2016重癥營養(yǎng)指南(精要)

1、A. 營養(yǎng)評估Al.基于專家共識，我們建議對所有入住ICU的預(yù)計自主進食不足的患者評定其營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2002評分，NUTRIC評分）。營養(yǎng)風(fēng)險高的患者是最可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)獲益的患者。A2基于專家共識，我們建議營養(yǎng)評估應(yīng)包括共存疾病、胃腸功能和誤吸風(fēng)險。不建議將傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標（包括白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、人體測量等譯注）或替代指標用于營養(yǎng)評估，因其在重癥患者的適用未得到確認。A3a如果條件允許，建議使用間接能量測定（IC）確定患者的能量需求，除非存在影響IC測量準確性的因素。A3b.基于專家共識，如果無法測定IC,我們建議使用各類預(yù)測公式或簡化的基于體重的算法（2530

2、kcal/kg/d）計算能量需求。（肥胖患者參照Q）A4.基于專家共識，我們建議持續(xù)評估患者的蛋白補充是否充足。（重癥患者較普通患者需更高比例的蛋白1.22g/kg,是否在普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上添加蛋白組件依賴于對蛋白攝入是否充足的持續(xù)評估譯注）B. 腸內(nèi)營養(yǎng)的起始B1.我們推薦不能進食的重癥患者在2448小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。B2.我們建議需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)B3.基于專家共識，我們建議對于大多數(shù)MICU和SICU的患者，雖然在腸內(nèi)營養(yǎng)起始的時候應(yīng)該評估胃腸道功能，但腸道收縮的明顯標志（指腸鳴音和排氣排便譯注）對于腸內(nèi)營養(yǎng)的起始不是必須的。B4a我們推薦對于高誤吸風(fēng)險的

3、患者（D4）或?qū)ξ竷?nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者應(yīng)降低營養(yǎng)輸注速度。B4b.基于專家共識，我們認為大部分重癥患者可以通過胃內(nèi)起始腸內(nèi)營養(yǎng)。B5.基于專家共識，我們建議血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)將腸內(nèi)營養(yǎng)推遲至患者經(jīng)充分的復(fù)蘇或穩(wěn)定后。已在減少血管活性藥用量的患者可以小心起始/再次起始腸內(nèi)營養(yǎng)。C. 腸內(nèi)營養(yǎng)的用量Cl基于專家共識，我們建議營養(yǎng)風(fēng)險低、基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況良好、疾病嚴重程度低（NRS2002v=3分，NUTRICv=5分）的不能自主進食的患者，在入住ICU的第一周無需特別進行營養(yǎng)治療。C2.我們推薦ARDS/ALI以及預(yù)計機械通氣時間=72小時的患者適宜使用滋養(yǎng)性腸內(nèi)營養(yǎng)（10-20kcal/h，

4、不超過500kcal/d譯注）或足量腸內(nèi)營養(yǎng)，兩種營養(yǎng)策略在入住第一周的臨床結(jié)局是相似的。C3.基于專家共識，我們建議高營養(yǎng)風(fēng)險的患者（NRS2002>=5分,NUTRIC>=5分不包括IL-6）或嚴重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時內(nèi)盡快達到目標劑量，但同時應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征（指長期進食或嚴重營養(yǎng)不良患者不適當補糖時發(fā)生的電解質(zhì)紊亂和大腦糖代謝障礙譯注）。在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時內(nèi)達到預(yù)計的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲得腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床獲益。C4我們建議提供足量（高劑量）的蛋白。重癥患者需要的蛋白大約在1.2-2.0g/kg實際體重，燒傷或多發(fā)傷患者可能需要更多（見

5、M和P）。（還有腸痿患者也可能需要更多！譯注）D. 關(guān)注腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受和充足D1.基于專家共識，我們建議每天監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。我們建議避免輕易中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。我們建議診斷階段的禁食禁水應(yīng)該僅限于限制腸梗阻的蔓延并防止營養(yǎng)輸注不足。D2a我們建議不必常規(guī)監(jiān)測接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的ICU患者的胃殘留量。D2b.我們建議仍在監(jiān)測胃殘留量的單位，如果胃殘留量v500ml且沒有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營養(yǎng)。D3a我們推薦制定并實施腸內(nèi)喂養(yǎng)預(yù)案，以增加營養(yǎng)用量。D3b基于專家共識，我們建議使用基于攝入量的喂養(yǎng)預(yù)案（即關(guān)注每日攝入量而非嚴控輸注速度譯注）或自上而下的多重策略計劃（基于用量、促動力藥、幽

6、門后喂養(yǎng)等譯注）。D4.基于專家共識，我們建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)評估誤吸風(fēng)險并使用減低誤吸風(fēng)險和吸入性肺炎的措施。D4a我們推薦誤吸風(fēng)險高的患者使用幽門后營養(yǎng)通路進行喂養(yǎng)（同樣適用B5）。D4b基于專家共識，我們建議高風(fēng)險患者以及對胃內(nèi)推注式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者使用持續(xù)輸注的方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)。D4c我們建議條件允許時對誤吸高風(fēng)險的患者可以使用促胃腸動力藥（如胃復(fù)安、紅霉素）。D4d基于專家共識，我們建議使用降低誤吸風(fēng)險和呼吸機相關(guān)肺炎的護理措施。所有插管的ICU患者在使用腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)將床頭抬高3045度，并考慮每天用氯己定清洗口腔兩次。D5.基于專家共識，我們不建議使用食物藍染或其他著色方式

7、作為腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的標記物。也不建議將葡萄糖氧化酶試紙用作重癥患者誤吸的標志。D6.基于專家共識，我們不建議ICU患者一發(fā)生腹瀉就停用腸內(nèi)營養(yǎng)，而應(yīng)該在繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的同時評估腹瀉的原因，以便采取合適的治療。E. 選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑E1.基于專家共識，我們建議在ICU起始腸內(nèi)營養(yǎng)的時候使用標準的聚合配方制劑（指以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑譯注）。不建議在MICU常規(guī)使用特殊配方的制劑或在SICU常規(guī)使用特定病種的配方。E2.我們不建議在MICU常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（含精氨酸和其他成分如EPA、DHA、谷氨酰胺、核酸）。但這些制劑可以考慮用于SICU的創(chuàng)傷性腦

8、損傷和圍手術(shù)期患者。（見0和M）E3.由于目前的信息有矛盾，我們無法對ARDS和嚴重ALI常規(guī)使用含抗炎脂肪（如w-3脂肪酸、琉璃苣油）和抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑作出推薦。E4a.我們不建議成年危重癥患者常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)化的混合纖維劑型（同時含可溶和不可溶纖維譯注）以促進規(guī)律排便或預(yù)防腹瀉。E4b.基于專家共識，我們建議已存在持續(xù)腹瀉的患者使用商業(yè)化的含纖維劑型。我們建議腸缺血或嚴重腸動力障礙的患者避免使用可溶性和不可溶膳食纖維。我們建議持續(xù)腹瀉且合并可疑吸收障礙或?qū)w維劑型無反應(yīng)的患者使用短肽制劑。F. 輔助治療Fl.基于專家共識，我們建議所有血流動力學(xué)穩(wěn)定的MICU/SICU患者可以考慮在

9、標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上加用可被發(fā)酵的可溶膳食纖維（如低聚果糖、菊粉）。我們建議腹瀉的患者按每24小時10-20克的總量分次使用可被發(fā)酵的可溶膳食纖維。F2我們認為，雖然某些研究過的益生菌品種和菌株可以安全用于普通ICU患者，但其使用應(yīng)當局限于特定的、經(jīng)RCT研究證實安全有效的內(nèi)外科患者。我們無法對普通的ICU患者常規(guī)使用益生菌作出推薦。F3.我們建議需要特殊營養(yǎng)治療的重癥患者聯(lián)合使用安全劑量的具有抗氧化作用的維生素（維生素E和C譯注）和微量元素（硒、鋅、銅譯注）。F4我們不建議重癥患者在腸內(nèi)營養(yǎng)中常規(guī)添加谷氨酰胺。G什么時候使用腸外營養(yǎng)G1.我們認為對于營養(yǎng)風(fēng)險低的患者（NRS2002v=3

10、分，NUTRICv=5分），即使無法維持自主進食和早期腸內(nèi)營養(yǎng)，在入住ICU的頭七天也無需使用腸外營養(yǎng)。G2.基于專家共識，我們建議營養(yǎng)風(fēng)險高的患者（NRS2002>=5分,NUTRIC>=5分）或重度營養(yǎng)不良的患者，如果不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)的話，應(yīng)在入住ICU后盡快使用腸外營養(yǎng)。G3不論營養(yǎng)風(fēng)險高或低的患者，如果單獨使用腸內(nèi)途徑7-10天仍不能達到能量或蛋白需求的60%以上，我們推薦考慮使用補充性腸外營養(yǎng)。對可使用部分腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者提前使用補充性腸外營養(yǎng)不能改善臨床結(jié)局，且反而可能有害。H. 優(yōu)化腸外營養(yǎng)的功效Hl.基于專家共識，我們建議制定營養(yǎng)預(yù)案并運用營養(yǎng)支持小組以整合營養(yǎng)支

11、持策略，最大化腸外營養(yǎng)的功效并降低其相關(guān)風(fēng)險。H2.我們建議對適合的患者（高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴重營養(yǎng)不良）的患者在入住ICU第一周需要腸外營養(yǎng)時，使用低熱卡（v=30kcal/kg/d或能量需求估計值的80%）、充足蛋白（=1.2g/kg/d）的配方。H3a我們建議重癥患者在起始腸外營養(yǎng)的第一周，即使考慮有必須脂肪酸缺乏的可能，也應(yīng)把大豆油（其脂肪酸成分主要是長鏈的含兩個不飽和雙鍵的w-6脂肪酸亞油酸譯注）來源的靜脈脂肪乳劑限制在每周100g（通常會分成兩次使用）。H3b.同大豆油脂肪乳劑相比，其他脂肪乳劑可能改善臨床結(jié)局；然而，由于目前在美國難以獲取其他脂肪乳劑，我們現(xiàn)在無法做出推薦?；趯＜乙庖?/p>

12、，如果這些脂肪乳劑（SMOF、MCT、00、FO）進入美國，我們建議將其用于適用腸外營養(yǎng)的重癥患者。（可憐的美國人民！這些新型脂肪乳劑在中國已經(jīng)全部上市,SMOF商品名是合文，含MCT的有力能、力文，含OO的有克林諾，F(xiàn)O商品名是尤文。譯注）H4.基于專家共識，標準的商業(yè)化的腸外營養(yǎng)（即工業(yè)化的“三升袋”譯注）對比自配的腸外營養(yǎng)混合液在臨床結(jié)局方面無明顯差別。H5.我們推薦一般的ICU患者將血糖控制于7.8（或8.3）-10.0mmol/L。特殊患者（心血管術(shù)后、腦外傷）的血糖控制或許有所不同，但已超出本指南的范圍。H6.我們推薦不要將腸外的谷氨酰胺常規(guī)用于重癥病房。H7基于專家共識，我們建議

13、隨著腸內(nèi)營養(yǎng)耐受的改善，應(yīng)逐漸減少腸外營養(yǎng)供能，當腸內(nèi)途徑可獲得目標能量需求的60%以上時停用腸外營養(yǎng)。I. 肺功能衰竭I1.我們不建議急性呼吸衰竭的ICU患者使用高脂/低糖的配方用于降低呼吸商和CO2的產(chǎn)生。（勿與E3混淆）12基于專家共識，我們建議急性呼吸衰竭的的患者（尤其是存在容量過多的患者）使用減少液體用量的高能量密度腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（腸內(nèi)營養(yǎng)的標準能量密度是lkcal/m1，此類患者可將能量密度升高至1.5-2.0kcal/ml。譯注）13.基于專家共識，我們建議密切監(jiān)測血磷濃度，并在需要時予以補充。J. 腎功能衰竭J1.基于專家共識，我們建議ARF或AKI的ICU患者應(yīng)遵循ICU對蛋

14、白（1.2-2g/kg/d）和能量（25-30kca1/kg/d）的一般建議。如果患者有明顯的電解質(zhì)紊亂，可考慮使用特殊類型的營養(yǎng)配方（如低磷、低鉀的配方譯注）。J2.我們推薦經(jīng)常血透或CRRT的患者增加蛋白用量至2.5g/kg/d。不必為了避免或推遲開始透析的時間而限制蛋白的攝入。K.肝功能衰竭K1基于專家共識我們建議，由于存在腹水、血容量不足、水腫、門脈高壓、低白蛋白等并發(fā)癥，對于肝硬化和肝衰的患者應(yīng)使用干重或正常體重來計算能量和蛋白需求量，而不是用實際體重。肝衰患者應(yīng)避免限制蛋白入量，其蛋白用量同其他重癥患者無差別。（見C4）K2基于專家共識，我們建議給急/慢性肝病的ICU患者提供營養(yǎng)治

15、療時首選腸內(nèi)營養(yǎng)。K3基于專家共識，我們建議急/慢性肝病的ICU患者使用標準劑型的腸內(nèi)營養(yǎng)。在使用luminal-actingantibiotics（不懂肝病，誰能告訴我這是啥？譯注）和乳果糖的一線治療的基礎(chǔ)上，沒有證據(jù)表明肝性腦病的ICU患者使用支鏈氨基酸在改善昏迷等級方面有更多獲益。L. 急性胰腺炎L1a基于專家共識，我們建議對急性胰腺炎患者評估病情嚴重度和營養(yǎng)狀況,以指導(dǎo)營養(yǎng)治療。由于疾病的嚴重程度可能迅速變化，我們建議經(jīng)常評估患者對喂養(yǎng)的耐受性和對專門的營養(yǎng)治療的需求。Lib我們建議輕度急性胰腺炎的患者恢復(fù)經(jīng)口進食，不必提供專門的營養(yǎng)治療。如果發(fā)生意外的并發(fā)癥或在7天內(nèi)無法恢復(fù)經(jīng)口進食

16、，應(yīng)考慮使用專門的營養(yǎng)治療。Lic我們建議中度和重度急性胰腺炎的患者應(yīng)使用鼻（或口）腸營養(yǎng)管，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)以滋養(yǎng)速度起始，在液體復(fù)蘇完成后達到目標劑量（大約在進入ICU后24-48小時）。L2我們建議重癥急性胰腺炎患者在起始腸內(nèi)營養(yǎng)時使用標準的聚合配方制劑。雖然前景很好，但目前尚無充足的證據(jù)推薦重癥急性胰腺炎患者使用免疫強化型制劑。L3a.我們建議需要營養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)。L3b.我們建議重癥急性胰腺炎患者從胃或空腸途徑提供腸內(nèi)營養(yǎng)，兩種途徑在耐受性或臨床結(jié)局方面沒有差別。L4基于專家共識，我們建議對不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的中度和重度急性胰腺炎患者使用改進耐受性的措施（如盡早開始腸內(nèi)

17、營養(yǎng)，胃管改為空腸營養(yǎng)管，改用短肽或氨基酸制劑，改用低脂制劑等譯注）。L5我們建議接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者可以考慮使用益生菌。L6基于專家共識，我們建議當重癥急性胰腺炎患者無法使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)在發(fā)生胰腺炎一周后使用腸外營養(yǎng)。M.外科部分創(chuàng)傷：Mia和其他重癥患者一樣，我們建議創(chuàng)傷患者在創(chuàng)傷發(fā)生后早期（受傷后24-48小時），一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定就盡早使用高蛋白聚合配方的早期腸內(nèi)喂養(yǎng)Mib我們建議嚴重創(chuàng)傷的患者可以考慮使用免疫調(diào)節(jié)型營養(yǎng)制劑。創(chuàng)傷性腦損傷：M2a.和其他重癥患者一樣，我們建議患者在創(chuàng)傷發(fā)生后早期（受傷后24-48小時），一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定就盡早使用早期腸內(nèi)喂養(yǎng)。M2b

18、基于專家共識，我們建議創(chuàng)傷性腦損傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方制劑或添加EPA/DHA的標準配方制劑。腹腔開放患者：M3a和其他重癥患者一樣，我們建議沒有腸道損傷的腹腔開放患者早期（受傷后24-48小時）使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)。M3b基于專家共識，我們建議腹腔開放患者每流失一升引流液額外補充15-30g蛋白。能量需求的計算和其他ICU患者相同（見A）。燒傷：M4a.基于專家共識，腸道有功能且自主進食不能滿足預(yù)計的能量需求的燒傷患者應(yīng)提供腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)應(yīng)限于不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的燒傷患者。M4b.基于專家共識，我們建議有條件的話，燒傷患者每周使用間接能量測定評估能量需求。M4c.基于

19、專家共識，我們建議燒傷患者應(yīng)攝入1.5-2.0g/kg/d的蛋白。M4d.基于專家共識，我們建議燒傷患者應(yīng)極早起始腸內(nèi)營養(yǎng)（如果可能的話,在受傷后4-6小時開始）。N.全身性感染（Sepsis）N1.基于專家共識，我們建議重癥患者在診斷嚴重全身性感染（severesepsis）或感染性休克（septicshock）后24-48小時內(nèi)，完成復(fù)蘇且血流動力學(xué)穩(wěn)定后開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)。N2.我們建議，不論患者的營養(yǎng)風(fēng)險如何，在嚴重全身性感染和感染性休克的急性期不要使用全腸外營養(yǎng)或在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上加用腸外營養(yǎng)。N3.由于現(xiàn)有數(shù)據(jù)有矛盾，我們無法對全身性感染患者使用硒、鋅和抗氧化劑做出推薦。N4基于專家

20、共識，我們建議全身性感染患者在早期使用滋養(yǎng)性的腸內(nèi)營養(yǎng)（10-20kcal/h,不超過500kcal/d），耐受的情況下在24-48小時后增加至目標劑量的80%以上維持至第一周結(jié)束。我們建議提供1.2-2.0g/kg/d的蛋白。N5.我們不建議嚴重全身性感染患者常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型營養(yǎng)制劑。0. 大手術(shù)后（入院即入住SICU的除外）01基于專家共識，我們建議所有術(shù)后的ICU患者進行營養(yǎng)風(fēng)險的評定（如NRS2002評分或NUTRIC評分），不要使用傳統(tǒng)的內(nèi)臟蛋白（血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）水平作為營養(yǎng)指標。02.我們建議可耐受的患者在術(shù)后24小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，因其可以比腸外營養(yǎng)或無營養(yǎng)支持

21、帶來更好的臨床結(jié)局。03.我們建議需要腸內(nèi)營養(yǎng)的術(shù)后SICU患者常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方制劑（同時含精氨酸和魚油）。04.我們建議多種術(shù)后狀態(tài)的患者使用腸內(nèi)喂養(yǎng)，包括長期腸梗阻、腸吻合、腹腔開放、需要血管活性藥維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。每種情況應(yīng)根據(jù)安全性和臨床判斷采取個性化的治療策略。05.基于專家共識，我們建議上消化道大手術(shù)后且腸內(nèi)營養(yǎng)不可用的患者應(yīng)使用腸外營養(yǎng)（只在預(yù)計的治療時間=7天的情況下）。除非是高營養(yǎng)風(fēng)險的患者，腸外營養(yǎng)不應(yīng)該在術(shù)后立即開始，而應(yīng)該延遲5-7天。06.基于專家共識，我們建議在術(shù)后恢復(fù)飲食的過程中，患者在耐受的情況下可以使用固體食物，首次進食不要求必須是清流食。P.慢性重癥患者P1.基于專家共識，我們建議慢性重癥患者（定義為持續(xù)器官功能衰竭、需待在ICU大于21天的患者）使用強化高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)治療，并在可行的情況下使用阻抗訓(xùn)練。Q.肥胖的重癥患者Q1.基于專家共識，我們建議不能維持自主進食的肥胖患者在進入ICU后24-48小時開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。Q2.基于專家共識，在ICU患者通用的評估方式的基礎(chǔ)上，我們建議肥胖的ICU患者的營養(yǎng)評估還應(yīng)注重于代謝綜合征的生物指標、合并癥的評價和炎癥水平的測定。Q3基于專家共識，