氣管插管的護(hù)理配合-機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)

1、氣管插管的護(hù)理配合氣管插管的護(hù)理配合 急診科 黃冰梅 氣管插管護(hù)理配合氣管插管護(hù)理配合 目的和意義目的和意義 氣管插管建立人工氣道是搶救心跳呼吸驟停、呼吸抑制、呼吸肌麻痹等病人最有效最有效的方法。 氣管插管過程中護(hù)士得心應(yīng)手的配合能提提高插管速度高插管速度， 為垂危病人贏得搶救時間 插管成功后護(hù)士細(xì)致有效的氣道護(hù)理能減少并發(fā)癥的發(fā)生， 縮短病程氣管導(dǎo)管的構(gòu)成1、氣管導(dǎo)管都是質(zhì)地堅韌，無毒性，對咽、喉、氣管等組織無刺激，也不會引起過敏反應(yīng)，一般都是聚乙烯，聚氯乙烯或橡膠等材料。2、套囊：是氣管插管的防漏裝置，即可防止嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管，也可防止呼吸時漏氣?？勺猿錃饪谧⑷?8ml空氣

2、。如持續(xù)受壓72h，有可能嚴(yán)重?fù)p傷氣管壁，甚至造成氣管食管瘺，所以，長時間插管，應(yīng)每4小時放氣510分鐘為宜。氣管導(dǎo)管的構(gòu)成 3、銜接管：由硬塑料制成，直接接在氣管導(dǎo)管的外口，以便隨時與呼吸機(jī)相接。 4、牙墊：氣管插管后應(yīng)用牙墊墊于磨牙間，防止麻醉初醒或病人煩躁時咬閉氣管導(dǎo)管。可用硬塑料、橡膠或木條自制成長4cm，比氣管導(dǎo)管略粗的圓條氣管插管的適應(yīng)癥氣管插管的適應(yīng)癥 各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者； 加壓給氧； 防止嘔吐物分泌物流入氣管以便隨時吸除分泌物； 氣道堵塞的搶救； 復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。氣管插管的禁忌癥氣管插管的禁忌癥 沒有絕對禁忌癥 頸椎的骨折及脫位者；

3、喉部疾病：喉頭水腫；急性喉炎；喉頭黏膜下血腫；咽喉部燒灼傷； 腫瘤或異物存留者； 主動脈瘤壓迫氣管者。氣管插管的方法氣管插管的方法 1、經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法 2、經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法氣管插管涉及的內(nèi)容氣管插管涉及的內(nèi)容 術(shù)前估計術(shù)前估計 設(shè)備條件設(shè)備條件 誘導(dǎo)方法誘導(dǎo)方法 插管技術(shù)插管技術(shù) 醫(yī)護(hù)配合醫(yī)護(hù)配合 并發(fā)癥的預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)前估計術(shù)前估計 在氣管插管前應(yīng)常規(guī)實施有關(guān)檢查，對氣管插管的困難程度做出估計，以便決定是否存在插管困難，需要以何種方法解決。術(shù)前估計術(shù)前估計 常需檢查的項目有: 張口度。度以上張口困難者，即最大張口時上下門齒間距界于1.22cm（一指寬）時，常無法置入喉鏡

4、，多需經(jīng)口盲探或纖維喉鏡等方法引導(dǎo)行管。 牙齒。有無松動及固定牙冠或牙橋及活動性假牙，有無異常牙齒，如門齒外突或過長，這些均應(yīng)避免在插管中的牙齒損傷及脫落。術(shù)前估計術(shù)前估計 頸部活動度。如果后仰不足80，提示頸部活動受限（正常后仰大于90），插管可能遇到困難，多見于老年人頸椎病變、短粗頸、骨折等病人。 咽喉部情況。咽腔炎性腫物及先天畸形、高喉頭等情況，因插管經(jīng)路可能有阻擋，可能無法明視經(jīng)聲門作氣管插管。 其他。如鼻中隔偏曲、小下頜、暴牙、巨舌等情況應(yīng)考慮到插管困難的存在。 插管前準(zhǔn)備插管前準(zhǔn)備 氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟?/p>

5、有嚴(yán)重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生。 因此插管前應(yīng)向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管前準(zhǔn)備插管前準(zhǔn)備2 做好患者心理護(hù)理工作，減輕患者焦慮緊張情緒，清醒氣管插管時對病人的解釋工作尤為重要，重點說明需配合的事項，如放松全身肌肉、保持慢呼吸、不屏氣、惡心等。 建立兩條靜脈通道，利于麻醉藥品和急救藥品的供給。插管前準(zhǔn)備插管前準(zhǔn)備3 協(xié)助醫(yī)生做好完善的咽喉、氣管粘膜表面麻醉是保證清醒插管成功的關(guān)鍵，包括1%丁卡因3次噴霧。經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥行氣管粘膜表面麻醉。 準(zhǔn)備并檢查吸引器，除常規(guī)備好的氣管插管用具外，對于困難氣管插管患者應(yīng)準(zhǔn)備插管鉗、潤滑劑、槍式噴霧器，有條件者應(yīng)準(zhǔn)備纖維光導(dǎo)喉鏡。氣管

6、插管的設(shè)備氣管插管的設(shè)備 麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管 牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器、手套、膠布、寸帶等 供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。 注意：每日檢查物品是否齊全，固定位置放置喉鏡的選擇喉鏡的選擇 成人選用34號，48歲兒童選用2號，嬰幼兒（3歲以下）選用1號。 在喉鏡柄上接上鏡片。 注意：每班檢查光源是否正常，如電珠不亮，檢查是否旋緊，如旋緊后還不亮，更換電珠或電池。導(dǎo)管大小的選擇導(dǎo)管大小的選擇 男性插管內(nèi)徑為89mm； 女性插管內(nèi)徑為78mm； 兒童插管內(nèi)徑為年齡4+4， 新生兒插管內(nèi)徑為3mm。 檢查所用的氣管導(dǎo)管是否堵塞。 給氣囊充氣，保證氣囊對稱、無漏氣，檢查后把氣囊內(nèi)氣體

7、完全抽出 用無菌水溶性潤滑劑潤滑導(dǎo)管的氣囊和管芯。誘導(dǎo)方法誘導(dǎo)方法 昏迷患者：出現(xiàn)咽反射強(qiáng)烈的應(yīng)給予表面麻醉劑丁卡因；或靜脈給予肌松劑琥珀膽堿 清醒患者：給予安定力月西氯氨酮等藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)插管過程體插管過程體 位位 在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查 口、咽、喉三點呈一直線插管過程去氮給氧插管過程去氮給氧 在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時的安全性 使用簡易呼吸器面罩加壓給氧23分 鐘，使血氧飽和度保持在95%以上。插管過程操作步驟插管過程操作步驟1 術(shù)者左手握住喉鏡，沿口腔的右側(cè)放入鏡片。把鏡片移向口腔中央，使舌被推向口腔左側(cè)，暴露視野。為避免撕破嘴唇和牙齦，用右

8、手中指把病人的下中切牙向下推，同時可用拇指保護(hù)下嘴唇。喉鏡進(jìn)入路徑成45角向前提起吼鏡直到看見聲帶和聲門，應(yīng)該用肩和臂的力量，手腕始終保持筆直。不能撬，以免損傷牙齒和牙齦。逐漸將喉鏡沿舌后根向下、向上推進(jìn)當(dāng)看見會厭時喉鏡前端應(yīng)置于會厭隱窩內(nèi)注意：1、切忌把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。2、不要把牙齒作為支點而挑起會厭。插管過程操作步驟插管過程操作步驟2 向上用力提起會厭這樣可看見聲帶。聲帶應(yīng)該完全外展，聲門打開。如沒有看見聲帶和聲門，不能試圖插入氣管導(dǎo)管。如發(fā)生聲帶合攏，等待幾秒后或許會看見聲帶在呼氣時張開。如還不張開，給病人過度供氧，再試暴露聲門（缺氧會引起喉痙攣）。如過度供氧后仍不

9、張開，可用肌松劑。插管過程操作步驟插管過程操作步驟3 此時會見到圓形的周圍似花瓣樣，中央呈“八”字形的結(jié)構(gòu)，這就是聲門 右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進(jìn)入口腔，對著聲門，以一旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管。 當(dāng)導(dǎo)管前端到達(dá)聲門內(nèi)2-3cm 時應(yīng)停止進(jìn)入插管過程操作步驟插管過程操作步驟4 左手固定導(dǎo)管，右手拔出導(dǎo)絲，然后再進(jìn)導(dǎo)管。導(dǎo)管的深度：插管內(nèi)端到切牙的距離分別為男性2123cm，女性2122cm，兒童為年齡2+12。 注意：導(dǎo)管不宜送入過深，以防止進(jìn)入單側(cè)主支氣管，而造成單側(cè)通氣插管過程操作步驟插管過程操作步驟5 安置牙墊，退出喉鏡，氣囊充氣約5-10 ml左右插管過程操作步驟插管

10、過程操作步驟6確認(rèn)導(dǎo)管位置1、直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門，出現(xiàn)嗆咳。2、給導(dǎo)管氣囊充氣后，壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流。3、給導(dǎo)管氣囊充氣后，人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診可聽見雙肺清晰的肺泡呼吸音。4、吸氣時管壁清亮，呼氣時白霧樣變化。5、可見呼吸囊隨呼吸而張縮。6、如能監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）插管過程操作步驟插管過程操作步驟6固定導(dǎo)管 放置牙墊后將喉鏡退出，用膠布及牙墊將氣管導(dǎo)管固定于面頰。 雙套結(jié)固定法醫(yī)護(hù)配合醫(yī)護(hù)配合 醫(yī)生在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，根據(jù)患者病情明確插管指征。 護(hù)士立即將處于備用狀態(tài)的氣管插管用物品： 喉鏡、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、牙墊、膠布、 一次性吸痰管、注射器、無菌生理鹽水、簡易復(fù)蘇囊等

11、拿至患者床旁，對各種用具進(jìn)行檢查，并讓其處于備用狀態(tài)醫(yī)護(hù)配合醫(yī)護(hù)配合 體外擺放： 接觸患者前戴口罩、手術(shù)帽、手套、戴護(hù)目鏡，加強(qiáng)自我保護(hù)，醫(yī)生站立于患者頭頂部，（兩腳一前一后蹲弓步），護(hù)士給患者取去枕仰臥位，必要時肩下墊小枕，開放氣道； 醫(yī)生在最短時間內(nèi)根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、選擇好合適的喉鏡及氣管導(dǎo)管。醫(yī)護(hù)配合醫(yī)護(hù)配合 護(hù)士擺好體位后，立即用吸引器接一次性吸痰管吸凈口腔、鼻腔及咽喉部分泌物或反流物。 去氮給氧：醫(yī)生用簡易復(fù)蘇囊接口鼻罩，并連接氧氣后，罩緊患者口鼻做人工呼吸數(shù)分鐘，以提高患者對氣管插管插管時缺氧的耐受性。醫(yī)生在加壓給氧時，護(hù)士用手壓住患者胃部以免胃內(nèi)脹氣。醫(yī)護(hù)配合醫(yī)護(hù)配合 氣管插管

12、： 醫(yī)生位于患者頭側(cè)插管，護(hù)士在一旁協(xié)助固定體位，并隨時做好吸引的準(zhǔn)備，當(dāng)有痰液或胃內(nèi)反流物遮住氣管口時立即將其吸出。 在聲門暴露不佳時，護(hù)士用手輕壓患者環(huán)狀軟骨處，使氣管向下以暴露聲門裂，使導(dǎo)管順利通過氣管醫(yī)護(hù)配合醫(yī)護(hù)配合 插管成功后護(hù)士立即用球囊連接氣管導(dǎo)管加壓給氧，醫(yī)生則用手固定住氣管導(dǎo)管，同時聽診兩肺呼吸音是否對稱，調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，直至確認(rèn)導(dǎo)管位置恰當(dāng)后，再用膠布固定。醫(yī)護(hù)協(xié)助擺好患者體位，調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)后連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。氣管插管并發(fā)癥 1、因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥 2、導(dǎo)管存留氣管期間的并發(fā)癥 3、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥 1、損傷 唇至氣管各部位均可能致?lián)p傷 插管時

13、動作粗暴可致牙齒脫落， 或損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。 用力過猛可造成下頜關(guān)節(jié)脫位。 措施：正確而輕柔的操作可避免發(fā)生 氣管插管并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥 因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥 因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥 2、循環(huán)系統(tǒng)癥狀： 插管過程中易并發(fā)血壓急劇升高，收縮壓平均升高45mmHg，心率加快或心動過緩等循環(huán)反應(yīng)，統(tǒng)稱插管應(yīng)急反應(yīng)，對循環(huán)正常的病人，無甚危害，對循環(huán)異常的病人，有心率失常的可能，甚至威脅生命，需設(shè)法避免氣管插管并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥 因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥 措施： 1、置入喉鏡前先去氮給氧，防止插管“無呼吸”期的急性缺氧、CO2

14、蓄積。 2、插管前先作喉頭噴霧2%4%利多卡因 3、限制喉鏡顯露聲門的時間，應(yīng)限制在10秒鐘內(nèi)，最長不超過 15秒。超過時應(yīng)再次面罩吸氧過度通氣。 4、插管時一旦出現(xiàn)心率失常，應(yīng)立即遵醫(yī)囑予以抗心率失常藥物。發(fā)現(xiàn)心搏驟停時立即予以心肺復(fù)蘇，同時繼續(xù)完成氣管插管 氣管插管并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥 導(dǎo)管存留氣管期間的并發(fā)導(dǎo)管存留氣管期間的并發(fā)癥癥 3、人工氣道梗阻人工氣道梗阻 原因：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。 措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，

15、然后重新建立人工氣道。氣管插管并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥 導(dǎo)管存留氣管期間的并發(fā)癥導(dǎo)管存留氣管期間的并發(fā)癥4、誤入一側(cè)支氣管 原因多為插入過深或插入后沒有及時固定移位所致。 措施：在插管前評估患者支氣管開口位置，選擇大小、粗細(xì)合適的導(dǎo)管，插入后要及時固定，記錄插管距門齒的距離，防止固定不牢導(dǎo)致下移進(jìn)入一側(cè)支氣管造成單側(cè)肺通氣 氣管插管并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥 導(dǎo)管存留氣管期間的并發(fā)癥導(dǎo)管存留氣管期間的并發(fā)癥 5、誤入食管 原因：多在氣管內(nèi)插管操作時誤入，常因聲門暴露不清，口咽部分泌物過多，影響視野所致。當(dāng)導(dǎo)管誤入食管而未能及時識別，則必然導(dǎo)致急性缺氧、CO2蓄積，嚴(yán)重者繼發(fā)心搏驟停。 措施： 1、完成插管后必須立即做聽、視診檢查，以排除導(dǎo)管誤入食道。 2、如確定誤入食管，應(yīng)立即重新置管。氣管插管并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥 導(dǎo)管存留氣管期間的并發(fā)癥導(dǎo)管存留氣管期間的并發(fā)癥6、氣道損傷 困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。注意插管時動作輕柔，準(zhǔn)確，留管時間盡可能縮短可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生。 氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出