未遂事件管理和安全領(lǐng)導(dǎo)力課件

1、 未遂事件的實(shí)踐未遂事件的實(shí)踐 安全領(lǐng)導(dǎo)力安全領(lǐng)導(dǎo)力未遂事件管理的實(shí)踐未遂事件管理的實(shí)踐未遂事件：由于人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理失效等誘發(fā)產(chǎn)生的、有可能造成事故，但由于自我防護(hù)、安全裝置或提前采取措施未造成事故后果的事件。特征：有事件過(guò)程和結(jié)果；無(wú)事故后果；舉例說(shuō)明：吊裝作業(yè)時(shí)物體從空中墜落卻未傷害到任何人，也未造成經(jīng)濟(jì)損失。為何要管理未遂事件？未遂事件如同冰山在海水下的巨大冰塊，一定數(shù)量的未遂事故必然造成傷亡事故（即海水上面的部分）！未遂事故報(bào)告分享未遂事故報(bào)告分享 2012-07-30的18點(diǎn)左右接到油站電話，說(shuō)有一筆開(kāi)票數(shù)據(jù)的93號(hào)汽油單價(jià)變成了7元，顧客發(fā)現(xiàn)后情緒很激動(dòng)，說(shuō)我

2、們加油站有貓膩，要投訴和網(wǎng)上曝光，員工再三解釋都沒(méi)用，顧客氣憤地拿著發(fā)票離去了。 立即到站了解情況后發(fā)現(xiàn)該顧客開(kāi)票抬頭是東海銀行，18點(diǎn)左右進(jìn)站加油，加到342.13元時(shí)跳槍后不知什么原因油槍不出油，顧客要求湊整加到345元。加油員重新啟動(dòng)后又加了0.41升計(jì)2.87元，加完油后進(jìn)營(yíng)業(yè)廳開(kāi)票，開(kāi)票人員用自動(dòng)采集的方式開(kāi)具了二張發(fā)票，顧客拿到發(fā)票查看時(shí)發(fā)現(xiàn)0.41升計(jì)2.87元這筆交易單價(jià)變成了7.00元/升，而另一筆49.37升計(jì)342.13元的交易單價(jià)為6.93元/升，就馬上顯得很激動(dòng)，出現(xiàn)了上訴的一幕。調(diào)查以及風(fēng)險(xiǎn)降低措施調(diào)查以及風(fēng)險(xiǎn)降低措施在開(kāi)票機(jī)上做了幾次試驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)小數(shù)額加油在開(kāi)票時(shí)

3、單價(jià)都會(huì)出現(xiàn)變動(dòng)。了解了具體情況后聯(lián)系IT部門，IT部門回復(fù)開(kāi)票系統(tǒng)小額加油單價(jià)是會(huì)跳變的，目前有此漏洞存在，以前其它油站也發(fā)生過(guò)這種情況。采取的行動(dòng)是：向顧客解釋并取得諒解；查找原因；匯報(bào)區(qū)域經(jīng)理 ；1.聯(lián)系IT部門建議完善系統(tǒng)，消除漏洞 ，將開(kāi)票系統(tǒng)存在的這種問(wèn)題要進(jìn)行分享，以避免其他油站發(fā)生類似情況而引起糾紛。如何提升對(duì)未遂事件的安全觀察力？如何提升對(duì)未遂事件的安全觀察力？培訓(xùn)和論壇提升風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別測(cè)試圖；日常的安全例會(huì)和案例分享；各種規(guī)范、流程和制度的學(xué)習(xí)、宣傳；未遂事件案例匯編（圖文并茂）；內(nèi)部/外部交流學(xué)習(xí)；在企業(yè)內(nèi)部編發(fā)安全刊物（或電子刊物，如HSE視點(diǎn)）；施工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別圖施

4、工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別圖加油站風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別圖加油站風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別圖HSE視點(diǎn)視點(diǎn)2010年年6月月 由于加油站車輛出入頻繁，視野死角的管理是加油站安全工作中需要關(guān)注的一個(gè)方面，沒(méi)有良好的安全意識(shí)有許多事故隱患很難發(fā)現(xiàn)，并且許多隱患的發(fā)現(xiàn)是事故發(fā)生后才給我們的提示和教訓(xùn)。 2007年6月5號(hào)下午，一輛車牌號(hào)為浙B.S3578的白色尼桑車，在道路上想通過(guò)鎮(zhèn)海綠洲加油站繞道，在左轉(zhuǎn)彎靠墻進(jìn)入并將通過(guò)營(yíng)業(yè)房時(shí)，突然與我站員工王某從站內(nèi)輔助房和營(yíng)業(yè)室之間的走廊往外走時(shí)相交（見(jiàn)右上圖中的黃色軌跡），汽車的左前輪胎壓上員工的右腳掌。事故前，雙方均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)方，視線上的死角是事故的關(guān)鍵因素。如何有效防止類似事故的發(fā)生。整改上采取改

5、房重建困難較大，如果在出口處，設(shè)立防撞桿（或擺放雪糕筒），讓車輛遠(yuǎn)離墻角，這樣雙方到達(dá)相交點(diǎn)時(shí)，都有更多的時(shí)間去發(fā)現(xiàn)對(duì)方，讓死角轉(zhuǎn)為視角，這是一個(gè)比較理想的處理方案，是事故給我們的教訓(xùn)。 距離、速度、時(shí)間、醒目標(biāo)識(shí)等是將死角轉(zhuǎn)化為視角的重要因素，我們要充分考慮這些方面。由于歷史的原因，部分油站存在類似隱患，卻很難對(duì)所有油站進(jìn)行重建整改，也難于對(duì)所有設(shè)備進(jìn)行重置，將死角轉(zhuǎn)化為視角的整改方案可能會(huì)達(dá)到盡量降低風(fēng)險(xiǎn)的效果，在我們的隱患整改上具有借鑒作用。 為了發(fā)現(xiàn)我們油站的設(shè)備、環(huán)境、操作、意識(shí)上的各種死角，首先要有安全的意識(shí)，才能夠發(fā)現(xiàn)隱患，采取解決問(wèn)題的對(duì)策，將視野死角轉(zhuǎn)化為視角，并將這種意識(shí)滲

6、透在我們的日常工作中， 為企業(yè)帶來(lái)更好的安全運(yùn)作環(huán)境和樹(shù)立良好的企業(yè)形象。意識(shí)是安全的基礎(chǔ)，措施是安全的保障意識(shí)是安全的基礎(chǔ)，措施是安全的保障案例案例 2009年寧海某加油站前后進(jìn)出口開(kāi)通后，油站營(yíng)業(yè)房?jī)蓚?cè)成為油站前后二條道路車輛繞近道的通道，員工從營(yíng)業(yè)房到油罐區(qū)存在被車輛撞的高風(fēng)險(xiǎn)，建立防撞隔離桿的整改是將死角轉(zhuǎn)化為視角的措施（見(jiàn)左下圖），我們?cè)S多加油站的進(jìn)出口都裝有減速帶也就是起到這樣的作用。責(zé)任編輯：HSE 包星震紹南車頭加油站未遂事件管理的實(shí)踐未遂事件管理的實(shí)踐合資公司鼓勵(lì)的投入指標(biāo)：2篇/人/年；每月對(duì)未遂事件進(jìn)行整理分類；挑選2-4篇重點(diǎn)未遂事件報(bào)告/部門/月發(fā)給部門經(jīng)理推動(dòng)其跟進(jìn)

7、并設(shè)法降低風(fēng)險(xiǎn)；1.評(píng)選約50篇優(yōu)秀未遂事件報(bào)告/季度并予以物資鼓勵(lì)；中石化中石化BP的安全業(yè)績(jī)指標(biāo)介紹的安全業(yè)績(jī)指標(biāo)介紹內(nèi)容 Contents2012Status2012指標(biāo) 2012Limits累計(jì)XX月投入 Inputs 安全觀察交流報(bào)告 SOC Reports400 未遂事故報(bào)告 NR reports5000產(chǎn)出 Outputs 死亡 Fatalities0 離崗工傷事故 DAFWC 可記錄受傷事故 RI6 嚴(yán)重車輛事故 SVA2 重型車事故 RA-HV15 輕型車事故 RA-LV10 與業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的事故 治安事故 Security 逃單事故 Drive off 加錯(cuò)油混油事故 Cros

8、sover 中等油品泄漏 Medium Oil Spill1 油品數(shù)質(zhì)量 Fuel Quantity & Quality未遂事件管理的感受未遂事件管理的感受對(duì)于好的行為一定要大力表彰和鼓勵(lì)，這非常有利對(duì)于好的行為一定要大力表彰和鼓勵(lì)，這非常有利于安全文化建設(shè)；于安全文化建設(shè)；如果能和當(dāng)事人以平等的身份討論風(fēng)險(xiǎn)并鼓勵(lì)其發(fā)如果能和當(dāng)事人以平等的身份討論風(fēng)險(xiǎn)并鼓勵(lì)其發(fā)表自己的意見(jiàn)，則安全觀察的影響力和效果會(huì)很好；表自己的意見(jiàn)，則安全觀察的影響力和效果會(huì)很好；發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)還比較容易，給出合適的解決方案則發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)還比較容易，給出合適的解決方案則不易；不易；歸納分析和推動(dòng)重點(diǎn)未遂事件報(bào)告需要適

9、當(dāng)?shù)娜肆w納分析和推動(dòng)重點(diǎn)未遂事件報(bào)告需要適當(dāng)?shù)娜肆ν度耄ㄗ詈媚芡ㄟ^(guò)投入（最好能通過(guò)IT技術(shù)自動(dòng)分類統(tǒng)計(jì)分析）；技術(shù)自動(dòng)分類統(tǒng)計(jì)分析）；上報(bào)事件的數(shù)量并不是最重要的，持續(xù)推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的上報(bào)事件的數(shù)量并不是最重要的，持續(xù)推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的降低尤為關(guān)鍵（數(shù)量上過(guò)高的要求容易導(dǎo)致濫竽充降低尤為關(guān)鍵（數(shù)量上過(guò)高的要求容易導(dǎo)致濫竽充數(shù)）。數(shù)）。紹興上虞油庫(kù)紹興上虞油庫(kù)自行設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)降低裝置自行設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)降低裝置安全領(lǐng)導(dǎo)力成為安全的領(lǐng)導(dǎo)者而非追隨者安全領(lǐng)導(dǎo)者：通過(guò)引導(dǎo)、說(shuō)服、指示和（或）作出榜樣使他人免遭危險(xiǎn)或傷害的人；安全領(lǐng)導(dǎo)力不僅僅在于表態(tài)。作為安全領(lǐng)導(dǎo)者，你認(rèn)為安全領(lǐng)導(dǎo)力應(yīng)該表現(xiàn)在哪些方面？承諾和責(zé)任；參與程度

10、；1.工作計(jì)劃； 承諾和責(zé)任：展示并讓他人感受到你對(duì)安全的熱情和承諾；不接受以不安全方式工作的行為；當(dāng)他人有不安全的行為時(shí)敢于勸告和阻止；鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)參加安全活動(dòng)和培訓(xùn)； 參與程度：定期參加安全活動(dòng)（如1次安全例會(huì)/2-3個(gè)月）并設(shè)法影響他人，而非僅作1名聽(tīng)眾；定期巡視現(xiàn)場(chǎng)并停下來(lái)就安全方面和他人交流；對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查并從中得到教訓(xùn)以防事故的重復(fù)發(fā)生；定期回顧（如1次/季度）團(tuán)隊(duì)的安全投入是否完成； 工作計(jì)劃及其地位：在年度工作計(jì)劃中予以安排；配置合適的人力、物力和財(cái)力于安全管理；關(guān)注團(tuán)隊(duì)員工業(yè)績(jī)合同中的安全指標(biāo)和內(nèi)容；請(qǐng)分享請(qǐng)分享2011年內(nèi)作為安全領(lǐng)導(dǎo)者的年內(nèi)作為安全領(lǐng)導(dǎo)者的1個(gè)事例或經(jīng)驗(yàn)。個(gè)事

11、例或經(jīng)驗(yàn)。如何發(fā)現(xiàn)和鼓勵(lì)在平凡的日常工作中持續(xù)關(guān)注并熱忱投入到安全管理活動(dòng)的員工？我們先講1個(gè)故事：為何扁鵲說(shuō)他大哥的醫(yī)術(shù)最高，而世人卻不認(rèn)同？為何扁鵲說(shuō)他大哥的醫(yī)術(shù)最高，而世人卻不認(rèn)同？魏文王問(wèn)扁鵲魏文王問(wèn)扁鵲鹖冠子鹖冠子世賢第十六世賢第十六魏文侯之問(wèn)扁鵲曰：魏文侯之問(wèn)扁鵲曰：子昆弟三人，其孰為善？子昆弟三人，其孰為善？扁鵲曰：扁鵲曰：長(zhǎng)兄最善，長(zhǎng)兄最善，中兄次之，扁鵲最為下。中兄次之，扁鵲最為下。魏文侯曰：魏文侯曰：可得聞耶？可得聞耶？扁鵲曰：扁鵲曰：長(zhǎng)兄于長(zhǎng)兄于病視神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出病視神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出

12、于閭。若扁鵲者，血脈、投毒藥、副肌膚間，而名出聞?dòng)谥T侯。于閭。若扁鵲者，血脈、投毒藥、副肌膚間，而名出聞?dòng)谥T侯。 魏文侯魏文侯曰：曰：善善。一天，魏文王問(wèn)扁鵲：一天，魏文王問(wèn)扁鵲：“你們家兄弟你們家兄弟 三人都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最三人都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最好呢好呢 ? ” 扁鵲答：扁鵲答：“我大哥醫(yī)術(shù)最好，二哥次之，我最差。我大哥醫(yī)術(shù)最好，二哥次之，我最差?！?文王再問(wèn)：文王再問(wèn)：“那么為什么你最出名呢那么為什么你最出名呢 ? ” 扁鵲答道：扁鵲答道：“我大哥治病，是治病于病情發(fā)作之前，由于一般人不知我大哥治病，是治病于病情發(fā)作之前，由于一般人不知道他能事先鏟除病因，反而覺(jué)得他的治療沒(méi)什么

13、明顯的效果，所以他的名道他能事先鏟除病因，反而覺(jué)得他的治療沒(méi)什么明顯的效果，所以他的名氣無(wú)法傳出去，只有我們家的人才知道。我二哥治病，是治病于病情初起氣無(wú)法傳出去，只有我們家的人才知道。我二哥治病，是治病于病情初起的時(shí)候，看上去以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只能在我們鄉(xiāng)里的時(shí)候，看上去以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只能在我們鄉(xiāng)里流傳。而我扁鵲治病，是治病于病情已經(jīng)嚴(yán)重的時(shí)候。一般人看到我在經(jīng)流傳。而我扁鵲治病，是治病于病情已經(jīng)嚴(yán)重的時(shí)候。一般人看到我在經(jīng)脈上穿針?lè)叛?，在皮膚上敷藥，用麻藥讓人昏迷，做的都是些不可思議的脈上穿針?lè)叛?，在皮膚上敷藥，用麻藥讓人昏迷，做的都是些不可思議的大

14、手術(shù)，自然以為我的醫(yī)術(shù)高明，因此名氣響遍全國(guó)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于我的兩位大手術(shù)，自然以為我的醫(yī)術(shù)高明，因此名氣響遍全國(guó)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于我的兩位哥哥。哥哥?！蔽耐鯂@道：文王嘆道：“你說(shuō)得好極了。你說(shuō)得好極了?！?扁鵲的大哥扁鵲的大哥-你知道他的名字嗎？你知道他的名字嗎？ 扁鵲的二哥扁鵲的二哥-你知道他的名字嗎？你知道他的名字嗎？ 扁鵲呢？扁鵲呢？地球人都知道！地球人都知道！ 神醫(yī)扁鵲也不能治愈所有重癥！神醫(yī)扁鵲也不能治愈所有重癥！作為安全的領(lǐng)導(dǎo)者，我們應(yīng)該發(fā)現(xiàn)、鼓勵(lì)和表彰誰(shuí)？作為安全的領(lǐng)導(dǎo)者，我們應(yīng)該發(fā)現(xiàn)、鼓勵(lì)和表彰誰(shuí)？如何去做？如何去做？通過(guò)這個(gè)故事，你覺(jué)得哪種安全管理是更加成功？事故隱患被發(fā)現(xiàn)和管理，沒(méi)有嚴(yán)

15、重事故，平平淡淡；有嚴(yán)重事故發(fā)生且有奮不顧身的英雄事跡；如何在2012年的日常工作中實(shí)施你所認(rèn)為最成功的安全管理以及鼓勵(lì)員工的安全行為？舉2011年終各自工作中的2個(gè)例子（或辦法）和大家分享？他是誰(shuí)他是誰(shuí)?四川綿陽(yáng)市安縣桑棗中學(xué)校長(zhǎng)葉志平四川綿陽(yáng)市安縣桑棗中學(xué)校長(zhǎng)葉志平2008年5月12日,四川大地震發(fā)生后，綿陽(yáng)市安縣桑棗中學(xué)23002300名師生在1分36秒內(nèi)，全部從教室安全撤離到操場(chǎng)，毫發(fā)無(wú)損!55歲的校長(zhǎng)葉志平從綿陽(yáng)趕回后，看著師生們按平日演習(xí)一樣有序列隊(duì)，淚水恣意。是他，三年時(shí)間四處化緣得來(lái)40萬(wàn)元，將一棟舊教學(xué)樓加固;自2004年開(kāi)始，他每學(xué)期組織學(xué)生們多次進(jìn)行緊急疏散演習(xí)。他“一意

16、孤行”堅(jiān)持做這兩項(xiàng)工作，拒絕任何非議。震后，他收獲的是如花生命的繼續(xù)綻放，這是人間最豐厚的回報(bào)!三年化緣三年化緣4040萬(wàn)萬(wàn) 加固一幢教學(xué)樓加固一幢教學(xué)樓葉志平最擔(dān)心的那棟舊教學(xué)樓損壞嚴(yán)重,但沒(méi)有倒塌。這棟樓,自他擔(dān)任校長(zhǎng)后,四處找錢,整整修了3個(gè)暑假,耗資40萬(wàn)。這棟樓于1983年下半年動(dòng)工,1985年完工,花了16萬(wàn)元,1700平方米。當(dāng)時(shí)學(xué)校沒(méi)錢,只能蓋得起這種造價(jià)100元一平方米的樓。樓房建成后,沒(méi)人愿意往里搬:墻壁、樓板是空心的,里面不是水泥,而是水泥紙、竹條等建筑垃圾;墻面糊著層薄水泥,到處是裂縫;水泥柱做的欄桿高低不平,上下粗細(xì)不均勻,4個(gè)角全不在一個(gè)平面。他說(shuō)：“這不能怪誰(shuí),是

17、貧窮的經(jīng)濟(jì)條件造成的?！彼隽耸裁矗克隽耸裁?？1995年,葉志平任校長(zhǎng)后,用3年時(shí)間對(duì)這棟樓大修。1996年暑假,他首先拆了廁所。廁所在每層的樓梯拐彎處,像碉堡一樣探了出來(lái),就那樣吊在半空中。此時(shí),污水已將鋼筋銹斷了。上下兩層完全剝離,非常危險(xiǎn)。葉志平向縣教育局要了1.2萬(wàn)元,將廁所拆了，在教學(xué)樓外重建一處。雖然學(xué)生們上廁所遠(yuǎn)了些,非常麻煩和不方便，但建筑物的安全性能提高許多。他做了什么？他做了什么？1998年暑假,葉志平?jīng)Q定為教學(xué)樓做更大的手術(shù)將22根立柱全部加粗。那柱子不是一層一根,而是從地下基礎(chǔ)層直頂?shù)剿膶?共22根。柱子從37厘米增粗到50厘米。接下來(lái)清理樓板,掏出里面的水泥紙等建筑

18、垃圾,重新澆灌混凝土。為了省錢,葉志平自有他的“小九九”。他與縣水泥廠廠長(zhǎng)熟,每次大修都向廠長(zhǎng)要水泥。3年共要了500多袋?！坝昧艘徊糠?大部分賣了,變成現(xiàn)金,支付工人工資了!”說(shuō)到這里,葉志平為自己的狡黠嘿嘿一笑。葉志平特別推崇一句不知從哪看來(lái)的話,就把它掛了出來(lái)”責(zé)任高于一切,成就源于付出。“ 震后的桑棗中學(xué)震后的桑棗中學(xué)居安思危居安思危在定期地震緊急疏散演習(xí)時(shí)規(guī)定：避開(kāi)第一波地震波后，教師必須設(shè)法打開(kāi)所有門；前部50%的學(xué)生從前門疏散，后部50%的學(xué)生從后門疏散；1-2樓的學(xué)生先撤離，2樓以上的學(xué)生依次推遲幾秒鐘撤離避免踩踏事故；在其它一些學(xué)校內(nèi)在其它一些學(xué)校內(nèi)2300名師生為何能全部逃生、無(wú)一傷亡？名師生為何能全部逃生、無(wú)一傷亡？他有充足的資金解決問(wèn)題嗎？他的解決方案是最完美的嗎？他的工作在完成后馬上能見(jiàn)到成效嗎？他是否一次就解決所有問(wèn)題？他是否遭人非議？他了解當(dāng)?shù)氐牡刭|(zhì)結(jié)構(gòu)，知道地震的風(fēng)險(xiǎn)；他有責(zé)任感，明白他的角色和職責(zé)；他通過(guò)不斷學(xué)習(xí)知道了補(bǔ)救的措施并成為這方面的專家；他不僅從硬件上想辦法，還從管理角度設(shè)法降低風(fēng)險(xiǎn)；（緊急撤離的細(xì)節(jié)）他了解當(dāng)?shù)氐呢?cái)政狀況和實(shí)際困難，選擇了最有可操作性的解決方案;他遇到了許多困難、他