我為斯沃狂2016225董菲主任培訓(xùn)10

1、斯沃血液科斯沃血液科AKI患者診療策略患者診療策略北醫(yī)三院血液科北醫(yī)三院血液科董菲董菲 血液科的感染 AKI 血液科存在AKI，且會影響原發(fā)病預(yù)后 和我們有關(guān)的感染治療：什么菌 什么藥 什么效 血液科的感染血液系統(tǒng)三大細(xì)胞血液系統(tǒng)三大細(xì)胞白細(xì)白細(xì)胞胞血小板血小板紅細(xì)紅細(xì)胞胞人如何抗感染人如何抗感染免疫力正常人抗感染特點免疫力正常人抗感染特點 血液科病人抗感染特點血液科病人抗感染特點骨髓造血相關(guān)疾骨髓造血相關(guān)疾?。翰。?.增生增生2.減低減低血液科血液科淋巴相關(guān)疾病：淋巴相關(guān)疾病：1.惡性：惡性：2.良性：良性：1.白血病白血病2.MPD/MDS3.骨髓瘤骨髓瘤1.再障再障2.缺原料缺原料1.淋

2、巴淋巴瘤瘤2.噬血噬血1.壞死性壞死性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)炎2.Castleman外周血中細(xì)胞被破壞：外周血中細(xì)胞被破壞：1.ITP 2.溶貧溶貧骨髓疾病骨髓疾病雜草叢生的白血病雜草叢生的白血病寸草不生的再障寸草不生的再障歪瓜裂棗的歪瓜裂棗的MDS淋巴結(jié)和淋巴組織遍布全身且與單淋巴結(jié)和淋巴組織遍布全身且與單核核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、血液系統(tǒng)相互溝巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、血液系統(tǒng)相互溝通，所以淋巴瘤可發(fā)生于身體任何通，所以淋巴瘤可發(fā)生于身體任何部位部位 。 白細(xì)白細(xì)胞胞血小板血小板紅細(xì)紅細(xì)胞胞治療的并發(fā)癥治療的并發(fā)癥感染感染粒缺狀態(tài)粒缺狀態(tài)原發(fā)病原發(fā)病化療后化療后兩者均有兩者均有 ANC500/ml粒缺狀態(tài)粒缺狀態(tài)化

3、療后血白細(xì)胞變化化療后血白細(xì)胞變化D1 D7 D14 D21粒粒缺缺期期具體情況受給藥劑量，骨髓耐具體情況受給藥劑量，骨髓耐受性影響，臨床沒有相同的病受性影響，臨床沒有相同的病人，卻有同樣會用藥的醫(yī)生人，卻有同樣會用藥的醫(yī)生韓冰;等. 血液科2388例次住院患者感染危險因素的分析.北京醫(yī)學(xué).2007;29(6):327-329.中性粒細(xì)胞缺乏的血液病患者感染風(fēng)險顯著增加p 中性粒細(xì)胞缺乏的血液病患者感染風(fēng)險是中性粒細(xì)胞正?；颊叩闹行粤＜?xì)胞缺乏的血液病患者感染風(fēng)險是中性粒細(xì)胞正?；颊叩?0倍以上倍以上p 當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降低，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏時，絕大部分患者易發(fā)生感染，且以院當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降低，出現(xiàn)

4、中性粒細(xì)胞缺乏時，絕大部分患者易發(fā)生感染，且以院內(nèi)感染為主內(nèi)感染為主感染發(fā)生率（%）中性粒細(xì)胞總數(shù)0.5109/L的患者粒細(xì)胞總數(shù)正常的患者一項回顧性研究，收集1993-2004年血液科2388例次患者，分析其不同危險因素與發(fā)生感染的關(guān)系。發(fā)生感染的標(biāo)準(zhǔn)：有感染的癥狀體征，體溫38，經(jīng)臨床治療和觀察證實為感染，可伴或不伴病原學(xué)證據(jù)。研究結(jié)果顯示：中性粒細(xì)胞總數(shù)0.5109/L患者288例次，98.1%以上發(fā)生了感染；而粒細(xì)胞總數(shù)正常者1722例次，只有8.8%發(fā)生感染，均以院內(nèi)感染為主。中性粒細(xì)胞總數(shù)0.5109/L和粒細(xì)胞總數(shù)正常者相比，有顯著性差異（P0.01）。P0.01 WBC數(shù)數(shù) 病

5、例次病例次 感染例次感染例次 平均粒缺時間平均粒缺時間 平均感染時間平均感染時間 d 感染率感染率% 0-0.5 97 74 3-27 0-10 76.30.5-1.0 103 42 1-21 0-11 40.81.0-1.5 67 20 1-23 0-10 29.9實用內(nèi)科雜志 2009 血液科接受移植治療的患者血液科接受移植治療的患者IFD發(fā)病率高發(fā)病率高v 不同治療措施下感染幾率存在差異，異體移植患者感染率高達(dá)不同治療措施下感染幾率存在差異，異體移植患者感染率高達(dá)5.4%,骨髓移植的相關(guān)處理同樣增加患者感染風(fēng)險骨髓移植的相關(guān)處理同樣增加患者感染風(fēng)險Kurosawa M, Yonezumi

6、 M, Hashino S et al. Int J Hematol. 2012 Dec;96(6):748-57.一項回顧性研究，入組一項回顧性研究，入組2006-2008年年2821例血液腫瘤患者，探究不同疾病和不同治療方法下，患者侵襲性真菌感染的發(fā)病例血液腫瘤患者，探究不同疾病和不同治療方法下，患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率率。（治療方案）單獨化療 造血干細(xì)胞移植 自體移植異體移植發(fā)病率（發(fā)病率（%）骨髓外周血（干細(xì)胞來源）清髓非清髓（預(yù)處理）血液科抗感染特點血液科抗感染特點經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療 經(jīng)驗與病原學(xué)檢查相結(jié)合經(jīng)驗與病原學(xué)檢查相結(jié)合 指南與地區(qū)、醫(yī)院特點相結(jié)合指南與地區(qū)、醫(yī)院特點相結(jié)

7、合 指南是別人的經(jīng)驗指南是別人的經(jīng)驗 指南不是法律指南不是法律 病種與具體病人相結(jié)合病種與具體病人相結(jié)合降階梯治療降階梯治療 強效、快速，爭分奪秒的控制感染，以期安全度過粒缺期強效、快速，爭分奪秒的控制感染，以期安全度過粒缺期 同免疫力正?；颊叩纳A梯的治療方式有不同同免疫力正?；颊叩纳A梯的治療方式有不同 AKI 腎損AKI （Acute Kidney Injury）定義及分期）定義及分期AKI（急性腎損傷）：是指腎臟功能的突然降低，包括但不僅限于ARF（急性腎功能衰竭）是一種包含各種病因的廣泛的臨床綜合征2012年年KDIGO AKI指南指南2012年KDIGO發(fā)布的最新AKI的分期診斷標(biāo)

8、準(zhǔn)：分期分期 SCr 尿量尿量基礎(chǔ)值的基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍倍 或或 48小時內(nèi)小時內(nèi) 增加增加0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5ml/kg/h,持續(xù)持續(xù)6-12小時小時2是基線值的是基線值的2.0-2.9倍倍0.5ml/kg/h,持續(xù)時間持續(xù)時間12小時小時3是基線值的倍是基線值的倍 或或 血清肌酐增加到血清肌酐增加到4.0mg/dl(353.6mol/l)或開始腎替代治療或開始腎替代治療(RRT)或在年齡或在年齡18歲患者歲患者,eGFR下降至下降至35ml/分分/1.73m 20.3ml/kg/h,持續(xù)持續(xù)24小時小時或無尿或無尿12小時小時血液科患者AKI(急性腎損傷)的發(fā)

9、生率發(fā)生率： 31.8% 骨髓瘤1 27.5%白血病1 36%高危骨髓增生異常綜合征2 68.5%高危血液惡性腫瘤3 21-100% HSCT 31 Christiansen, et al Eur J Intern Med.2011;22(4):399-406. 2 Lahoti A , et al Cancer. 2010; 116(17):4063-4068.3 G. Adam Campbell, et al Chronic Kidney Disease, Vol 21, No 1 (January), 2014: pp 64-714 Zager RA , et al Am J Kidne

10、y Dis. 1989;13(3):210-216.5 Hingorani SR, et al. Kidney Int. 2005;67(1):272-277.6.Parikh CR, et al. Kidney Int. 2002;62(2):566-573.7 Kogon A, et al.Semin Nephrol. 2010;30(6):615-626.8 Schrier RW, et al. Nephrol Dial Transplant.2005;20(4):678-683.發(fā)生率移植類型53%HSCT492%異基因HSCT5100%HSCT 630-70%異基因HSCT760%骨

11、髓抑制的異基因HSCT840%非骨髓抑制的異基因HSCT821%自體HSCT8常見五類原因： 腎毒性藥物 低灌注 腫瘤溶解綜合征 腎小管壞死 噬血淋巴組織細(xì)胞瘤病11 Canet E , et al PLoS One. 2013;8(2):e55870.2 G. Adam Campbell, et al Chronic Kidney Disease, Vol 21, No 1 (January), 2014: pp 64-71血液科患者AKI的常見原因AKI對患者轉(zhuǎn)歸的影響1 G. Adam Campbell, et al Chronic Kidney Disease, Vol 21, No

12、1 (January), 2014: pp 64-712 Canet E , et al PLoS One. 2013;8(2):e55870.3 Jennifer S. Scherer and Mark A. Swidler Chronic Kidney Disease, Vol 21, No 1 (January), 2014: pp 72-80AKI非AKIP值完全緩解率39.4%68.3%0.012死亡率47.4&30.2%0.012增加住院時間100%OR, 4.72; 95% CI, 3.30-6.753增加住院費用106%OR, 4.72; 95% CI, 3.30-6.

13、753高危血液惡性腫瘤患者21 化療未達(dá)CR患者發(fā)生AKI患者生存預(yù)期顯著下降Complete disease remissionNo Complete disease remissionCancer. 2010 Sep 1;116(17):4063-8. doi: 10.1002/cncr.25306.AKI 影響HSCT患者短期和長期生存率G. Adam Campbell, et al Chronic Kidney Disease, Vol 21, No 1 (January), 2014: pp 64-71血液科存在AKI，且會影響原發(fā)病預(yù)后AKI和和AKI高風(fēng)險患者總的管理原則高風(fēng)險患

14、者總的管理原則KDIGO的AKI指南，推薦了針對AKI各期及高風(fēng)險患者總的管理原則2012年年KDIGO AKI指南指南斯沃血液科斯沃血液科AKI患者診療策略患者診療策略血液科陽性菌感染血液科陽性菌感染抗生素在腎損及防止抗生素在腎損及防止腎損中的應(yīng)用腎損中的應(yīng)用 什么菌 什么藥 什么效檢出陽性率（%）一項針對血液科患者致病菌流行病學(xué)的研究，入選268例粒缺伴發(fā)熱的患者，“粒缺”定義為中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)（ANC）500/mm3，“發(fā)熱”定義為口溫38.3或口溫38.0持續(xù)至少1小時。收集268份血液樣本進(jìn)行微生物學(xué)檢查，檢出陽性致病菌78例，MRSA檢出率為12.82%，是檢出率最多的G+球菌。

15、Mandal PK,et al. Indian J Hematol Blood Transfus. 2015 Mar;31(1)46-50.MRSA是血液科檢出率最多的G+球菌MRSA對多種抗菌藥物耐藥耐藥率%胡付品 等.中國感染與化療雜志.2014;9(20):369-378.2013年1月-12月全國3672株MRSA耐藥監(jiān)測顯示：未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株，但對其他測試的抗菌藥物的耐藥率均較高。CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測，收集2013年全國16家醫(yī)院臨床分離菌株，其中革蘭陽性菌22863株，金葡菌中MRSA的平均檢出率為45.2%，觀察其對常用抗菌藥物的敏感性和耐藥性。

16、對3672株MRSA進(jìn)行耐藥監(jiān)測顯示：未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株，但對其他測試的抗菌藥物的耐藥率均較高。粒缺發(fā)熱常見感染部位Infection. 2014 Feb;42(1):5-13Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 1

17、3. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001.Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46(5) :1475-1480 組織組織/體液體液斯沃斯沃骨骨60%12腦脊液腦脊液70%13上皮細(xì)胞襯上皮細(xì)胞襯液液 450%13炎性滲出液炎性滲出液104%14肌肉肌肉94%12腹透液腹透液61%15汗液汗液55%替考拉寧替考拉寧50-60%810%931%77%1040%1140%10-萬古霉素萬古霉素7-13%10-18%2,311-17%4,5-30%620%7-斯沃組織濃度高，穿透性強一項前瞻性，

18、開放性研究，入選25名健康受試者口服利奈唑胺名健康受試者口服利奈唑胺600mg，每，每12小時一次，小時一次， 共給藥共給藥5劑，確定穩(wěn)態(tài)肺內(nèi)濃度和藥動學(xué)參數(shù)劑，確定穩(wěn)態(tài)肺內(nèi)濃度和藥動學(xué)參數(shù)給藥后采樣時間平均濃度ELF/血漿濃度血漿濃度(ug/ml)ELF(ug/ml)4小時15.54.9 64.333.14.158小時8.93.231.433.03.5312小時10.22.3 24.313.32.3824小時1.80.67.66.04.2248小時0.20.20.70.8 3.50v研究顯示：健康受試者口服利奈唑胺600mg，每，每12小時一次，小時一次， 共共給藥給藥5劑后，肺組織中達(dá)穩(wěn)態(tài)

19、時肺上皮襯液劑后，肺組織中達(dá)穩(wěn)態(tài)時肺上皮襯液/血漿濃度值高血漿濃度值高肺上皮細(xì)胞襯液穿透率200-450%針劑針劑 片劑片劑 治療MRSA院內(nèi)肺炎，斯沃的臨床療效優(yōu)于劑量優(yōu)化的萬古霉素的臨床療效優(yōu)于劑量優(yōu)化的萬古霉素ZEPHyR研究：期、雙盲、隨機、對照、多中心研究，比較斯沃和萬古霉素治療MRSA所致院內(nèi)獲得性肺炎（包括健康護理相關(guān)性肺炎）的療效及安全性。共入選156個研究中心，入選1225例患者，448例確診MRSA肺炎，其中339例患者符合條件納入首要分析。主要終點是評估PP人群研究結(jié)束(EOS)時臨床療效。PP人群：符合方案人群 MITT人群：改良的意向治療人群 EOS時：研究結(jié)束時 E

20、OT時：治療結(jié)束時Wunderink RG, et al. Clin Infect Dis. 2012;54(5):621-29.臨床有效率(%)95/16581/174102/18692/205150/180130/186161/201145/21495%CI 0.5-21.6P = 0.04195%CI 0.1-19.8 95%CI 4.9-22.095%CI 4.0-20.7萬古霉素Wunderink R, et al. CHEST 2008;134:1200-1207利奈唑胺組（利奈唑胺組（n=30）萬古霉素組（萬古霉素組（n=20）P值值mITT人群72-96h細(xì)菌清除率56.5%（

21、13/23）47.4%(9/19)0.757EOT時臨床有效率66.7%（16/24）52.9%（9/17）0.375研究結(jié)束時患者生存率86.7%（26/30）70.0%（14/30）0.149機械通氣時間10.41.6d14.32.1d住院治療時間18.81.6d20.11.4dICU停留時間12.21.4d16.21.9d治療72-96h進(jìn)行微生物學(xué)評價； 微生物學(xué)治愈定義為BAL檢測時 MRSA 102 CFU/ml 研究設(shè)計v隨機、開放、對照、多中心研究比較斯沃和萬古治療MRSA VAP療效v1:1 隨機化: 斯沃，600 mg q12h (IV;治療4天后或者第二次BAL后，可換成

22、 PO或研磨后鼻飼)萬古，1g q12 h IV (可根據(jù)腎功能或藥物谷/峰濃度調(diào)整劑量)v療程： 7 to 14 天斯沃 片劑 100%利用度，療效確切利用度，療效確切醫(yī)院性肺炎患者利奈唑胺組住院時間更短1Patel et al. Critical Care 2014, 18:R1572中國新藥與臨床雜志（Chin J New Drugs Clin Rem），2013 年7 月，第32 卷第7 期利奈唑胺萬古霉素12亞抑制濃度利奈唑胺即可抑制亞抑制濃度利奈唑胺即可抑制MRSA黏液產(chǎn)生黏液產(chǎn)生Effect of Linezolid in Comparison with That of Vanc

23、omycin on Glycocalix Production: In Vitro StudyDrago L, et al.Antimicrob Agents Chemother. 2002;46(2):598-9.金葡菌黏液產(chǎn)生0.5倍MIC利奈唑胺治療后金葡菌黏液產(chǎn)生0.25倍MIC利奈唑胺治療后金葡菌黏液產(chǎn)生粘液與定植和毒力相關(guān)利奈唑胺有效減輕MRSA所致肺損傷。Linezolid Dampens Neutrophil-Mediated Inflammation in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureusInduced Pneumonia

24、 and Protects the Lung of Associated Damages Journal of Infectious Diseases Advance Access published April 10, 2014未感染未治療感染未治療利奈唑胺治療萬古霉素治療組織損傷 吞噬細(xì)胞在吞噬的過程中，由溶酶體釋放的多種蛋白水解酶也能破壞臨近的正常組織細(xì)胞，造成組織損傷和炎癥反應(yīng)。粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者 安全性評價不良事件類型不良事件類型不良事件例數(shù)不良事件例數(shù)(%)P利奈唑胺組利奈唑胺組(n=303)萬古霉素組萬古霉素組(n=300)不良事件不良事件總體總體229(75.6%232(77.

25、3)0.61嚴(yán)重事件嚴(yán)重事件37(12.2)48(16.0)0.18藥物相關(guān)不良事件藥物相關(guān)不良事件總體總體52(17.2)72(24.0)0.04嚴(yán)重事件嚴(yán)重事件3(1.0)12(4.0)導(dǎo)致停藥的藥物相關(guān)不良事件導(dǎo)致停藥的藥物相關(guān)不良事件11(3.6)15(5.0)0.41藥物相關(guān)不良事件藥物相關(guān)不良事件(發(fā)生發(fā)生5例患者例患者)惡心惡心10(3.3)8(2.7)NS皮疹皮疹6(2.0)10(3.3)NS嘔吐嘔吐9(3.0)6(2.0)NS腹瀉腹瀉3(1.0)8(2.7)NS紅斑紅斑4(1.3)6(2.0)NS血清肌酸酐升高血清肌酸酐升高1(0.3)5(1.7)NS腎衰竭腎衰竭1(0.3)

26、7(2.3)0.04Jaksic B.et al. Clin Infect Dis. 2006;42:597-607萬古霉素腎毒性危險因素 高劑量給藥 40 mg/kg q12h 合用其他腎損害藥物 聯(lián)合使用氨基糖苷類抗菌藥物，腎毒性發(fā)生風(fēng)險增加3-6倍 患者病理生理狀態(tài)（易感因素） 萬古霉素療程 使用超過21天是AKI獨立危險因素Rybak M et al. ASHP/IDSA vancomycin TDM. 2009萬古霉素腎毒性機制動物研究提示動物研究提示：通過萬古霉素通過萬古霉素的積聚，導(dǎo)致的積聚，導(dǎo)致近端腎小管細(xì)近端腎小管細(xì)胞壞死胞壞死動物研究：氧化應(yīng)激可能是萬古霉素誘導(dǎo)的腎毒性發(fā)病

27、機制的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)：在萬古霉素誘導(dǎo)的腎毒性與補體激活之間有關(guān)聯(lián)研究證明：研究證明：糖肽類的腎臟糖肽類的腎臟毒性，不僅限毒性，不僅限于近端腎小管于近端腎小管，也包含腎單，也包含腎單位的髓質(zhì)部分位的髓質(zhì)部分，A. Gupta1 et al. Neth JMed. 2011 Sep;69(9):379-83.,Dieterich C et al. Toxicol Sci. 2009 Jan;107(1):258-69. Epub 2008 Oct 16.,Le Moyec L et al. Crit Care Med. 2002 Jun;30(6):1242-5.萬古霉素腎毒性機制腎毒性藥物的疊加使

28、用引發(fā)腎損傷 2012年12月-2013年4月一項前瞻性研究，入組46例HSCT術(shù)后使用萬古霉素進(jìn)行粒缺伴發(fā)熱經(jīng)驗性治療患者，對其血藥濃度和腎臟指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。90%以上患者未達(dá)到15-20mg/L推薦濃度，54.3%患者谷濃度低于10mg/L.45.7% （21例患者）發(fā)生了急性腎損傷。其中19例合并使用了腎毒性藥物。Int J Hematol Oncol Stem Cell Res. 2013;7(4):1-9.萬古霉素使用是血液科患者發(fā)生AKI強預(yù)測因素Pridictors and Outcomes of AKI injury in patients with AML or HR-MDS

29、Cancer. 2010 Sep 1;116(17):4063-8. doi: 10.1002/cncr.25306.Suzuki Y et al. Clin Chim Acta. 2015 Feb 2;440:183-7.粒缺伴發(fā)熱患者萬古霉素血藥濃度難達(dá)到療效與安全平衡AUCROC=0.72時，首劑谷濃度為11.1g/ml時可獲得滿意療效(敏感度 60%, 特異度 87%) 敏感度 77%, 特異度 82%AUCROC=0.83時，首劑谷濃度為11.9g/ml時與腎毒性相關(guān)一項回顧性、單中心的隊列研究，觀察63例粒缺伴發(fā)熱確診或可疑感染革蘭氏陽性菌接受萬古霉素治療的血液腫瘤患者，監(jiān)測其血藥

30、濃度，以期對血液腫瘤患者找到合適的血藥濃度推薦值。文章推薦值 為11.5ug/ml。利奈唑胺腎臟安全性突出利奈唑胺在體內(nèi)代謝為腎(35%)與非腎臟清除(65%)雙通道排泄1.有研究證明：利奈唑胺在腎功能不全時的主要PK（藥代動力學(xué)）參數(shù)沒有明顯變化2本研究24位成年人分為4組，均給予單一劑量利奈唑胺600mg, 研究其PK參數(shù)的變化情況分組情況為：1組：健康志愿者，無腎功能損害（CLCR80ml/min).組2：中度腎損害的非透析患者（ CLCR40-80ml/min），組3：重度腎損害的非透析患者（ CLCR10-39ml/min ），4組：維持血液透析的終末期腎病結(jié)果顯示：Cmax, T

31、max, AUC 0- ,Vd和CL TOTAL 在腎功能減退患者中沒有變化；CLR （腎排泄途徑） 減少，但 CLNR(非腎排泄途徑）增加,因此,建議腎功不全患者無需調(diào)整劑量1. 利奈唑胺說明書 2.Alasdair P. MacGowan. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 51, Suppl. S2, ii17ii25. 腎功能不全患者無需調(diào)整劑量腎功能不全患者無需調(diào)整劑量輕至中度肝功能不全患者無需調(diào)整劑量輕至中度肝功能不全患者無需調(diào)整劑量老年患者老年患者(65歲歲)無需調(diào)整劑量無需調(diào)整劑量斯沃斯沃極少經(jīng)極少經(jīng)P450酶代謝，藥物相互作用少酶代謝，藥物相互作用少其它藥物斯沃萬古霉素有腎毒性和耳毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素：阿米卡星、妥布霉素、丁胺卡那、慶大霉素等可聯(lián)合使用可加重腎功能、聽覺的損害應(yīng)避免聯(lián)合使用有腎毒性的藥物：如兩性霉素B、環(huán)孢菌素等可聯(lián)合使用可引起腎功能損害及加重應(yīng)避免聯(lián)合使用含鉑的抗腫瘤藥物：順氯氨鉑等可聯(lián)合使用應(yīng)避免聯(lián)合使用全身麻醉藥：硫噴妥