三甲復(fù)審解讀

1、 三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審解讀 山東大學(xué)第二醫(yī)院山東大學(xué)第二醫(yī)院 肖合存肖合存 20142014年年3 3月月 衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)、衛(wèi)生廳衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)、衛(wèi)生廳醫(yī)院等級(jí)評(píng)審關(guān)注的重點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審關(guān)注的重點(diǎn) 等級(jí)評(píng)審的主題：等級(jí)評(píng)審的主題：質(zhì)量質(zhì)量、安全安全、服務(wù)服務(wù)、 管理、管理、 績(jī)效績(jī)效 醫(yī)院評(píng)審方針：醫(yī)院評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促建、以評(píng)促改以評(píng)促改、評(píng)建并舉、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵重在內(nèi)涵質(zhì)質(zhì)量量服服務(wù)務(wù)管管理理績(jī)績(jī)效效醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院評(píng)審的主題的主題安安全全醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理如何逐漸形成全管理如何逐漸形成一整套以病

2、人為中心，一整套以病人為中心，重質(zhì)量、重安全、重重質(zhì)量、重安全、重服務(wù)、重績(jī)效的管理服務(wù)、重績(jī)效的管理機(jī)制，體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)機(jī)制，體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)。等級(jí)評(píng)審中關(guān)注的重點(diǎn)等級(jí)評(píng)審中關(guān)注的重點(diǎn) 特別注重特別注重 一把手一把手-對(duì)質(zhì)量與安全的管理、各分管領(lǐng)導(dǎo)的管理。表對(duì)質(zhì)量與安全的管理、各分管領(lǐng)導(dǎo)的管理。表現(xiàn)在：多部門的協(xié)作機(jī)制：質(zhì)量與安全的管理、醫(yī)療糾紛現(xiàn)在：多部門的協(xié)作機(jī)制：質(zhì)量與安全的管理、醫(yī)療糾紛的處理、危重病人的管理、特殊檢查。的處理、危重病人的管理、特殊檢查。 職能部門職能部門-對(duì)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)與監(jiān)管。對(duì)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)與監(jiān)管。 科室的貫徹執(zhí)行科室的貫

3、徹執(zhí)行-執(zhí)行力。執(zhí)行力。 醫(yī)療質(zhì)量與管理醫(yī)療質(zhì)量與管理 實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全的管理質(zhì)量與安全的管理持續(xù)改進(jìn)（持續(xù)改進(jìn)（ JCIJCI ）整體效果。）整體效果。有效機(jī)制和長(zhǎng)效機(jī)制。有效機(jī)制和長(zhǎng)效機(jī)制。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011年版）年版）國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、規(guī)范、預(yù)案醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、規(guī)范、預(yù)案血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（20102010）考證的依據(jù)考證的依據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分布醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款核心條款核心條款（）

4、（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716527927（279）第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648評(píng)審結(jié)果判定評(píng)審結(jié)果判定項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容 醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、診療指南、預(yù)案的落實(shí)情況 核心制度的落實(shí)檢

5、查重中之重（查對(duì)制度） 核心條款是檢查的重點(diǎn) 科室質(zhì)控小組的活動(dòng)山東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行） %b1東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）.doc現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容 醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、診療指南、預(yù)案的落實(shí)情況 核心制度的落實(shí)檢查重中之重 核心條款是檢查的重點(diǎn) 科室質(zhì)控小組的活動(dòng)簡(jiǎn) 介 做好現(xiàn)在的 追蹤以前的 多科室合作 體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA 方法方法 二十二十二二、血液、血液凈化凈化管理與持續(xù)改進(jìn)管理與持續(xù)改進(jìn) MQI.22.1 專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）的

6、要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求，逐步提高腹膜透析患者比例。 MQI.22.1.1 血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。 MQI.22.1.1【達(dá)到“C”級(jí)】血液透析為省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目。（科室有備份）有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的文件。 （科室有備份）按照血液透析室建設(shè)與管理指南的各項(xiàng)要求設(shè)置。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。【達(dá)到“A”級(jí)】 除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)1. 監(jiān)督檢查落實(shí)到位，持續(xù)改進(jìn)有效。2. 嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥，提高腹膜透析的比例。MQI.22.1.2 醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求 MQI.22.1.2【達(dá)到

7、“C”級(jí)】1. 至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2. 每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。3. 至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4.上述崗位有明確職責(zé)。5. 醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。(

8、開業(yè)審核)MQI.22.1.2【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。2. 有主管部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)問題和缺陷有改進(jìn)措施。【達(dá)到“A”級(jí)】 除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范MQI.22.1.5 分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。 MQI.22.1.5【達(dá)到“C”級(jí)】1. 分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透

9、析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2.房屋、設(shè)施（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3.設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，

10、必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。 【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)。 【達(dá)到“A”級(jí)】 除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。MQI.22.2有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。 MQI.22.2.1 有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。【達(dá)到“C”級(jí)】1. 按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行

11、患者實(shí)名制管理。2. 有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 對(duì)相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。2. 對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施。（ 機(jī)、水、液、器）【達(dá)到“A”級(jí)】 除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.2.2 有血液透析患者登記及病歷管理制度。 【達(dá)到“C”級(jí)】有血液透析患者登記制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。3. 病歷書寫規(guī)范，有質(zhì)量管理制度，有培訓(xùn)與教育?！?/p>

12、達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)院、科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】 除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.2.3 有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度。【達(dá)到“C”級(jí)】1. 有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。2. 建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄，及時(shí)更新?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對(duì)存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。【達(dá)到“A”級(jí)】 除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.2.4 有

13、緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2. 有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程（18項(xiàng)）。3. 對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4.對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評(píng)價(jià)?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施。【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。演 練 記錄 .2013

14、.7.4呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案演練記錄.doc演 練 照 片 照片應(yīng)急預(yù)案地震演練1.JPG 照片應(yīng)急預(yù)案地震演練3.JPG 照片應(yīng)急預(yù)案火災(zāi).JPG 照片應(yīng)急預(yù)案火災(zāi)演練.JPGMQI.22.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。 MQI.22.3.1 執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。 【達(dá)到“C”級(jí)】有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。有傳染病患者隔離制度與具體措施。3. 有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案（1+18），并能定期演練?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 科室對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施。2. 建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)

15、測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與相關(guān)主管部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.3.2 患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè)。 【達(dá)到“C”級(jí)】1.有接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析。3. 向患者及家屬進(jìn)行解釋說明，簽署血液透析知情同意書?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在問題與缺

16、陷有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.3.3 醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定。 【達(dá)到“C”級(jí)】按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理。廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理。廢液排入污水處理系統(tǒng)。定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量，有記錄。 【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門定期監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】 除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.21MQI.21

17、.4.14.1 血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個(gè)以上透析單元，在用的透析機(jī)應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。MQI.21MQI.21.4.14.1【達(dá)到“C”級(jí)】血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個(gè)以上透析單元，血液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo)要求。有設(shè)備檔案與記錄，每一臺(tái)透析機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等。在用的透析機(jī)應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄（省質(zhì)量監(jiān)督局）。有操作運(yùn)行和維修記錄。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！?/p>

18、達(dá)到“B”級(jí)】 除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng) 1. 科室對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2. 職能部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！具_(dá)到“A”級(jí)】 除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)各項(xiàng)工作記錄完整。MQI.21MQI.21.4.24.2 在用的水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水。水MQI.21MQI.21.4.24.2【達(dá)到“C”級(jí)】1.水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要求。2.有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄。3.反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施。4.有操作運(yùn)行和維修記錄。5.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)

19、院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 科室對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2. 職能部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！具_(dá)到“A”級(jí)】 除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)各項(xiàng)工作記錄完整。MQI.21MQI.21.4.34.3 各種透析器材存放在符合條件的庫房?jī)?nèi)，使用前應(yīng)該認(rèn)真檢查使用期限，有無包裝破損等。記錄可能與其相關(guān)的不良反應(yīng)，并采取應(yīng)對(duì)措施（管理） MQI.21MQI.21.4.34.3【達(dá)到“C”級(jí)】1.各種透析器材存放符合條件。2.有提取使用流程與登記制度。無過期、破損現(xiàn)象。3.有記錄與其相關(guān)的不良反應(yīng)，有應(yīng)對(duì)處理程

20、序。4.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 科室對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2. 職能部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.21.5MQI.21.5 透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。MQI.21MQI.21.5.15.1 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。MQI.21MQI.21.5.15.

21、1【達(dá)到“C”級(jí)】1.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。2.透析用水參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（AAMI）對(duì)血液透析用水的要求管理。透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前處理系統(tǒng)）。3.透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門、藥劑科）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室內(nèi)有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效。MQI.21MQI.21.5.25.2 透析液配

22、制有操作常規(guī),透析液配制符合要求。透析液和透析粉符合國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的類醫(yī)療器械（透析液和透析粉，編號(hào)6845-07）的標(biāo)準(zhǔn)。MQI.21MQI.21.5.25.2【達(dá)到“C”級(jí)】1.透析液和透析粉符合國(guó)標(biāo)。2.透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要求。3.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門、藥劑科）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級(jí)】 除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng) 科室內(nèi)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄【達(dá)到“A”級(jí)】 除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)主管部門對(duì)問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.21.6MQI.21

23、.6 執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。MQI.21MQI.21.6.16.1醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程、患者知情同意有明確的規(guī)定。MQI.21MQI.21.6.16.1【達(dá)到“C”級(jí)】醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程有明確的規(guī)定。除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器。醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書。艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者及其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不復(fù)用。丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液

24、透析器在復(fù)用時(shí)應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離。所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的標(biāo)準(zhǔn)，需注明記錄日期及時(shí)間并簽名。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室內(nèi)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷?？剖覂?nèi)要對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況評(píng)價(jià)。職能部門要進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。MQI.21MQI.21.6.2 從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。MQI.21MQI.2

25、1.6.2【達(dá)到“C”級(jí)】醫(yī)院對(duì)從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。對(duì)復(fù)用過程所使用的消毒劑過敏的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用。有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測(cè)記錄。復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計(jì)，并經(jīng)測(cè)試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析液流向等相關(guān)信息。抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求。采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦

26、復(fù)用次數(shù)不超過20次。有廢棄該血液透析器登記、有處理流程。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室內(nèi)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）?？剖覂?nèi)要對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況評(píng)價(jià)。職能部門要進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。MQI.21.7MQI.21.7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動(dòng)并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。 MQI.21MQI.21.7.1 7.1 由科

27、主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作團(tuán)隊(duì)，并有開展工作的記錄。有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件。MQI.21MQI.21.7.17.1【達(dá)到“C”級(jí)】由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職?！具_(dá)到“B”級(jí)】 除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次?！具_(dá)到“A”級(jí)】 除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)工作小組有效，工作得到落實(shí)。MQI.21.7.2MQI.21.7.2 血液透析室應(yīng)建立與完善運(yùn)行中的數(shù)

28、據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄。MQI.21.7.2 MQI.21.7.2 【達(dá)到“C”級(jí)】血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)庫收集的規(guī)章與程序。有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄。質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。年度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。年度溶質(zhì)清除（尿素下降率URR