ICU壓瘡的評估

1、壓瘡的評估壓瘡的評估成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 彭菊花您見過嗎？您見過嗎？主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：l壓瘡的定義l壓瘡的分期l壓瘡的描述l壓力因素的評估l壓力因素表的使用l壓瘡上報(bào)流程一、壓瘡的定義：一、壓瘡的定義：l由于局部組織長時(shí)間受壓血液循環(huán)障礙，局部組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡流行病學(xué)壓瘡流行病學(xué)l英國-10.2%l荷蘭-5-25%l中國-？文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，住院的高齡患者可增加到20%-30%；70歲或以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者壓瘡發(fā)生率10%。壓瘡病人的護(hù)理量增加壓瘡病人的護(hù)理量增加50%壓瘡所帶來的社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響壓瘡所帶來的社會(huì)經(jīng)濟(jì)

2、的影響l使住院時(shí)間加倍。l醫(yī)療費(fèi)用增加。l增加死亡率，加重病患的生理不適：難愈性壓瘡已成為截癱病人的直接死亡原因之一，約占所有截癱病人的7%-8%（2002.US)l身體和精神的負(fù)擔(dān)增加。l人力、時(shí)間的增加。壓瘡是一個(gè)難以回避的臨床問題！壓瘡是一個(gè)難以回避的臨床問題！壓瘡發(fā)生的原因一：壓瘡發(fā)生的原因一：l外源性因素：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕壓瘡發(fā)生的原因二：壓瘡發(fā)生的原因二：l內(nèi)源性因素：感覺、血液動(dòng)力學(xué)、營養(yǎng)、年齡、體重、體溫、精神心理因素二、壓瘡的分期：二、壓瘡的分期：四個(gè)分期四個(gè)分期2個(gè)特殊階段個(gè)特殊階段壓瘡的分期：壓瘡的分期：I期真皮完整無損，皮膚出現(xiàn)以指壓不會(huì)變白的紅斑印。II期水

3、泡和表皮破損入真皮，傷口底部呈潮濕粉紅狀，很痛，沒有壞死組織。III期破損入皮下組織，皮下脂肪可以看見，組織脫落的深度不太明顯，有可能形成隧道。IV期破損入肌肉、可見骨骼等、組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位。不可分期完全組織厚度的缺失，潰瘍底部是由脫落的組織覆蓋，看不到潰瘍的深度。懷疑深部組織損傷軟組織受到壓力或剪切力而令皮下充血形成水泡，看不清皮層的受損有多深。 期壓瘡:皮膚仍保持完整皮膚仍保持完整, ,但由于壓力的作用但由于壓力的作用, ,出現(xiàn)了出現(xiàn)了以下一種或一種以上以下一種或一種以上皮膚皮膚的改變的改變。深色的皮膚可能沒有明。深色的皮膚可能沒有明顯的蒼白變化，但它的顏色可能與周圍皮膚不

4、同。顯的蒼白變化，但它的顏色可能與周圍皮膚不同。皮膚皮膚溫度溫度改變改變(過冷或過熱過冷或過熱)皮膚皮膚組織質(zhì)地組織質(zhì)地改變改變(發(fā)硬或潮濕發(fā)硬或潮濕)感覺感覺改變改變(疼痛疼痛發(fā)癢發(fā)癢)IIII期壓瘡期壓瘡: : 以以部分皮層喪失部分皮層喪失為特征為特征, ,涉及表皮層和真皮層涉及表皮層和真皮層, ,表現(xiàn)為擦傷表現(xiàn)為擦傷 水水皰皰 水皰破潰后形成淺的潰瘍表水皰破潰后形成淺的潰瘍表完整的水皰完整的水皰分離的表皮層表皮表皮真皮真皮表皮的分離與破裂 水泡破水泡破裂裂完整的水泡完整的水泡這是這是II期壓瘡嗎？期壓瘡嗎？IIII期壓瘡期壓瘡:進(jìn)一步描述：l表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒有組織脫落或

5、擦傷，這個(gè)階段不能描述為皮膚撕裂、韌帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或表皮脫落。l青腫表示可疑的深部組織損傷III期壓瘡期壓瘡: 全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見但全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有，可有壞死組織但組織缺失的深度壞死組織但組織缺失的深度未知未知，此期也可包括瘺管和隧道。此期也可包括瘺管和隧道。三期壓三期壓力性潰瘍的深度依解剖部位而異力性潰瘍的深度依解剖部位而異，如鼻子、耳朵、枕部、腳踝部因?yàn)槿绫亲?、耳朵、枕部、腳踝部因?yàn)闆]有皮下組織故此部位的三期壓瘡沒有皮下組織故此部位的三期壓瘡很表淺；相反，脂肪肥厚的區(qū)域產(chǎn)很表淺；相反，脂肪肥厚的區(qū)域產(chǎn)生壓

6、瘡時(shí)往往發(fā)展為很深的潰瘍。生壓瘡時(shí)往往發(fā)展為很深的潰瘍。表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。IVIV期壓瘡期壓瘡： 全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎骨髓炎?？梢钥纯梢钥匆娨娀蛑苯踊蛑苯佑|觸摸到摸到外露的骨或肌腱。外露的骨或肌腱。IVIV期壓瘡期壓瘡: 失去全皮失

7、去全皮層皮膚組織層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。伴骨、肌腱或肌肉外露。組織組織脫落或脫落或焦焦痂可痂可能出現(xiàn)在能出現(xiàn)在創(chuàng)面創(chuàng)面部位的某些部分。通常包括皮下部位的某些部分。通常包括皮下剝離剝離和和隧道隧道?？梢煽梢傻牡纳钌畈坎拷M織損傷組織損傷. 潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限的區(qū)域色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃荨Ｅc周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅(jiān)硬、成糊狀、潮濕、發(fā)熱或冰冷?？梢煽梢傻牡纳钌畈坎拷M織組織損傷損傷 進(jìn)進(jìn)一步描述一步描述：深部組織損傷可能在膚色較深的個(gè)體病人較難以發(fā)現(xiàn)。深部組織損傷可能在膚色較深的個(gè)體病人較難以發(fā)現(xiàn)。此期也包括在

8、灰色創(chuàng)面的形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂此期也包括在灰色創(chuàng)面的形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋，即使接受最佳的覆蓋，即使接受最佳的治療治療也可能快速發(fā)展成為深層組織的破潰。也可能快速發(fā)展成為深層組織的破潰。.不不可分期階段可分期階段 失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。 不可分期階段不可分期階段進(jìn)一步描述： 只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。踝部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥的，粘附牢固的，完整且無紅斑或波動(dòng)的）可以作為身體自然的（或生物學(xué)的）屏障，不應(yīng)移除。入院后發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡我們該怎

9、么辦？入院后發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡我們該怎么辦？壓瘡的評估壓瘡的評估局部評估局部評估1、壓瘡的大小、潛行2、分期3、形狀4、部位5、滲出液的顏色、性狀、量6、感染？7、疼痛？壓瘡的描述壓瘡的描述l范圍和大?。?點(diǎn)3點(diǎn)12點(diǎn)6點(diǎn)腳腳潛行空間頭頭用尺量度用尺量度長長*寬寬*深深長長=從頭部到腳的方向最大距離從頭部到腳的方向最大距離寬寬=從左到右最大距離從左到右最大距離深深=傷口最深距離傷口最深距離壓瘡的描述壓瘡的描述鐘表式描述壓瘡的描述壓瘡的描述l一般性描述與記錄一般性描述與記錄 傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度，如：骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅混合型傷口、范圍5cm*7cm*4cm壓瘡的拍攝要求：壓瘡的拍

10、攝要求：l同一照相機(jī)l同一部位l同一體位l同一角度l同一距離l同一光亮度l同一時(shí)間點(diǎn)：上午、下午l拍攝部位周圍干凈整潔壓瘡上報(bào)流程壓瘡上報(bào)流程了解上個(gè)科室是否知情，告知患者家屬并在已患壓瘡報(bào)表上簽字如果患者沒有壓瘡怎么辦？如果患者沒有壓瘡怎么辦？如何有效預(yù)防壓瘡？如何有效預(yù)防壓瘡？l國內(nèi)臨床上在皮膚和壓瘡管理方面有不少研究，比如在壓瘡危險(xiǎn)因素的評估方面，引進(jìn)國際上通用評分表來進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的評估并采取相應(yīng)措施；實(shí)施壓瘡上報(bào)、集中會(huì)診的方式進(jìn)行。壓瘡危險(xiǎn)因素評估表在臨床應(yīng)用的意義壓瘡危險(xiǎn)因素評估表在臨床應(yīng)用的意義l1、量化評估病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性比臨床經(jīng)驗(yàn)判斷更科學(xué)可靠。l2、對壓瘡發(fā)生不同危

11、險(xiǎn)程度的病人，可以有針對性采取預(yù)防壓瘡措施，減少工作中的盲目性及被動(dòng)性，合理分配護(hù)理資源，提供預(yù)防壓瘡的有效性。l3、壓瘡危險(xiǎn)因素評估表可作為定義難免性壓瘡的依據(jù)之一。l4、專業(yè)護(hù)士對入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病重等病人應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估表進(jìn)行全面評估，該表可作為一種有效的法律依據(jù)，作為保護(hù)護(hù)理人員自身權(quán)益的一種工具。壓瘡危險(xiǎn)因素評估表在臨床應(yīng)用的意義壓瘡危險(xiǎn)因素評估表在臨床應(yīng)用的意義l如果確定是高危人群，護(hù)士采取了適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施則護(hù)士無過錯(cuò)；l反之則護(hù)士存在過錯(cuò)；l護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但是不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。l積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。l要求對病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因

12、素作定性、定量的綜合分析。常用的壓瘡評估工具常用的壓瘡評估工具lNorton Scale：諾頓評估表lBraden Scale： Braden評估表lWaterlow Scale： Waterlow 評估表lAnderson Scale：安德森評估表lJackson Scale：杰克遜評估表lCubbin Scale：卡賓評估表如何應(yīng)用評估工具判斷哪些病人是壓瘡的如何應(yīng)用評估工具判斷哪些病人是壓瘡的高危人群呢？高危人群呢？1、首次評估：入院后、入科后，2h內(nèi)由管床護(hù)士評估記錄；2、再次評估：根據(jù)患者的評分確定，20分患者需填寫難免壓瘡申報(bào)表，48h再次評估并記錄，之后若評分小于20分，每周評估

13、一次，病情變化需及時(shí)再次評估；3、評估后如果屬于高危人群時(shí)，應(yīng)引入護(hù)理干預(yù)措施，應(yīng)將結(jié)果及其風(fēng)險(xiǎn)性告知家屬。4、根據(jù)評分值確定翻身頻度、活動(dòng)計(jì)劃、減壓措施或各種保護(hù)皮膚敷料的使用等。Waterlow 評估表評估表藥物藥物食欲食欲營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)缺乏運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力控便能力控便能力組織營養(yǎng)組織營養(yǎng)性別和年齡性別和年齡皮膚類型體型體型Waterlow 評估表評估表Waterlow 評估表-體型l中等 0分（18.5%-24%）l超過中等 1分（24%-28%）l肥胖 2分（28）l低于中等 3分（18.5%）體型的判斷=體重（Kg）/身高（） 例：例：體重50Kg，身高1.7m50/1.7=17.3%

14、屬于低于中等=3分Waterlow 評估表-皮膚類型（危險(xiǎn)部位）皮膚類型（危險(xiǎn)部位）l正常正常:0：皮膚顏色、濕度、彈性等正常l菲薄菲薄1：皮膚緊張發(fā)亮，或由于皮下脂肪減少、肌肉萎縮，皮膚變薄。干燥干燥1：無汗時(shí)皮膚異常干燥，見于維生素八缺乏癥、粘液性水腫、硬皮病、尿毒癥和脫水等。(診斷學(xué)第6版90)l水腫水腫1：皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。凹陷性水腫局部受壓.后可出現(xiàn)凹陷，粘液性水腫及橡皮腫(絲蟲病)盡管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。根據(jù)水腫的輕重可分為輕、中、重三度(診斷學(xué))。水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了承重部位的壓力。l潮濕潮濕1：病理情況下出汗增多或大小

15、便失禁，皮膚經(jīng)常受污物、潮濕的刺激。l顏色異常顏色異常2：病理因素或其他原因?qū)е缕つw顏色改變（淤血，色素沉著等）。Waterlow 評估表-組織營養(yǎng)l惡液質(zhì)（惡液質(zhì)（8分）：分）：極度消瘦者稱為惡病質(zhì)(診斷學(xué)85)l心衰（心衰（5分）：分）：是指伴有臨床癥狀的心功能不全。通常伴有肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，故亦稱為充血性心力衰竭。l外周血管病外周血管病PVD）（）（5分）：分）：是指心臟以外的血管病變：動(dòng)靜脈閉塞癥、動(dòng)脈瘤、靜脈血栓等。l貧血（貧血（2分）：分）：是指外周血液血紅蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于12g/d1，女性低于11g/dl，孕婦低于10g/dl。(實(shí)用內(nèi)科學(xué)1880)l

16、抽煙（抽煙（1分）：分）：定義為每天吸煙一支且持續(xù)一年或以上。(中國慢性病預(yù)防與控制1999年第3期第7卷) l心衰、外周血管病以醫(yī)生病程上診斷為準(zhǔn)Waterlow 評估表-控便能力l正常正常/留置尿管（留置尿管（0分）：分）：指大小便完全自控，或小便失禁但已留置尿管者l偶失禁（偶失禁（1分）：分）：指大小便基本自控，偶爾有尿或(和)大便失禁l腹瀉腹瀉/尿尿/大便失禁（大便失禁（2分）：分）：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹瀉。l 腹瀉指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未經(jīng)消化的食物。如解液狀便，每日三次以上，或每天糞便總量大于200g，其中糞便含水量大于80%(診斷學(xué)第6版46)l大

17、小使失禁（大小使失禁（3分）：分）：二便均失禁，未能留里尿管者Waterlow 評估表-運(yùn)動(dòng)能力l正常（正常（0分）：分）：意識清楚，身體活動(dòng)自如，不受限制，自主體位l躁動(dòng)（躁動(dòng)（1分）：分）：患者意識模糊，煩躁不安，不自主活動(dòng)增多l(xiāng)冷漠的（冷漠的（2分）：分）：意識淡漠，活動(dòng)減少l活動(dòng)受限（活動(dòng)受限（3分）：分）：患者不能隨意調(diào)整或變換體位l活動(dòng)遲緩活動(dòng)遲緩/牽引（牽引（4分）：分）：存在感覺/運(yùn)動(dòng)功能障礙，自主變換體位能力減弱或醫(yī)療限制(牽引)。l固定體位（固定體位（5分）：分）：見于強(qiáng)迫體位和被動(dòng)體位等不會(huì)自主變換體位或者要求變換體位等。強(qiáng)迫體位和被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位和被動(dòng)體位l強(qiáng)迫體位:患

18、者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位強(qiáng)迫仰臥位見于急性腹膜炎等，l強(qiáng)迫俯臥位見于脊柱疾病，l強(qiáng)迫側(cè)臥位見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。l被動(dòng)體位:患者不能自己調(diào)整或變換身休的位置，見于極度衰竭或意識喪失者Waterlow 評估表-食欲l正常正常0：消化功能正常，進(jìn)餐次數(shù)、用餐時(shí)間長短、進(jìn)食方式、攝入食物種類、量等正常，飲食種類可有普食、軟食或半流。l差差1：食欲差，攝入食物種類、量等減少。l鼻飼鼻飼2：鼻飼法是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、營養(yǎng)液、水分和藥物的方法。l流質(zhì)流質(zhì)2：食物呈流體，易吞咽，易消化，無刺激性。l禁食禁食3：長期禁食（2日以上，術(shù)后為1日以上)l厭食厭食3

19、：無食欲或其他原因，患者者不愿(拒絕)進(jìn)食。Waterlow 評估表-營養(yǎng)缺乏l糖尿病糖尿病/截癱（截癱（46分）： 評分標(biāo)準(zhǔn)： 患者肢體麻木感，疼痛不明顯，日常生活自理（4） 感覺異常，有燒灼感，蟻?zhàn)吒?，觸覺過敏，刺激后感覺減弱，需協(xié)助生活自理（5） 肢體疼痛加劇，全身乏力，肌肉萎縮（6）l腰以下腰以下/脊椎創(chuàng)傷或手術(shù)：脊椎創(chuàng)傷或手術(shù)：評估有效時(shí)間為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)l手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間2小時(shí)：小時(shí)：評估有效時(shí)間為術(shù)后24小時(shí)內(nèi) Waterlow 評估表-藥物l大劑量類固醇：大劑量類固醇：包括糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素。長期應(yīng)用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素，引起水、鹽、糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，出現(xiàn)

20、向心性肥胖、滿月臉、皮膚變薄、浮腫、易感染等類庫欣綜合癥的表現(xiàn)。（如：氫化潑尼松、地塞米松 、地高辛等）l細(xì)胞毒性藥：細(xì)胞毒性藥：指在細(xì)胞分裂時(shí)能夠選擇性地殺死細(xì)胞的藥物，如環(huán)磷酰胺、甲氨喋吟、硫唑嘌呤等藥。l大劑量消藥大劑量消藥案例：案例：l患者：男、76歲、1.7M、80Kg、保留導(dǎo)尿、心衰、呼衰、右下肢靜脈栓塞、雙下肢水腫、HB 78 g/L,動(dòng)則心累氣緊、流質(zhì)飲食、大便正常、有糖尿病史、使用3聯(lián)抗生素。請問他的評分值是多少？1+4+1+0+1+5+2+3+4+4=25評分后做什么呢？評分后做什么呢？l1、將評估分值記錄于護(hù)表3l2、將分值告知管床護(hù)士及醫(yī)生，由管床護(hù)士據(jù)情況制定護(hù)理計(jì)劃，醫(yī)生決定是否需要予加強(qiáng)營養(yǎng)支持等治療。l3、高度危險(xiǎn)者上報(bào)質(zhì)控護(hù)士及組長，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。l4、極高危險(xiǎn)者上報(bào)護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并告知家屬其風(fēng)險(xiǎn)程度。有壓瘡在壓瘡欄打鉤，沒有就在分值欄填寫分值新入院病人全面護(hù)理評估患者皮膚情況全身皮膚完好有壓瘡記錄護(hù)理