充血性心衰藥

1、1會計學(xué)充血性心衰藥充血性心衰藥23 CHF的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 肌肉缺血，倦怠，乏力，體力下降肌肉缺血，倦怠，乏力，體力下降胃腸道缺血，食欲下降胃腸道缺血，食欲下降腎缺血：尿少腎缺血：尿少神經(jīng)系統(tǒng)缺血：神經(jīng)系統(tǒng)缺血： 遲鈍，意識障礙，死亡。遲鈍，意識障礙，死亡。靜脈淤血：靜脈淤血： 左心衰竭左心衰竭致肺循環(huán)淤血。致肺循環(huán)淤血。 右心衰竭右心衰竭致體循環(huán)淤血致體循環(huán)淤血45678心功能障礙心功能障礙收縮功能收縮功能 舒張功能舒張功能心輸出量心輸出量神經(jīng)激素（神經(jīng)激素（RAA,CA）水鈉貯留水鈉貯留血容量血容量靜脈淤血靜脈淤血血管收縮血管收縮阻抗阻抗順應(yīng)性順應(yīng)性后負(fù)荷后負(fù)荷血管肥厚，重構(gòu)血管肥厚

2、，重構(gòu)心肌心肌受體受體心肌收縮力心肌收縮力順應(yīng)性順應(yīng)性心肌肥厚，重構(gòu)心肌肥厚，重構(gòu)前負(fù)荷前負(fù)荷91011 臨床演變的各階段臨床演變的各階段正常正常無癥狀性左心無癥狀性左心室室功能不全功能不全代償性充血性代償性充血性心力衰竭心力衰竭失失代償性充血性代償性充血性心力衰竭心力衰竭無癥狀無癥狀正常運(yùn)動能力正常運(yùn)動能力正常左室功能正常左室功能無癥狀無癥狀正常運(yùn)動能力正常運(yùn)動能力異常左室功能異常左室功能無癥狀無癥狀運(yùn)動能力運(yùn)動能力異常左室功能異常左室功能有癥狀有癥狀運(yùn)動能力運(yùn)動能力異常左室功能異常左室功能頑固性頑固性充血性充血性心力衰竭心力衰竭治療未能控制癥狀治療未能控制癥狀Chronic Congest

3、ive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure12 生存率生存率病殘率病殘率運(yùn)動能力運(yùn)動能力生活質(zhì)量生活質(zhì)量神經(jīng)激素變化神經(jīng)激素變化充血性心衰的發(fā)展充血性心衰的發(fā)展癥狀癥狀心衰的治療目的心衰的治療目的1314 治療：治療：糾正加重心衰的因素糾正加重心衰的因素藥物藥物心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎肥胖肥胖高血壓高血壓體力活動體力活動飲食過多飲食過多妊娠妊娠心律失常心律失常 感染感染甲亢甲亢血栓栓塞血栓栓塞1516171819HHOC16H31O6CH3OHCH3OHABCD20各種強(qiáng)心苷從胃腸道

4、吸收的程度存在各種強(qiáng)心苷從胃腸道吸收的程度存在顯著差異。一級苷由于極性較大，故口顯著差異。一級苷由于極性較大，故口服吸收很少；二級苷如地高辛口服生物服吸收很少；二級苷如地高辛口服生物利用度個體差異大。利用度個體差異大。地高辛對心肌有很強(qiáng)的親和力，分布地高辛對心肌有很強(qiáng)的親和力，分布于左心室和傳導(dǎo)組織的濃度很高。易通過于左心室和傳導(dǎo)組織的濃度很高。易通過胎盤，也可分布于乳汁中胎盤，也可分布于乳汁中 洋地黃主要在肝中代謝洋地黃主要在肝中代謝 地高辛要體內(nèi)代謝較少地高辛要體內(nèi)代謝較少 毒毛花苷毒毛花苷K與毛花苷與毛花苷C很少在體內(nèi)代謝很少在體內(nèi)代謝 洋地黃以代謝物形式從腎排出，存在肝腸循環(huán)洋地黃以代

5、謝物形式從腎排出，存在肝腸循環(huán) 地高辛以原形從腎排出地高辛以原形從腎排出 毒毛花苷毒毛花苷K與毛花苷與毛花苷C以原形從腎排出以原形從腎排出21 口服吸收率口服吸收率 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 肝腸循環(huán)肝腸循環(huán) 腎排出腎排出 血漿血漿 (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 90100 97 26 10 7d 地高辛地高辛 6085 25 7 6090 1.5d 毒毛花苷毒毛花苷K 25 5 少少 90100 19h不同強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較表不同強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較表22中毒劑量的強(qiáng)心苷能明顯增加交中毒劑量的強(qiáng)心苷能明顯增加交 感神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后纖維的神經(jīng)沖感神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后纖維的神

6、經(jīng)沖動發(fā)放；還可興奮腦干副交感動發(fā)放；還可興奮腦干副交感神經(jīng)中樞神經(jīng)中樞強(qiáng)心苷可增加腎血流和腎小球強(qiáng)心苷可增加腎血流和腎小球?yàn)V過率功能。此外強(qiáng)心苷還可能濾過率功能。此外強(qiáng)心苷還可能在近端腎小管與醛固酮發(fā)生競爭在近端腎小管與醛固酮發(fā)生競爭性拮抗，從而促進(jìn)鈉和水的排出性拮抗，從而促進(jìn)鈉和水的排出2324心肌耗氧量的決定因素心肌耗氧量的決定因素心率心率心室壁張力心室壁張力心肌收縮力心肌收縮力強(qiáng)心苷可使收縮力增強(qiáng)，但心室內(nèi)殘存血強(qiáng)心苷可使收縮力增強(qiáng)，但心室內(nèi)殘存血量減少，量減少，故心肌總耗氧量不升反降故心肌總耗氧量不升反降2526K+Na+Na+Ca2+細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外細(xì)胞外肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)Ca2+Ca

7、2+參與心肌收縮參與心肌收縮Na+Ca2+27強(qiáng)心苷與強(qiáng)心苷與Na+-K+-ATP酶結(jié)合，抑制該酶活性酶結(jié)合，抑制該酶活性細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Na+濃度增高濃度增高泵出細(xì)胞的泵出細(xì)胞的Ca2+減少減少泵入細(xì)胞的泵入細(xì)胞的Ca2+增多增多細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高濃度增高心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)以鈣釋鈣以鈣釋鈣282930313233強(qiáng)心苷主要興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直強(qiáng)心苷主要興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用，從而減速慢房室傳導(dǎo)，增加房室結(jié)接作用，從而減速慢房室傳導(dǎo)，增加房室結(jié)中的中的隱匿性傳導(dǎo)隱匿性傳導(dǎo)。隱匿性傳導(dǎo)指來自心房的。隱匿性傳導(dǎo)指來自心房的沖動傳入房室結(jié)后，由于傳導(dǎo)衰減不能穿過沖動傳

8、入房室結(jié)后，由于傳導(dǎo)衰減不能穿過房室結(jié)進(jìn)入心室而隱沒于房室結(jié)中，留下了房室結(jié)進(jìn)入心室而隱沒于房室結(jié)中，留下了不應(yīng)期，反而阻礙了沖動的傳遞不應(yīng)期，反而阻礙了沖動的傳遞強(qiáng)心苷是治療心房撲動最常用的藥物強(qiáng)心苷是治療心房撲動最常用的藥物這是由于它可以縮短心房的有效不應(yīng)期，使這是由于它可以縮短心房的有效不應(yīng)期，使撲動變成顫動，進(jìn)而通過增加隱匿性傳導(dǎo)而撲動變成顫動，進(jìn)而通過增加隱匿性傳導(dǎo)而發(fā)揮作用發(fā)揮作用343536373839擬交感胺擬交感胺兒茶酚胺兒茶酚胺- -激動劑激動劑磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)氨力農(nóng) 米力農(nóng)米力農(nóng)非洋地黃類正性肌力藥物非洋地黃類正性肌力藥物40 - -受體激動劑的分

9、類受體激動劑的分類 1 激動劑激動劑增加心肌收縮力增加心肌收縮力多巴酚丁胺多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopamine Prenalterol Tazolol 2 激動劑激動劑擴(kuò)張動脈，降低全身血管阻力擴(kuò)張動脈，降低全身血管阻力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterolTretoquinolSalbutamolTerbutalineSalmefamolSoterenolQuinterenol混合混合多巴胺多巴胺414243 非洋地黃類正性肌力藥物的評價非洋地黃類正性肌力藥物的評價可能增加病死率可能增加病死率小劑量較安全小劑量較安全僅用于頑

10、固性心衰僅用于頑固性心衰 不用于慢性心衰的治療不用于慢性心衰的治療4445464748495051- -腎上腺素能受體阻滯劑的有益作用腎上腺素能受體阻滯劑的有益作用 1 受體的密度受體的密度 抑制兒茶酚胺的心臟毒性抑制兒茶酚胺的心臟毒性 神經(jīng)激素的活性神經(jīng)激素的活性 心率心率抗高血壓和抗心絞痛作用抗高血壓和抗心絞痛作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗氧化作用抗氧化作用抗增生作用抗增生作用52- -受體阻滯劑的分類受體阻滯劑的分類 選擇性阻斷選擇性阻斷1 1受體：受體： 美多心安美多心安 比索洛爾比索洛爾 非選擇性阻斷非選擇性阻斷1 1和和2 2受體受體 普萘洛爾普萘洛爾 bucindolol 阻

11、斷阻斷1 1和和2 2受體和受體和1 1受體受體 卡維地洛卡維地洛535455臨床得益臨床得益臨床臨床惡化惡化123456789101112月月56 - -阻滯劑的禁忌證阻滯劑的禁忌證低血壓低血壓: SBP 100 mmHg心動過緩心動過緩: HR 50 次次/分分臨床病情不穩(wěn)定臨床病情不穩(wěn)定慢支，支氣管哮喘慢支，支氣管哮喘重度慢性腎衰重度慢性腎衰57 鈣拮抗劑的可能作用鈣拮抗劑的可能作用抗缺血抗缺血周圍血管擴(kuò)張周圍血管擴(kuò)張 心肌收縮力心肌收縮力58 鈣拮抗劑在慢性心衰治療中的應(yīng)用鈣拮抗劑在慢性心衰治療中的應(yīng)用禁用地爾硫禁用地爾硫卓卓不推薦維拉帕米和硝苯地平不推薦維拉帕米和硝苯地平血管選擇性鈣

12、拮抗劑血管選擇性鈣拮抗劑 ( (氨氯地平、氨氯地平、尼索地平尼索地平) )對伴有心肌缺血的慢性對伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益心衰可能有益氨氯地平可能對非缺血性心衰有益氨氯地平可能對非缺血性心衰有益596061 用于治療心力衰竭的藥物用于治療心力衰竭的藥物利尿劑利尿劑 改善癥狀改善癥狀降低病死率降低病死率預(yù)防充血預(yù)防充血性心衰性心衰是是?血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑是是?地高辛地高辛是是=很小很小正性肌力藥正性肌力藥是是 病死率病死率?阻滯劑阻滯劑是是是是是是ACEI是是是是是是神經(jīng)激素控制神經(jīng)激素控制否否是是否否否否是是是是62 治療治療正常正常無癥狀性無癥狀性代償性癥狀性心衰代償性癥狀性心衰正性肌力藥物正性肌力藥物特殊治療特殊治療心臟移植心臟移植頑固性心衰頑固性心衰失代償性癥狀失代償性癥狀性心衰性心衰二級預(yù)防二級預(yù)防減少體力活動減少體力活動ACEI利尿劑利尿劑神經(jīng)激素抑制劑神經(jīng)激素抑制劑 地高辛地高辛?襻利尿劑襻利尿劑63謝謝！646566心肌耗氧量的決定因素心肌耗氧量的決定因素心率心率心室壁張力心室壁張力心肌收縮力心肌收縮力強(qiáng)心苷可使收縮