人壽保險理賠培訓(xùn)資料（PPT38頁)

1、人身保險理賠基礎(chǔ)2主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容第一部分第一部分 理賠基礎(chǔ)知識理賠基礎(chǔ)知識 理賠概念理賠概念 理賠原則理賠原則 理賠的基本環(huán)節(jié)理賠的基本環(huán)節(jié) 理賠申請人的資格理賠申請人的資格 理賠申請單證理賠申請單證 賠款的領(lǐng)取賠款的領(lǐng)取 索賠時效索賠時效3理賠概念理賠概念 壽險理賠是保險人對可能導(dǎo)致保險責(zé)任的人身壽險理賠是保險人對可能導(dǎo)致保險責(zé)任的人身保險合同約定事故進(jìn)行核定并作出相應(yīng)處理的行為。保險合同約定事故進(jìn)行核定并作出相應(yīng)處理的行為。 若從經(jīng)營角度延伸，壽險理賠也是控制壽險經(jīng)營若從經(jīng)營角度延伸，壽險理賠也是控制壽險經(jīng)營品質(zhì)的環(huán)節(jié)與過程。品質(zhì)的環(huán)節(jié)與過程。 理賠是保險公司經(jīng)營獲得客戶滿意的最重

2、要的基理賠是保險公司經(jīng)營獲得客戶滿意的最重要的基礎(chǔ)。理賠功能的切實(shí)發(fā)揮，足以體現(xiàn)人壽保險存在的使礎(chǔ)。理賠功能的切實(shí)發(fā)揮，足以體現(xiàn)人壽保險存在的使命與價值。命與價值。4理賠原則理賠原則 從實(shí)原則從實(shí)原則 一切從事實(shí)和證據(jù)出發(fā)，由此判斷保一切從事實(shí)和證據(jù)出發(fā)，由此判斷保險事故的性質(zhì)和原因；一切以條款與法律為基準(zhǔn)，險事故的性質(zhì)和原因；一切以條款與法律為基準(zhǔn)，由此認(rèn)定保險責(zé)任的歸屬與范圍。由此認(rèn)定保險責(zé)任的歸屬與范圍。 公平原則公平原則 采取超然的立場，公允至誠，遵循法采取超然的立場，公允至誠，遵循法律的精神，盡善良管理人之職責(zé)。律的精神，盡善良管理人之職責(zé)。 效率原則效率原則 力圖通過工作流程及給付

3、方式的變革，力圖通過工作流程及給付方式的變革，縮短理賠時效，以改善對客戶的服務(wù)，提高客戶滿縮短理賠時效，以改善對客戶的服務(wù)，提高客戶滿意度，從而取得競爭的優(yōu)勢。意度，從而取得競爭的優(yōu)勢。5理賠的基本環(huán)節(jié)理賠的基本環(huán)節(jié)1 1、報案、報案2 2、立案、立案3 3、初審（調(diào)查、理算）、初審（調(diào)查、理算）4 4、復(fù)核、復(fù)核5 5、結(jié)案、結(jié)案6 6、給付、給付6接收、清點(diǎn)、粘貼接收、清點(diǎn)、粘貼理賠申請資料理賠申請資料出具交接憑證出具交接憑證整理移交案卷資料整理移交案卷資料報案受理報案受理資料受理資料受理保單是否有效保單是否有效是否屬保障范圍是否屬保障范圍是否在申請時效內(nèi)是否在申請時效內(nèi)申請人資格是否符合

4、申請人資格是否符合申請材料是否真實(shí)齊全申請材料是否真實(shí)齊全是否屬予以受理是否屬予以受理結(jié)案結(jié)案提請前期調(diào)提請前期調(diào)查或抄單補(bǔ)查或抄單補(bǔ)錄報案管理錄報案管理模塊模塊系統(tǒng)系統(tǒng)“報案報案”操作操作立案立案初審初審是否需要交查是否需要交查復(fù)核復(fù)核是否超權(quán)是否超權(quán)限限是否通過是否通過復(fù)核超限上送復(fù)核超限上送復(fù)核復(fù)核是否通是否通過過審核理賠申請資料審核理賠申請資料是是是是是是是是是是否否否否是是7 是指在被保險人發(fā)生保險事故后，知情人將該事是指在被保險人發(fā)生保險事故后，知情人將該事 故情況通知保險公司的行為。報案人的身份沒有具體故情況通知保險公司的行為。報案人的身份沒有具體 的限制，可以是被保險人本人，也

5、可以是其他人，但的限制，可以是被保險人本人，也可以是其他人，但 報案是投保人、被保險人及受益人的法定義務(wù)。報案是投保人、被保險人及受益人的法定義務(wù)。 理賠報案8 1 1、報案方式、報案方式-包括上門報案、電話報案。全國包括上門報案、電話報案。全國統(tǒng)一報案電話：統(tǒng)一報案電話：9550095500。 接受報案的人員應(yīng)首先問明對方的姓名、身份證號接受報案的人員應(yīng)首先問明對方的姓名、身份證號碼，出險人持有的保險單號、險種名稱、出險時間、地碼，出險人持有的保險單號、險種名稱、出險時間、地點(diǎn)、簡要經(jīng)過和結(jié)果，就診醫(yī)院、科室、床號以及報案點(diǎn)、簡要經(jīng)過和結(jié)果，就診醫(yī)院、科室、床號以及報案人姓名與出險人關(guān)系、聯(lián)

6、系地址及電話等重要消息。人姓名與出險人關(guān)系、聯(lián)系地址及電話等重要消息。理賠報案理賠報案9 2 2、對所報案的信息進(jìn)行查詢，對出險人的身份進(jìn)行、對所報案的信息進(jìn)行查詢，對出險人的身份進(jìn)行確認(rèn)，根據(jù)查詢結(jié)果分作下述處理：確認(rèn)，根據(jù)查詢結(jié)果分作下述處理： 不屬本公司理賠范圍的，及時告訴客戶，并說明不屬本公司理賠范圍的，及時告訴客戶，并說明不受理的理由；不受理的理由； 提供出險人身份資料不詳?shù)?，無法確認(rèn)出險人身提供出險人身份資料不詳?shù)模瑹o法確認(rèn)出險人身份，應(yīng)及時向報案人詢問；份，應(yīng)及時向報案人詢問； 對于需要調(diào)查人員及時查勘的案件應(yīng)及時通知公對于需要調(diào)查人員及時查勘的案件應(yīng)及時通知公司，由公司委派調(diào)查

7、人員前往查勘；司，由公司委派調(diào)查人員前往查勘； 預(yù)估金額較大及重大案件，應(yīng)及時向公司上級主管預(yù)估金額較大及重大案件，應(yīng)及時向公司上級主管匯報。匯報。理賠報案理賠報案10理賠申請人資格 意外傷殘保險金、意外傷殘保險金、 （門）急診、住院醫(yī)療及醫(yī)療補(bǔ)（門）急診、住院醫(yī)療及醫(yī)療補(bǔ)貼保險金貼保險金-由由被保險人被保險人作為申請人；作為申請人； 身故保險金身故保險金-由由受益人受益人作為申請人。作為申請人。 如被保險人或受益人為未成年人，則由其如被保險人或受益人為未成年人，則由其法定監(jiān)護(hù)法定監(jiān)護(hù)人人代為申領(lǐng)保險金。代為申領(lǐng)保險金。11 投保人按時足額繳納了保險費(fèi)，保險合同誠信、真實(shí)、投保人按時足額繳納了

8、保險費(fèi)，保險合同誠信、真實(shí)、合法、有效；合法、有效； 保險事故發(fā)生在保險期間內(nèi)；保險事故發(fā)生在保險期間內(nèi)； 出險人為保險單上列明的被保險人；出險人為保險單上列明的被保險人； 事故屬于保險合同列明的保險責(zé)任范圍；事故屬于保險合同列明的保險責(zé)任范圍； 理賠申請?jiān)诒ｋU法規(guī)定的時效內(nèi)。理賠申請?jiān)诒ｋU法規(guī)定的時效內(nèi)。 索賠單證提供齊全等。索賠單證提供齊全等。理賠立案的條件理賠立案的條件 12理賠申請單證理賠申請單證 1 1、理賠申請書；、理賠申請書； 2 2、保險合同及最后一次的繳費(fèi)憑證；、保險合同及最后一次的繳費(fèi)憑證； 3 3、公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)學(xué)死亡、意外死、公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出

9、具的醫(yī)學(xué)死亡、意外死 亡、殘疾程度的證明等；亡、殘疾程度的證明等； 4 4、公安部門出具的戶籍注銷證明；、公安部門出具的戶籍注銷證明； 5 5、法醫(yī)的檢驗(yàn)報告及殯葬部門出具的火化證明；、法醫(yī)的檢驗(yàn)報告及殯葬部門出具的火化證明； 6 6、受益人的身份證明和戶籍證明，如委托他人時應(yīng)出具、受益人的身份證明和戶籍證明，如委托他人時應(yīng)出具 授權(quán)委托書及受托人身份證明；授權(quán)委托書及受托人身份證明； 7 7、被保險人（投保人）的身份證明；、被保險人（投保人）的身份證明；13理賠單證理賠單證8 8、原始住院或門診病歷、醫(yī)學(xué)診斷證明、出院小結(jié)；、原始住院或門診病歷、醫(yī)學(xué)診斷證明、出院小結(jié)；9 9、門診、住院的原

10、始發(fā)票，住院明細(xì)結(jié)帳清單、轉(zhuǎn)院證、門診、住院的原始發(fā)票，住院明細(xì)結(jié)帳清單、轉(zhuǎn)院證明；明；1010、意外事故的證明材料；、意外事故的證明材料；1111、人民法院宣告的死亡判決書；、人民法院宣告的死亡判決書；1212、投保人或被保險人死亡、高度殘疾、患重疾的證明；、投保人或被保險人死亡、高度殘疾、患重疾的證明；1313、監(jiān)護(hù)人的戶籍證明、身份證及與被保險人關(guān)系的證明、監(jiān)護(hù)人的戶籍證明、身份證及與被保險人關(guān)系的證明1414、公司認(rèn)為必要的其他證明文件等。、公司認(rèn)為必要的其他證明文件等。 14理賠申請書理賠申請書填寫要求：填寫要求： 理賠申請書理賠申請書要求由申請人親自填寫，填寫時需要求由申請人親自填

11、寫，填寫時需用黑色或藍(lán)黑色筆認(rèn)真填寫，字跡清楚，請勿涂改。申用黑色或藍(lán)黑色筆認(rèn)真填寫，字跡清楚，請勿涂改。申請人簽名處由申請人本人親筆簽署，切勿代簽。由授權(quán)請人簽名處由申請人本人親筆簽署，切勿代簽。由授權(quán)人填寫的應(yīng)持有兩份人填寫的應(yīng)持有兩份授權(quán)委托書授權(quán)委托書及其授權(quán)人和代理及其授權(quán)人和代理人的身份證明。對于投保人投保多個險種，但因同一保人的身份證明。對于投保人投保多個險種，但因同一保險事故導(dǎo)致多項(xiàng)給付申請的案件，可以只填寫一份申請險事故導(dǎo)致多項(xiàng)給付申請的案件，可以只填寫一份申請書。書。15 賠款應(yīng)由被保險人（監(jiān)護(hù)人）或受益人提供銀行賬號賠款應(yīng)由被保險人（監(jiān)護(hù)人）或受益人提供銀行賬號實(shí)施轉(zhuǎn)帳給

12、付。實(shí)施轉(zhuǎn)帳給付。 如果業(yè)務(wù)員受人委托申請辦理各類保險金申請業(yè)務(wù)，如果業(yè)務(wù)員受人委托申請辦理各類保險金申請業(yè)務(wù)，則應(yīng)提供投保人、被保險人或受益人委托書、身份證則應(yīng)提供投保人、被保險人或受益人委托書、身份證及本人的身份證明，在授權(quán)書上親筆簽名，寫上自己及本人的身份證明，在授權(quán)書上親筆簽名，寫上自己的身份證號碼及聯(lián)系電話等事項(xiàng)。的身份證號碼及聯(lián)系電話等事項(xiàng)。 為避免將來發(fā)生不必要的糾紛，在客戶接到上述款項(xiàng)為避免將來發(fā)生不必要的糾紛，在客戶接到上述款項(xiàng)時，分公司應(yīng)及時以電話短信的形式告知客戶。時，分公司應(yīng)及時以電話短信的形式告知客戶。賠款的申領(lǐng)事項(xiàng)賠款的申領(lǐng)事項(xiàng) 16索賠時效索賠時效事故通知的時限事

13、故通知的時限 （門）急診、住院醫(yī)療、住院補(bǔ)貼（門）急診、住院醫(yī)療、住院補(bǔ)貼-3-3至至5 5日內(nèi)通知；日內(nèi)通知；意外傷害意外傷害-5-5日內(nèi)通知；身故日內(nèi)通知；身故-7-7日內(nèi)通知。日內(nèi)通知。索賠時效索賠時效 保險法保險法第二十六條規(guī)定：第二十六條規(guī)定：“人壽保險以外的其他人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為給付保險金的訴訟時效期間為二年二年，自其知道或者應(yīng)，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計(jì)算。當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計(jì)算。 人壽保險的被保人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險

14、金的訴訟時效險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為期間為五年五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計(jì)算。日起計(jì)算?！?7提高理賠時效、避免理賠糾紛 投保時應(yīng)提醒客戶仔細(xì)閱讀條款，尤其是保險責(zé)任、責(zé)任免除、投保時應(yīng)提醒客戶仔細(xì)閱讀條款，尤其是保險責(zé)任、責(zé)任免除、 如實(shí)告知及理賠申請等內(nèi)容。如實(shí)告知及理賠申請等內(nèi)容。 業(yè)務(wù)人員應(yīng)理解條款內(nèi)容，避免條款解釋不清而引起糾紛。業(yè)務(wù)人員應(yīng)理解條款內(nèi)容，避免條款解釋不清而引起糾紛。 業(yè)務(wù)人員指導(dǎo)客戶正確填寫投保單，避免代簽名的發(fā)生，做好初業(yè)務(wù)人員指導(dǎo)客戶正確填寫投保單，避免代簽名的發(fā)生，做好初 級核保工

15、作。級核保工作。 出險后提醒客戶及時報案，盡快協(xié)助客戶收集好相關(guān)單證，辦理出險后提醒客戶及時報案，盡快協(xié)助客戶收集好相關(guān)單證，辦理 相關(guān)手續(xù)，如遇到問題及時與理賠人員聯(lián)系，獲得支持。相關(guān)手續(xù)，如遇到問題及時與理賠人員聯(lián)系，獲得支持。 在處理賠案過程中，如理賠人員需要客戶或業(yè)務(wù)人員提供有關(guān)信在處理賠案過程中，如理賠人員需要客戶或業(yè)務(wù)人員提供有關(guān)信息時，客戶或業(yè)務(wù)人員應(yīng)積極配合息時，客戶或業(yè)務(wù)人員應(yīng)積極配合, ,及時向理賠人員進(jìn)行反饋。及時向理賠人員進(jìn)行反饋。 在理賠部門做出理賠決定前避免對客戶做出任何的賠付承諾。在理賠部門做出理賠決定前避免對客戶做出任何的賠付承諾。 加強(qiáng)業(yè)務(wù)部門與理賠部門的溝通

16、了解，建立良好的合作關(guān)系，有加強(qiáng)業(yè)務(wù)部門與理賠部門的溝通了解，建立良好的合作關(guān)系，有利于從整體上提高理賠服務(wù)時效。利于從整體上提高理賠服務(wù)時效。 理賠部門應(yīng)進(jìn)一步樹立服務(wù)意識，簡化理賠手續(xù)。理賠部門應(yīng)進(jìn)一步樹立服務(wù)意識，簡化理賠手續(xù)。18主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容第二部分第二部分 理賠資料受理理賠資料受理 身故類身故類 殘疾類殘疾類 重大疾病類重大疾病類 門急診、住院醫(yī)療、補(bǔ)貼類門急診、住院醫(yī)療、補(bǔ)貼類19理賠資料受理理賠資料受理 理賠資料一覽表理賠資料一覽表.doc20疾病死亡：疾病死亡： 1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、8 8、14 14 意外死亡：意外死亡： 1 1、

17、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、1010、1111、12 12 門診、住院醫(yī)療、住院補(bǔ)貼：門診、住院醫(yī)療、住院補(bǔ)貼： 1 1、2 2、6 6、7 7、8 8、9 9、14 14 重大疾?。褐卮蠹膊。?1 1、2 2、6 6、7 7、8 8、1212、 殘殘 疾：疾： 1 1、2 2、3 3、6 6、7 7、1010、14 14 所有證明材料應(yīng)為原件，如只能提供復(fù)印件的（如為醫(yī)療所有證明材料應(yīng)為原件，如只能提供復(fù)印件的（如為醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，應(yīng)加蓋支付單位的公章和已賠付金額的分割單），應(yīng)費(fèi)收據(jù)，應(yīng)加蓋支付單位的公章和已賠付金額的分割單），應(yīng)先將原件交理賠人員審核，確定其效力后，由理賠人

18、員在復(fù)印先將原件交理賠人員審核，確定其效力后，由理賠人員在復(fù)印件上注明件上注明“原件已核原件已核”及復(fù)印日期，并簽名確認(rèn)。及復(fù)印日期，并簽名確認(rèn)。不同理賠申請的單證類型不同理賠申請的單證類型21一、身故類一、身故類2223二、殘疾類二、殘疾類2425重大疾病類重大疾病類26門急診、住院醫(yī)療、補(bǔ)貼類門急診、住院醫(yī)療、補(bǔ)貼類2728293031主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容第三部分第三部分 相關(guān)注意事項(xiàng)相關(guān)注意事項(xiàng)32 1 1、被保險人為未成年人時，申請人是其法定監(jiān)護(hù)、被保險人為未成年人時，申請人是其法定監(jiān)護(hù)人，申請書、委托書均由其法定監(jiān)護(hù)人填寫及簽名。人，申請書、委托書均由其法定監(jiān)護(hù)人填寫及簽名。 2

19、2、如受益人為法定時，則要求提供公證處出具的、如受益人為法定時，則要求提供公證處出具的法定繼承人證明書，法定繼承人為父母、子女、配偶，法定繼承人證明書，法定繼承人為父母、子女、配偶，并簽定給付協(xié)議書。如多個享有繼承權(quán)的法定繼承人委并簽定給付協(xié)議書。如多個享有繼承權(quán)的法定繼承人委托其中一個繼承人前來辦理理賠手續(xù)，還需要提供授權(quán)托其中一個繼承人前來辦理理賠手續(xù)，還需要提供授權(quán)委托公證書。委托公證書。 3 3、如受益人因故不能親自來辦理理賠申請及領(lǐng)款手、如受益人因故不能親自來辦理理賠申請及領(lǐng)款手續(xù)并委托他人辦理的，需提供授權(quán)委托書（原件、一式續(xù)并委托他人辦理的，需提供授權(quán)委托書（原件、一式兩份），受

20、托人的身份證明。兩份），受托人的身份證明。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)33 4 4、所有保險金給付，須提供被保險人本人（或受益、所有保險金給付，須提供被保險人本人（或受益人）帳戶，若被保險人為未成年人的須提供監(jiān)護(hù)人帳人）帳戶，若被保險人為未成年人的須提供監(jiān)護(hù)人帳戶；醫(yī)療保險金若確需轉(zhuǎn)第三者（包括投保單位）帳戶戶；醫(yī)療保險金若確需轉(zhuǎn)第三者（包括投保單位）帳戶的，需被保險人本人來分公司或龍崗、寶安支公司柜面的，需被保險人本人來分公司或龍崗、寶安支公司柜面辦理確認(rèn)手續(xù)，需親筆簽署辦理確認(rèn)手續(xù)，需親筆簽署保險金轉(zhuǎn)帳授權(quán)書保險金轉(zhuǎn)帳授權(quán)書，受，受理人員需在轉(zhuǎn)帳授權(quán)書上簽名確認(rèn)。理人員需在轉(zhuǎn)帳授權(quán)書上簽名確認(rèn)。 5

21、5、醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票要求是原件；醫(yī)療補(bǔ)貼的發(fā)票可、醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票要求是原件；醫(yī)療補(bǔ)貼的發(fā)票可以是復(fù)印件，但需加蓋原件已核章。以是復(fù)印件，但需加蓋原件已核章。 6 6、死亡案件的單證，如：醫(yī)學(xué)死亡診斷證明書、公、死亡案件的單證，如：醫(yī)學(xué)死亡診斷證明書、公安部門出具的戶籍注銷證明、火化證明（土葬證明）要安部門出具的戶籍注銷證明、火化證明（土葬證明）要求其中有一份為原件，其它可以是復(fù)印件，但需加蓋原求其中有一份為原件，其它可以是復(fù)印件，但需加蓋原件已核章；件已核章；注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)34 7 7、如被保險人屬駕車出險的，應(yīng)提供有較的駕駛、如被保險人屬駕車出險的，應(yīng)提供有較的駕駛證、行駛證的正副本。證、行

22、駛證的正副本。 8 8、新版醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療補(bǔ)貼保險住院的醫(yī)院必須是、新版醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療補(bǔ)貼保險住院的醫(yī)院必須是我司指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我司指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 9 9、建工險建工險要求提供安監(jiān)部門出具的意外事故證要求提供安監(jiān)部門出具的意外事故證明及勞動合同書。明及勞動合同書。 10 10、收取客戶資料后需開具、收取客戶資料后需開具資料簽收單資料簽收單，雙方，雙方簽字后各留一份，以作憑證。簽字后各留一份，以作憑證。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)35業(yè)務(wù)檔案的整理業(yè)務(wù)檔案的整理 1. 1. 業(yè)務(wù)資料整理：業(yè)務(wù)資料整理：遵循業(yè)務(wù)檔案資料形成的規(guī)律，確保檔案資遵循業(yè)務(wù)檔案資料形成的規(guī)律，確保檔案資料之間的有機(jī)聯(lián)系。以件為單位根據(jù)移交清單依次進(jìn)行分類料之間的有機(jī)聯(lián)系。以件為單位根據(jù)移交清單依次進(jìn)行分類整理。整理。 2.2.整理方法：整理方法： （1 1）剔除案件資料中所有金屬物，案卷的歸集不得出現(xiàn)漏頁、）剔除案件資料中所有金屬物，案卷的歸集不得出現(xiàn)漏頁、倒頁，且左邊和下邊應(yīng)保持整齊粘貼。倒頁，且左邊和下邊應(yīng)保持整齊粘貼。 （2 2）對于案卷字跡或已破損的資料要進(jìn)行裱糊，對傳真件進(jìn)行）對于案卷字跡或已破損的資料要進(jìn)行裱糊，對傳