術(shù)持續(xù)時間發(fā)生有關(guān),手術(shù)持續(xù)時間12小時小時20%發(fā)發(fā)病,病,23小時小時46.7%,3小時以上小時以上62.5%(國外報道的發(fā)病率遠較國內(nèi)高),并發(fā)(國外報道的發(fā)病率遠較國內(nèi)高),并發(fā)現(xiàn)現(xiàn)50

6、%在術(shù)后第在術(shù)后第1天發(fā)生,天發(fā)生,30%在術(shù)后第在術(shù)后第2天發(fā)生。天發(fā)生。 易患因素易患因素手術(shù)手術(shù) 止血藥、輸血止血藥、輸血 病人輸入庫存血(紅細胞碎片多,粘稠度病人輸入庫存血(紅細胞碎片多,粘稠度高,利于血栓形成。高,利于血栓形成。易患因素易患因素惡性腫瘤惡性腫瘤 惡性腫瘤分泌癌性促凝活性物質(zhì)惡性腫瘤分泌癌性促凝活性物質(zhì),導(dǎo)致腫瘤導(dǎo)致腫瘤患者血液系統(tǒng)異常激活患者血液系統(tǒng)異常激活,容易發(fā)生容易發(fā)生DVT。 惡性腫瘤還分泌纖溶活性抑制物惡性腫瘤還分泌纖溶活性抑制物,使血液中使血液中纖溶系統(tǒng)活性下降纖溶系統(tǒng)活性下降,不能及時有效溶解血栓不能及時有效溶解血栓中的纖維旦白中的纖維旦白,引起血液黏度

7、增高。引起血液黏度增高。 惡性腫瘤患者高代謝產(chǎn)物腺苷二磷酸增多惡性腫瘤患者高代謝產(chǎn)物腺苷二磷酸增多,引起血小板聚集功能增強引起血小板聚集功能增強,是是DVT形成的另形成的另一個原因一個原因 易患因素易患因素孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦 增大子宮壓迫下腔、髂靜脈,下肢靜脈血增大子宮壓迫下腔、髂靜脈,下肢靜脈血回流不暢?;亓鞑粫场?妊娠中晚期血量增加,使靜脈壁變薄妊娠中晚期血量增加,使靜脈壁變薄 凝血因子增加,血液粘稠度增加。凝血因子增加,血液粘稠度增加。 產(chǎn)后產(chǎn)后1-2個月,使用止血藥,產(chǎn)后個月,使用止血藥,產(chǎn)后“坐月子坐月子”激素與激素與DVT 雌激素:升高血粘度,提高纖維蛋白原,雌激素:升高血粘度,提高纖維

8、蛋白原, 凝血因子凝血因子和和濃度,增加血小板的粘附濃度,增加血小板的粘附性和聚集作用性和聚集作用 孕激素:導(dǎo)致血管彈性、張力減弱孕激素:導(dǎo)致血管彈性、張力減弱DVT的診斷的診斷 D-二聚體二聚體-陰性預(yù)測值達陰性預(yù)測值達98% 彩色多普勒超聲:管腔內(nèi)無血流信號及頻彩色多普勒超聲:管腔內(nèi)無血流信號及頻譜信號,靜脈加壓后管腔無塌陷譜信號,靜脈加壓后管腔無塌陷 下肢靜脈造影下肢靜脈造影DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn) MIR:檢測無癥狀的檢測無癥狀的DVT及小的非閉塞性血及小的非閉塞性血栓栓DVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 不典型,僅約不典型,僅約30%有癥狀有癥狀 發(fā)生時間:手術(shù)第一天即可出現(xiàn),麻醉時發(fā)生時

9、間:手術(shù)第一天即可出現(xiàn),麻醉時即開始,即開始,3天達高峰。天達高峰。 患者紅腫、熱、痛、痙攣及全身癥狀患者紅腫、熱、痛、痙攣及全身癥狀 不明原因的低氧血癥、呼吸困難等不明原因的低氧血癥、呼吸困難等DVT的治療的治療-不理想不理想 一般治療:絕對臥床休息一般治療:絕對臥床休息2W,抬高患肢,抬高患肢30,禁止按摩和擠壓患肢。,禁止按摩和擠壓患肢。 抗凝治療:普遍認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療:普遍認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)-肝素肝素 融栓治療:適用于急性深靜脈血栓形成融栓治療:適用于急性深靜脈血栓形成3d內(nèi)或并發(fā)肺栓塞時內(nèi)或并發(fā)肺栓塞時鏈、尿激酶鏈、尿激酶 介入方法:置入下腔靜脈網(wǎng)防止肺栓塞介入方法:置入下腔靜脈網(wǎng)防止

10、肺栓塞 手術(shù)取栓手術(shù)取栓重在預(yù)防重在預(yù)防 涉及人員涉及人員廣泛廣泛 發(fā)病率發(fā)病率高高 治療效果治療效果差差 治療風(fēng)險治療風(fēng)險大大 后果后果嚴(yán)重(生活質(zhì)量差、死亡)嚴(yán)重(生活質(zhì)量差、死亡) 病人及家屬難以接受病人及家屬難以接受DVT預(yù)防策略預(yù)防策略促進下肢血液循環(huán)促進下肢血液循環(huán)1、抬高下肢抬高下肢20-30度,盡量避免膝下墊枕,度,盡量避免膝下墊枕,不宜曲髖、曲膝過度或時間過長不宜曲髖、曲膝過度或時間過長2、被動運動:按摩下肢比目魚肌、腓腸肌、被動運動:按摩下肢比目魚肌、腓腸肌 3、主動運動:間歇性做下肢伸展運動、翻身、主動運動:間歇性做下肢伸展運動、翻身做足、趾活動(跖屈、背屈、內(nèi)外翻)做足

11、、趾活動(跖屈、背屈、內(nèi)外翻) 盡早下床活動,充分發(fā)揮下肢肌肉泵作用盡早下床活動,充分發(fā)揮下肢肌肉泵作用 DVT預(yù)防策略預(yù)防策略 踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉(踝泵):踝關(guān)節(jié)用踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉(踝泵):踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背屈活動,可力、緩慢、全范圍的跖屈、背屈活動,可促進血液循環(huán),消除腫脹。每促進血液循環(huán),消除腫脹。每2小時小時1次,次,每次每次12組,每組組,每組20個。個。 背屈:正常背屈:正常20-30跖屈:約跖屈:約40-50 DVT預(yù)防策略預(yù)防策略促進下肢血液循環(huán)促進下肢血液循環(huán) 抗血栓壓力襪(抗血栓壓力襪(GCS) 借壓力梯度促進下肢靜脈血液回流,保護借壓力梯度促進下肢靜脈血

12、液回流,保護血管壁血管壁 手術(shù)后穿彈力襪的病人下肢深靜脈血栓形成手術(shù)后穿彈力襪的病人下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率僅的發(fā)病率僅5.6%,不穿的病人發(fā)病率可高,不穿的病人發(fā)病率可高達達24% 西方發(fā)達國家已經(jīng)成為常規(guī)西方發(fā)達國家已經(jīng)成為常規(guī)DVT預(yù)防策略預(yù)防策略DVT預(yù)防策略預(yù)防策略 彈力襪穿著方法彈力襪穿著方法 1. 一手伸進襪筒一手伸進襪筒,捏住襪跟的部位捏住襪跟的部位,另一手把襪筒另一手把襪筒翻至襪跟。翻至襪跟。 2. 把絕大部分襪筒翻過來、展順把絕大部分襪筒翻過來、展順,以便腳能輕松地以便腳能輕松地伸進襪頭。伸進襪頭。 3. 兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè)兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè),四指抓住襪身四指抓住襪身,把

13、腳伸入把腳伸入襪內(nèi)襪內(nèi),兩手拇指向外撐緊襪子兩手拇指向外撐緊襪子,四指與拇指協(xié)調(diào)把四指與拇指協(xié)調(diào)把襪子拉向踝部襪子拉向踝部,并把襪跟置于正確的位置。并把襪跟置于正確的位置。 4. 把襪子腿部循序往回翻并向上拉把襪子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后將襪子穿好后將襪子貼身佛平。貼身佛平。DVT預(yù)防策略預(yù)防策略DVT預(yù)防策略預(yù)防策略彈力襪穿著注意事項彈力襪穿著注意事項 選擇適合的尺寸(必要時重新測量)選擇適合的尺寸(必要時重新測量) 正確穿著(前后上下之分,平整,短襪在腘窩下正確穿著(前后上下之分,平整,短襪在腘窩下3cm) 適時穿脫(術(shù)前、約適時穿脫(術(shù)前、約15h/d,直到正?;顒樱钡秸;顒?/p>

14、) 保持局部干燥、清潔保持局部干燥、清潔 護士每班評估、記錄護士每班評估、記錄 -腳趾水腫、皮膚完整性等(露趾襪便于觀察)腳趾水腫、皮膚完整性等(露趾襪便于觀察)DVT預(yù)防策略預(yù)防策略促進下肢血液循環(huán)促進下肢血液循環(huán) -間歇充氣壓縮泵間歇充氣壓縮泵(IPC) DVT預(yù)防策略預(yù)防策略IPC使用注意事項使用注意事項 一般壓力不超過一般壓力不超過40mmHg 松緊適度(動脈缺血)松緊適度(動脈缺血) 經(jīng)常評估核實情況及肢體情況經(jīng)常評估核實情況及肢體情況 可持續(xù)至術(shù)后可持續(xù)至術(shù)后2天天DVT預(yù)防策略預(yù)防策略機械性裝置使用禁忌癥機械性裝置使用禁忌癥 嚴(yán)重的外周血管病嚴(yán)重的外周血管病 嚴(yán)重的外周神經(jīng)病變嚴(yán)

15、重的外周神經(jīng)病變 嚴(yán)重的下肢水腫嚴(yán)重的下肢水腫 近期下肢皮膚移植近期下肢皮膚移植 嚴(yán)重的下肢缺血性病變嚴(yán)重的下肢缺血性病變 腿部畸形腿部畸形DVT預(yù)防策略預(yù)防策略改變血液粘稠度改變血液粘稠度 避免或減少使用止血劑、避免輸血避免或減少使用止血劑、避免輸血 使用稀釋血液的藥物:低右使用稀釋血液的藥物:低右 適當(dāng)補液適當(dāng)補液 飲食:低脂、豐富維生素、飲水飲食:低脂、豐富維生素、飲水 避免禁食、禁水過度避免禁食、禁水過度DVT預(yù)防策略預(yù)防策略 預(yù)防性使用抗凝劑:術(shù)前預(yù)防性使用抗凝劑:術(shù)前12h停用停用 術(shù)后術(shù)后6-12h開始開始 風(fēng)險風(fēng)險-出血出血 肝素:皮下注射肝素:皮下注射 東菱迪芙:降解纖維蛋白

16、原東菱迪芙:降解纖維蛋白原DVT預(yù)防策略預(yù)防策略減少血管壁受損減少血管壁受損 避免下肢靜脈穿刺:避免下肢靜脈穿刺: 采血、輸液、留置針采血、輸液、留置針 提高手術(shù)技術(shù):提高手術(shù)技術(shù): 減少不必要的血管結(jié)扎、減少不必要的血管結(jié)扎、 暴露及機械性刺激暴露及機械性刺激 縮短手術(shù)和麻醉時間縮短手術(shù)和麻醉時間DVT預(yù)防策略減少血管壁受損減少血管壁受損 偏癱患者避免患側(cè)輸液偏癱患者避免患側(cè)輸液 對血管有刺激性的藥物盡量選用深靜脈對血管有刺激性的藥物盡量選用深靜脈 避免在同一靜脈進行多次穿刺避免在同一靜脈進行多次穿刺 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)應(yīng)立即重新建立穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)應(yīng)立即重新建立靜脈通道靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時間盡量減少扎止血帶的時間 推廣普及留置針推廣普及留置針 DVT預(yù)防策略預(yù)防策略密切觀察病情密切觀察病情 下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。缺乏特異性,診斷困難的三大主要表現(xiàn)。缺乏特異性,診斷困難 術(shù)后觀察體溫、腓腸肌壓痛、左下肢

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