各項(xiàng)事故案例匯編與分析報(bào)告文案

1、 目 錄案例1：物體打擊事故11案例2：火災(zāi)爆炸事故12案例3：違章交叉作業(yè)釀成火險(xiǎn)14案例4：異丁醛儲(chǔ)罐閃爆16案例5：違章操作造成裝置爆炸18案例6：灼燙事故21案例7：熱煤氣發(fā)生爐爆炸事故22案例8：美克硫酸噴出造成灼燙事故25案例9：美克“429”爆炸事故27案例10：云維 “731”中毒窒息事故29案例11：某公司員工違規(guī)操作引起著火事故37案例12：某BDO公司乙炔爆炸事故38案例13：某化工廠氫氣爆炸之人死亡事故39案例14：操作不當(dāng)引起安全閥起跳和爆破片爆破事故41案例15：高壓水噴出造成眼部受傷事故42案例16：擦洗運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)動(dòng)設(shè)備造成手部受傷事故43案例17：271B空壓機(jī)組跳

2、車(chē)44案例18：208E1#鍋爐跳車(chē)事故46案例19：空壓機(jī)振動(dòng)超限停機(jī)的事故48案例20：A機(jī)組油系統(tǒng)跑油事故50案例21：208C汽輪發(fā)電機(jī)熱井水位高事故52案例22：B機(jī)組油系統(tǒng)跑油事故54案例23：液氧儲(chǔ)槽超壓事故56案例24：3.8管線(xiàn)脫落事故60案例25：3.17 蒸汽傷人事故62案例26：152中央控制室失電事故65案例27：火炬燃爆事故66案例28：3.30氮?dú)庵卸臼鹿?2案例29：刮板機(jī)事故75案例30：鍋爐主蒸汽閥（HV-3115）誤操作事故77案例31：工藝操作不嚴(yán)格，儀表靈敏度差，板式換熱器凍結(jié)停車(chē)79案例32：馬馬虎虎一伸手，N80管線(xiàn)進(jìn)水4111-E7氨冷器凍80案

3、例33：冷箱爆炸原因多，聯(lián)鎖未投閥故障81案例34：技改設(shè)計(jì)有缺陷，停車(chē) 4111-E11凍82案例35：管線(xiàn)材質(zhì)不合格，4114-E7出口管線(xiàn)爆裂83案例36：氣化爐壁溫報(bào)警不敏感，爐頸爆裂84案例37：擅自移動(dòng)動(dòng)火點(diǎn)，焊渣引起火災(zāi)86案例38：檢修交出不安全，措施沒(méi)有多人中毒又摔傷87案例39：氮?dú)庵脫Q液位高，管線(xiàn)脫落麻煩大88案例40：氣體反竄氧管爆，流量孔變形89案例41：自動(dòng)點(diǎn)火裝置壞，投料火炬滅，下雨氣變油污成事故90案例42：未辦理檢修票，違章作業(yè)爆炸傷自己91案例43：更換的設(shè)備材質(zhì)不耐硫，造成15-V1大爆炸92案例44：管線(xiàn)定期要測(cè)厚，腐蝕裂紋甲醇漏93案例45：隔天檢修章

4、程要遵守，防護(hù)措施不能漏94案例46：空冷塔填料著火95案例47：液氮貯槽爆裂事故97案例48：誤操作導(dǎo)致系統(tǒng)跳車(chē)事故99案例49：脫脂液噴出事故101案例50：汽輪機(jī)主軸盤(pán)車(chē)棘輪齒牙斷裂事故103案例51：螺桿機(jī)跳車(chē)事故105案例52：套膨脹增壓機(jī)冷卻后安全閥起跳事故107案例53：A套1#液氧泵操作事故110案例54：“3.24”空分汽輪機(jī)熱井液位高事故113案例55：鍋爐煤倉(cāng)著火事故116案例56：套空分停車(chē)事故118案例57：“2.25”火炬總管塌落事故121案例58：“10.22”丙烯閃蒸槽爆燃事故125案例59：“9.3”A套空分1#液氧泵跳車(chē)事故127案例60：“5.18”氣化爐

5、黑水管線(xiàn)堵塞停爐事故129案例61：“5.5”丙烯壓縮機(jī)入口濾網(wǎng)堵致系統(tǒng)停產(chǎn)事故132案例62：“6.5”循環(huán)水加藥致空分停車(chē)事故134案例63：添加催化劑過(guò)程中人員中毒的事故134案例64：“6.29”甲醇合成塔超溫漏事故137案例65：“6.30”硫回收燃燒爐烘爐超溫事故146案例66：“7.27”丙烯聯(lián)合壓縮機(jī)TISA2435超溫跳車(chē)事故149案例67：9.8MPa蒸汽管線(xiàn)末端導(dǎo)淋根部焊縫開(kāi)裂事故151案例68：“4.10”精餾泵房地下槽著火事故153案例69：“9.23”火炬氣液分離罐底部一氧化碳中毒事故155案例70：空分裝置爆炸事故161案例71：靖遠(yuǎn)一化工企業(yè)發(fā)生塌料噴火事故致3

6、死4傷167案例72：某化工廠爆炸事故171案例73：某化工廠凈化工段化驗(yàn)室色譜儀爆炸事故173案例74：某電石廠乙炔泄漏導(dǎo)致空間爆炸事故176案例75：“8.26”廣維集團(tuán)爆炸事故178案例76：日本甲醇精餾塔爆炸事故182案例77：天原化工總廠壓力容器爆炸重大事故185案例78：省某化工廠高壓反應(yīng)釜爆炸190案例79：石化“2003.4.18”高處墜落事故192案例80：高空墜落事故197案例81：手代替工具造成的手指擠傷事故199案例82：接地保護(hù)線(xiàn)燒傷人201案例83：拆除電焊機(jī)電源線(xiàn)觸電203案例84：沂南某化工公司在原北大門(mén)傳達(dá)室西墻外發(fā)生一起觸電事故205案例85：沂南某化工公司

7、在原北大門(mén)傳達(dá)室西墻外發(fā)生一起觸電事故208案例86：沂南某化工公司在原北大門(mén)傳達(dá)室西墻外發(fā)生一起觸電事故211案例87：蘭維化工公司TQ-201預(yù)熱器事故214案例88:石化“2002.11.27”中毒事故216案例89:乙醛裝車(chē)聚合事故原因分析和預(yù)防220案例90:某石化公司CO中毒事故225案例91:新電極焙燒時(shí)爆炸事故227案例92:電極軟斷229案例93:電極漏糊231案例94:循環(huán)水?dāng)嗨聽(tīng)t蓋燒壞發(fā)生爆炸233案例95:設(shè)備漏水引起爆炸235案例96:加料系統(tǒng)發(fā)生火災(zāi)237案例97:電極刺火發(fā)生爆炸239案例98:電極夾套漏水導(dǎo)致噴爐事故241案例99:一氧化碳中毒244案例100

8、:CO中毒246案例101:爐氣灼傷248案例102:電石鍋傾覆250案例103:電石燙傷252案例104:電石燒傷254案例105:受潮電石渣遇熱電石發(fā)生爆炸256案例106:電石噴水發(fā)生爆炸258案例107:擋熱排爆炸事故260案例108:盲目吹氧致人員燒傷262案例109:油系統(tǒng)泄漏引起火災(zāi)264案例110:乙炔氣爆炸266案例111:乙炔氣體聚集致燃燒爆炸268案例112:CO泄漏中毒269案例113:置換不合格致爆炸271案例114:上料小車(chē)傷人272案例115:機(jī)械傷害274案例116:蒸汽燙傷276案例117:操作不精心致設(shè)備損壞278案例118:循環(huán)水溺水事故280案例119:

9、乙炔瓶著火燒傷事故282案例120:乙炔泄露爆炸285案例121:乙炔除塵器下灰斗爆燃事故288案例122:乙炔發(fā)生器一般爆燃事故290案例123:乙炔破碎廠房爆燃事故292案例124:破碎廠房爆燃事故294案例125:稀醋酸泵前導(dǎo)淋未關(guān)導(dǎo)致稀酸與碘甲烷泄漏的事故296案例126: CO中毒事故298案例127:吸收甲醇富液泵不打量導(dǎo)致反應(yīng)釜切料的事故300案例128:高壓吸收甲醇泵不打量導(dǎo)致反應(yīng)釜切料的事故302案例129:成品塔冷凝器列管泄漏，導(dǎo)致系統(tǒng)水含量超標(biāo)的事故304案例130:閃蒸閥后法蘭處泄露導(dǎo)致反應(yīng)釜切料的事故306案例131:外循環(huán)換熱器列管泄漏導(dǎo)致反應(yīng)釜切料的事故308案例

10、132:關(guān)于成品罐區(qū)酸灼傷的事故310案例133:關(guān)于CO高壓貯罐倒淋未關(guān)死，導(dǎo)致CO泄漏事故312案例134:甲醇儲(chǔ)槽爆炸事故314案例135：某石化公司發(fā)生CO中毒事故316案例136：物體打擊事故318案例137：火災(zāi)爆炸事故319案例138：灼燙事故321案例139：違章操作造成裝置爆炸事故322案例140：違章交叉作業(yè)釀成火險(xiǎn)324案例141：某化工廠一氧化碳中毒事故326案例142：某化工公司氮?dú)庵舷⑹鹿?28案例143：某電廠一臺(tái)300MW級(jí)機(jī)組小機(jī)B充油試驗(yàn)中跳閘330案例144：分宜發(fā)電XX公司7機(jī)組汽機(jī)瓦振保護(hù)動(dòng)作跳閘332案例145：發(fā)電機(jī)斷水保護(hù)動(dòng)作掉閘335案例146

11、：某電廠循環(huán)水泵倒轉(zhuǎn)造成機(jī)組被迫停機(jī)337案例147：一起做真空嚴(yán)密性試驗(yàn)垮真空跳機(jī)的事故分析339案例148：2號(hào)汽輪機(jī)破壞真空按緊急停機(jī)處理341案例149：某廠凝汽器銅管泄漏造成停機(jī)消缺事件343案例150：某廠機(jī)組突然甩負(fù)荷，引起鍋爐MFT、機(jī)組跳閘345案例151：某電廠汽泵最小流量再循環(huán)故障引起的MFT動(dòng)作348案例152：EH油泵調(diào)節(jié)閥質(zhì)量問(wèn)題引起的汽機(jī)跳閘故障350案例153：由設(shè)備質(zhì)量和檢修質(zhì)量引起的多次停機(jī)故障353案例154：電建二公司發(fā)生一起高空墜落死亡事故355案例155：一電廠人身死亡事故357案例156：水電工程局重大人身死亡事故359案例157：某供電廠電除塵器

12、煤氣管道漏氣中毒362案例158：某廠撈渣機(jī)故障引起的人身燒傷事故363案例159：某電廠汽包水位上升引起的鍋爐MFT動(dòng)作366案例160：某廠爐膛負(fù)壓變送器管路吹掃時(shí)火檢保護(hù)動(dòng)作造成爐MFT369案例161：末級(jí)再熱器垂直段結(jié)焦嚴(yán)重引起的受熱面泄露事件371案例162：省某發(fā)電廠變壓器起火爆炸373案例163：水淹灰漿泵房造成全廠停電事故375案例164：一起觸電導(dǎo)致3人死亡5人受傷的重大人身事故377案例165：一起500kV變電站事故與其造成的電網(wǎng)解列事故379案例166：違章操作致發(fā)電機(jī)組燒毀重大責(zé)任事故381案例167：機(jī)低真空保護(hù)動(dòng)作停機(jī)（檢修真空變送器）383案例168：發(fā)電機(jī)機(jī)

13、端錄波器起動(dòng)錄波異常事故385案例169：某電廠機(jī)組發(fā)電機(jī)斷水保護(hù)動(dòng)作跳閘分析387案例170：發(fā)電機(jī)漏氫事故的處理389案例171：直流系統(tǒng)竄入交流量導(dǎo)致機(jī)組全停事故分析393案例172：隔離刀閘靜觸頭接觸不良對(duì)母差保護(hù)的影響397案例173：某電廠#1機(jī)電泵跳閘引起的機(jī)組解列事故400案例174：某廠DEH切手動(dòng)造成的主汽門(mén)突然關(guān)閉故障402案例175：某廠保護(hù)班人員做試驗(yàn)時(shí)引起的母聯(lián)開(kāi)關(guān)跳閘事件403案例176：某電廠做保護(hù)試驗(yàn)時(shí)因技術(shù)措施不到位引起的發(fā)電機(jī)跳閘事件404案例177：某電廠油泵馬達(dá)保護(hù)器裝置不穩(wěn)定造成的汽機(jī)跳閘407案例178：某電廠DEH、CCS系統(tǒng)與VC卡部組態(tài)方面不

14、完善引起的汽輪機(jī)跳閘現(xiàn)象408案例179：一起誤入帶電間隔操作引起的一次風(fēng)機(jī)保護(hù)動(dòng)作跳閘411案例180：循泵出口蝶閥液壓油站電源不可靠引起的發(fā)電機(jī)解列事故413案例181：某電廠一次風(fēng)機(jī)失速造成的機(jī)組跳閘停運(yùn)故障415案例182：某電廠循泵跳閘信號(hào)接線(xiàn)端子盒進(jìn)水引起機(jī)組跳閘418案例183：鍋爐MFT保護(hù)被解除造成的汽包水位保護(hù)拒動(dòng)421案例184：美克硫酸噴出造成灼燙事故.423案例185：美克“429”爆炸事故.425案例186：云維 “731”中毒窒息事故.428案例187：某BDO公司成品BDO泄露事故.436案例188：某BDO甲醛大量濺入口鼻事故437案例189：某化工廠氫氣爆炸

15、之人死亡事故.439案例190：廣維化工股份乙炔爆炸事故.441案例191：東北某公司氮?dú)庵氯酥舷⑺劳鍪鹿?444案例192：某BDO公司未設(shè)盲板致乙炔爆燃事故446案例193：燕山某公司去火炬管線(xiàn)倒塌事故.448案例1：物體打擊事故 一、事故經(jīng)過(guò)2003年2月21日10時(shí)30分左右，某廠生產(chǎn)車(chē)間一名操作工正在現(xiàn)場(chǎng)巡檢時(shí)，被脫落的廠房檐水泥砸在肩上，造成操作工輕傷。 二、事故原因分析1、直接原因春季風(fēng)大、廠房檐水泥風(fēng)化嚴(yán)重、起皮脫落，造成這起物體打擊事故。2、間接原因生產(chǎn)車(chē)間沒(méi)有結(jié)合季節(jié)特點(diǎn)、車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)，組織安全檢查，沒(méi)有與時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)環(huán)境的潛在危險(xiǎn)，促使事故發(fā)生。 三、事故防和整改措施 1、

16、車(chē)間日常的安全檢查應(yīng)結(jié)合季節(jié)特點(diǎn)、裝置特點(diǎn)，認(rèn)真組織安全隱患的排查，并與時(shí)消除和控制安全隱患。 2、加強(qiáng)對(duì)員工的安全知識(shí)、裝置基本知識(shí)的教育，確保員工掌握每天巡檢路線(xiàn)上的危險(xiǎn)，提高防意識(shí)和反事故能力。案例2：火災(zāi)爆炸事故 一、事故經(jīng)過(guò)2003年5月23日13:30時(shí)左右，某檢修公司檢修人員在一生產(chǎn)車(chē)間水洗塔進(jìn)行更換出口管線(xiàn)作業(yè)，生產(chǎn)車(chē)間化工在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，13:56時(shí)在填裝鐵拉西環(huán)過(guò)程中發(fā)生爆鳴，將正現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的檢修公司兩人與生產(chǎn)車(chē)間在場(chǎng)監(jiān)護(hù)的化工面部灼傷。 二、事故原因1、直接原因水洗塔充裝填料距反洗結(jié)束，時(shí)間間隔兩小時(shí)，水中CO+H2析出與塔空氣形成爆炸性混合氣體,在向塔填加鐵質(zhì)拉西環(huán)時(shí)，鐵質(zhì)拉

17、西環(huán)相互碰撞產(chǎn)生火花，引起水洗塔爆鳴。2、間接原因2.1生產(chǎn)車(chē)間在檢修前的工藝處理未按崗位工藝技術(shù)規(guī)程規(guī)定執(zhí)行，與系統(tǒng)隔絕方式未采用加盲板法。 2.2檢修人員作業(yè)前沒(méi)有按預(yù)定的風(fēng)險(xiǎn)削減措施逐項(xiàng)確認(rèn)、落實(shí)。 2.3間隔兩小時(shí)重新作業(yè)，沒(méi)有重新進(jìn)行動(dòng)火分析。 三、事故防和整改措施1、落實(shí)各級(jí)人員職責(zé)，檢修作業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行工藝規(guī)程、安全技術(shù)規(guī)程等規(guī)章制度。2、規(guī)作業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行“書(shū)票證”制度，檢修前要對(duì)安全防措施逐項(xiàng)確認(rèn)、落實(shí)。作業(yè)不。 3、要加大對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查力度，堅(jiān)決制止“三違”現(xiàn)象。4、加強(qiáng)員工安全責(zé)任意識(shí)的教育，確保員工組織作業(yè)或參與都能“知責(zé)、盡責(zé)、執(zhí)責(zé)”。案例3：違章交叉作業(yè)釀成火險(xiǎn) 一

18、、事故經(jīng)過(guò)2004年5月28日16:35時(shí)，某檢修公司在一生產(chǎn)車(chē)間安裝管線(xiàn)，當(dāng)進(jìn)行到生產(chǎn)車(chē)間一管廊柱時(shí)，由于風(fēng)向變化，致使位于上風(fēng)向安裝管線(xiàn)的打磨作業(yè)的火花引燃了下風(fēng)頭的置換放空氣，釀成火險(xiǎn)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)人員與時(shí)處理，沒(méi)有造成任何人員受傷和財(cái)產(chǎn)損失。 二、原因分析1、直接原因生產(chǎn)車(chē)間進(jìn)行系統(tǒng)置換的不合格氣體在打磨作業(yè)周?chē)?.5米處放空，沒(méi)有通知施工單位停止動(dòng)火作業(yè)。2、間接原因2.1生產(chǎn)車(chē)間生產(chǎn)主管領(lǐng)導(dǎo)、工藝技術(shù)管理人員、生產(chǎn)值班長(zhǎng)對(duì)置換作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的交叉作業(yè)情況不清。2.2雙方看火人對(duì)周?chē)h(huán)境掌握不清，沒(méi)有盡到看火人職責(zé)。 三、吸取防和整改措施1、要落實(shí)各級(jí)人員安全生產(chǎn)職責(zé)，進(jìn)一步完善現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理，做

19、到在保證安全的前提下，實(shí)施各項(xiàng)檢維修作業(yè)和基建作業(yè)。2、指揮作業(yè)的各級(jí)人員要深入現(xiàn)場(chǎng)靠前指揮，對(duì)交叉施工作業(yè)做好各類(lèi)事故預(yù)案，認(rèn)真落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)施工安全措施。3、加大對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督力度，全面掌握和有效控制現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)作業(yè)。案例4：異丁醛儲(chǔ)罐閃爆一、事故經(jīng)過(guò)某生產(chǎn)裝置停車(chē)檢修與更換催化劑期間，于8月17日晚19:30時(shí)，在沒(méi)有分析罐是否置換合格的情況下，聯(lián)系檢修人員打開(kāi)異丁醛儲(chǔ)罐人孔。打開(kāi)人孔后，發(fā)現(xiàn)罐有殘存物料，車(chē)間決定在次日早上處理。8月18日凌晨2時(shí)15分左右，異丁醛儲(chǔ)罐人孔處發(fā)生閃爆，生產(chǎn)主任指揮現(xiàn)場(chǎng)人員處理，封堵人孔。在封堵人孔時(shí)，儲(chǔ)罐再次發(fā)生閃爆，火焰從人孔法蘭間隙串出，造成兩名燒傷。二、原

20、因分析1、直接原因車(chē)間對(duì)異丁醛儲(chǔ)罐做檢修前處理的置換方案有漏洞，置換用介質(zhì)與方法存在問(wèn)題，造成罐液體殘留。2、間接原因2.1在拆開(kāi)異丁醛儲(chǔ)罐人孔前，沒(méi)有按檢修方案進(jìn)行取樣分析，打開(kāi)人孔端蓋后，罐殘存異丁醛的揮發(fā)，與空氣中的氧反應(yīng)，放熱，并達(dá)到閃爆條件而發(fā)生閃爆。2.2打開(kāi)人孔后，發(fā)現(xiàn)異丁醛儲(chǔ)罐存有異丁醛殘液，未與時(shí)妥善處理，并在閃爆后采取了錯(cuò)誤的封堵人孔的做法。三、事故教訓(xùn)與防措施1、要嚴(yán)密制定罐體清洗置換方案，并嚴(yán)格執(zhí)行。2、要加強(qiáng)對(duì)員工應(yīng)急處理能力的訓(xùn)練，加強(qiáng)對(duì)員工基礎(chǔ)安全知識(shí)、裝置基本安全知識(shí)的培訓(xùn)，使員工掌握裝置物料特性，能與時(shí)、正確處理突發(fā)事件。案例5：違章操作造成裝置爆炸一、事故經(jīng)

21、過(guò)2004年12月30日12時(shí)35分左右，某裝置當(dāng)班班長(zhǎng)在接替當(dāng)班操作工監(jiān)盤(pán)時(shí)發(fā)現(xiàn)氣化爐溫指示表高達(dá)1800（正常指標(biāo)為1380），在向值班長(zhǎng)報(bào)告后，對(duì)氣化爐試圖進(jìn)行降溫操作無(wú)效，通知工廠調(diào)度室同意后對(duì)氣化爐停車(chē)，并向氣化爐充氮?dú)饨禍兀Ｔ嫌捅?。在處理過(guò)程中，14時(shí)20分左右，2終洗塔突然發(fā)生爆炸，將正在氣化工號(hào)廠房一樓作業(yè)和在三樓準(zhǔn)備作業(yè)的兩名員工崩傷，飛濺的物體將在室外的一名勞務(wù)工撞傷。三人在被送往醫(yī)院后，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。另外二名在廠房準(zhǔn)備作業(yè)的檢修工人受重傷,還有一名在室外的員工被物體擊傷。二、事故原因分析1、直接原因1.1當(dāng)班主操作工虛填假記錄，長(zhǎng)達(dá)3小時(shí)沒(méi)有采取監(jiān)控和調(diào)節(jié)措施，導(dǎo)致

22、爐溫度過(guò)高，系統(tǒng)嚴(yán)重過(guò)氧。在處理過(guò)程中，1#終洗塔中的裂解氣（一氧化碳、氫氣）逐漸通過(guò)止逆閥進(jìn)入2終洗塔，與2#終洗塔已積存的大量過(guò)剩氧混合，形成了爆炸的混合物，并達(dá)到爆炸極限。1.2當(dāng)班班長(zhǎng)未按崗位操作法規(guī)定，經(jīng)常檢查工藝紀(jì)律執(zhí)行情況，在氣化爐超溫的3個(gè)小時(shí)沒(méi)有查看工藝控制指標(biāo)的執(zhí)行情況與記錄的準(zhǔn)確性，未能與時(shí)發(fā)現(xiàn)氣化爐超溫的嚴(yán)重問(wèn)題，導(dǎo)致事故發(fā)生。2、間接原因2.1車(chē)間工藝管理要求不嚴(yán)，執(zhí)行上級(jí)有關(guān)安全管理規(guī)章制度不堅(jiān)決，對(duì)重要的工藝參數(shù)監(jiān)督檢查不到位。2.2車(chē)間沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)不得抽調(diào)關(guān)鍵崗位人員從事其他工作的規(guī)定，抽調(diào)此崗位人員做其他工作，造成氣化爐崗位值崗人員少。2.3車(chē)間對(duì)設(shè)備性能

23、與工藝流程不熟，對(duì)氣化爐部過(guò)氧引起的后果不清楚。2.4工廠對(duì)某些工藝管理要求不嚴(yán)，從嚴(yán)安全管理不精細(xì)，有忽于管理和監(jiān)控的問(wèn)題。三、事故防和整改措施1、要定期開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，全面查找事故隱患，做到與時(shí)迅速?gòu)氐渍摹?、進(jìn)一步強(qiáng)化員工教育，提高全員的責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)員工技術(shù)業(yè)務(wù)和操作技能的培訓(xùn)。3、對(duì)崗位操作法進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步完善異常情況下的操作和處理手段，補(bǔ)充非正常情況時(shí)的處理方案。4、進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)工藝的管理，強(qiáng)化工藝紀(jì)律、操作紀(jì)律和勞動(dòng)紀(jì)律管理，嚴(yán)格檢查和考核制度。合理安排崗位定員，在任何情況下必須保證要害崗位的人員在崗率。5、發(fā)動(dòng)職工識(shí)別生產(chǎn)裝置和崗位的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格制定并落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)削減和

24、控制措施，編制出事故應(yīng)急預(yù)案并做好實(shí)際演練工作，提高員工的應(yīng)急處理能力。6、進(jìn)一步加大安全投入，完善安全監(jiān)控措施。案例6：灼燙事故一、事故經(jīng)過(guò)2003年11月20日10:00時(shí)，某廠生產(chǎn)車(chē)間濃硝酸工段酸庫(kù)的一名崗位操作工，在裝車(chē)過(guò)程中沒(méi)有與時(shí)對(duì)槽車(chē)進(jìn)行檢尺，造成槽車(chē)罐口向外溢酸。未穿戴任何防酸防護(hù)用品，慌亂處理地面的酸液，將左腳面、雙腕以與臉局部灼傷。當(dāng)班班長(zhǎng)在協(xié)助其處理過(guò)程中，亦未穿戴任何防酸防護(hù)用品，不慎左腳踩入排水溝將左腳灼傷。二、事故原因1、直接原因崗位操作人員在離崗時(shí)沒(méi)有聯(lián)系班長(zhǎng)頂崗或停止裝車(chē)，至使檢尺不與時(shí)而溢酸。2、間接原因在處理溢酸過(guò)程中，二人自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有穿戴好勞動(dòng)保

25、護(hù)用品，造成灼傷。三、事故教訓(xùn)與防措施1、增強(qiáng)員工遵章守紀(jì)的自覺(jué)性，把安全防、執(zhí)行規(guī)章制度提高到法律高度來(lái)認(rèn)識(shí)，杜絕違章作業(yè)。2、對(duì)一些日?！叭`”現(xiàn)象要嚴(yán)肅處理，不能姑息遷就，工傷不等于功臣。案例7：熱煤氣發(fā)生爐爆炸事故一、事故經(jīng)過(guò)2003年1月3日19時(shí)10分，勝利石油管理局河口社區(qū)西區(qū)鍋爐房3號(hào)熱煤氣發(fā)生爐在調(diào)試運(yùn)行期間發(fā)生爆炸重大事故，造成6人死亡，3人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失43. 5萬(wàn)元。事故設(shè)備為BG3.0-3Q型煤氣發(fā)生爐，是生產(chǎn)煤氣的定型產(chǎn)品，夾套式反應(yīng)容器，爐體水夾套徑為3000mm，外徑為3400mm，爐體承壓部位3656mm，夾套介質(zhì)是煤水混合物，設(shè)計(jì)壓力0.3MPa，通過(guò)燃

26、料煤在煤氣發(fā)生爐爐膛氧化，還原反應(yīng)產(chǎn)生CO、H2等可燃?xì)怏w作取暖鍋爐燃料。煤氣發(fā)生爐爆炸后，夾套板從頂部撕開(kāi)并向下翻轉(zhuǎn)180。爐體下部與錐形灰斗連接處斷裂，分離成兩部分。煤氣發(fā)生爐進(jìn)風(fēng)口防爆片破裂，爐體夾套上的人孔蓋打飛，煤氣管至旋風(fēng)分離器處上部管道上的方形人孔蓋炸飛。二、事故原因分析1、直接原因1.1熱煤氣裝置在調(diào)試試運(yùn)行階段，因故障處理不當(dāng)，導(dǎo)致煤氣發(fā)生爐夾套壁上頂板處使用溫度超溫，引起煤氣發(fā)生爐夾套壁上頂板材料強(qiáng)度下降發(fā)生開(kāi)裂，是造成這起事故的直接原因。1.2 17時(shí)左右，煤倉(cāng)下煤不暢，煤氣出口溫度偏低，調(diào)試人員在裝置出現(xiàn)異常時(shí)未果斷停爐，而采取人工捅煤的方式處理，因煤層變薄，局部燒穿引

27、起偏燒，導(dǎo)致套局部直接受火焰燃燒，同時(shí)，操作人員嚴(yán)重違規(guī)，關(guān)閉汽包蒸汽出口閥門(mén)，導(dǎo)致煤氣發(fā)生爐膛燃層厚度加大。爐膛溫度升高，爐膛出口溫度達(dá)600C，超過(guò)最高允許溫度50C以上，造成煤氣發(fā)生爐夾套壁卜頂板處材料使用溫度超溫，強(qiáng)度下降，導(dǎo)致發(fā)生開(kāi)裂。1.3煤氣發(fā)生爐爐體下支座與錐形灰斗連接環(huán)焊縫焊接質(zhì)量差是造成事故擴(kuò)大的主要原因。經(jīng)計(jì)算，正常情況下，0.3MPa的蒸汽進(jìn)入爐膛后，通過(guò)爆破窗、煤氣出口管路和下煤孔、出渣裝置等處的泄放，壓力會(huì)迅速降低，爐膛不至于發(fā)生爆炸。由于爐體下支座與錐形灰斗連接環(huán)焊縫焊接質(zhì)量差，在煤氣發(fā)生爐水夾套套開(kāi)裂，蒸汽進(jìn)入爐膛使?fàn)t膛壓力升高的情況下，引起此處焊縫開(kāi)裂，爐體爆

28、炸分離為上、下兩部分。上部分爐體在過(guò)熱水迅速汽化的作用下上沖，導(dǎo)致在3、4層爐體周?chē)僮鞯娜藛T傷亡，是事故擴(kuò)大的主要原因。2、間接原因2.1實(shí)施該工程的創(chuàng)新公司，在熱煤氣工程科研、設(shè)計(jì)、施工過(guò)程中管理混亂，導(dǎo)致工程質(zhì)量差。管道設(shè)計(jì)、煤發(fā)生爐安裝的分包單位均無(wú)資質(zhì)。整套系統(tǒng)存在多處不符合規(guī)定的缺陷：控制系統(tǒng)沒(méi)有自動(dòng)給水裝置，蒸汽調(diào)節(jié)閥設(shè)計(jì)、安裝不合理，儲(chǔ)煤倉(cāng)角度小造成下煤不暢，煤氣站汽水管路設(shè)計(jì)不合理。2.2 煤氣發(fā)生爐爐體水夾套頂部存在汽相空間，斷口部位鋼材組織不連續(xù)。造成汽相空間的原因是：2.2.1熱煤氣裝置控制系統(tǒng)沒(méi)有自動(dòng)給水裝置，水位報(bào)警裝置設(shè)置不合理，導(dǎo)致運(yùn)行時(shí)因缺水而使該部位存在汽相

29、空間；2.2.2 煤氣發(fā)生爐的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)在爐體水夾套的集汽管口平面與水夾套頂板之間存在間距，導(dǎo)致運(yùn)行時(shí)該部位存在汽相空間。由于汽相空間的存在，在爐膛出口煤氣溫度超溫的情況下，金屬不能得到有效冷卻而致破裂。2.2.3 社區(qū)在工程建設(shè)中管理制度不落實(shí)，施工管理混亂，致使工程質(zhì)量差。三、事故防和整改措施1、管理上加大執(zhí)法力度，杜絕非法設(shè)計(jì)、安裝，對(duì)產(chǎn)品制造焊接質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)。2、加強(qiáng)煤氣發(fā)生爐安全附件的研究，保證與時(shí)調(diào)控，特別是要有安全可靠的溫度聯(lián)機(jī)控制系統(tǒng)。3、設(shè)計(jì)煤氣發(fā)生爐與其管路、煤倉(cāng)等應(yīng)充分論證，保證達(dá)到使用技術(shù)要求。4、調(diào)試人員要有嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，持證上崗，果斷處置。案例8：美克硫酸噴出造成灼

30、燙事故一、事故經(jīng)過(guò)2008年4月15日，美克化工XX公司化工分廠炔化裝置發(fā)生硫酸灼燙事故，使一名操作工臉部和頸部灼傷。在裝置進(jìn)行管線(xiàn)吹掃時(shí)缺少一根橡膠軟管，裝置負(fù)責(zé)人通知該名操作工去把連接氮?dú)夤芎蛷U硫酸管的軟管（廢酸排完后進(jìn)行吹掃）拆掉拿來(lái)用。由于軟管帶壓并有殘余的廢酸，在確認(rèn)氮?dú)忾y關(guān)閉后進(jìn)行拆卸，在拆卸中硫酸噴出致使該名操作工臉部和頸部灼傷，經(jīng)簡(jiǎn)單處理后送往醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理。二、事故原因1、直接原因該名操作工將連接氮?dú)夤芎蛷U硫酸管的軟管直接拆掉，是造成硫酸噴出灼人事故的直接原因。2、間接原因:2.1裝置負(fù)責(zé)人在安排任務(wù)時(shí)沒(méi)有考慮到現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素。2.2職工安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。

31、2.3沒(méi)有進(jìn)行勞動(dòng)保護(hù)用品穿戴。三、事故教訓(xùn)與整改措施1、要加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)，提高安全技術(shù)素質(zhì)。2、在布置任務(wù)的同時(shí)，要同時(shí)布置安全工作。3、該廢酸吹掃用管線(xiàn)在設(shè)計(jì)上要考慮用固定的鋼管代替臨時(shí)連接軟管，并設(shè)有泄壓和排液閥。4、在進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)佩戴相關(guān)的勞動(dòng)保護(hù)用品。案例9：美克“429”爆炸事故一、事故經(jīng)過(guò)2009年4月29日，美克化工化工分廠炔化裝置在BYD汽提塔再沸器檢修作業(yè)中發(fā)生爆炸事故，造成一名外包單位人員死亡。接到停車(chē)檢修通知后，將BYD汽提塔系統(tǒng)排空并進(jìn)行氮?dú)庵脫Q并經(jīng)分析合格后，將塔的所有人孔和再沸器上下封頭打開(kāi)，開(kāi)始對(duì)塔和再沸器進(jìn)行檢修。再沸器列管的清洗作業(yè)由外包單位來(lái)進(jìn)行。

32、該名人員在再沸器（立式）頂部作業(yè)，當(dāng)把部分列管打通后，據(jù)介紹，此時(shí)上層平臺(tái)上正進(jìn)行焊接作業(yè)，疑似焊渣濺落入再沸器引發(fā)了燃爆。該名作業(yè)人員被氣流沖出至上層平臺(tái)反彈后又摔落至作業(yè)平臺(tái)，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。二、事故原因分析1、直接原因由于塔頂部放空管（至乙炔尾氣排放總管）與乙炔尾氣排放總管連接處沒(méi)有打盲板導(dǎo)致乙炔氣反竄回塔，而再沸器也沒(méi)有與塔進(jìn)行有效隔離。時(shí)間又過(guò)了3天，塔部環(huán)境已發(fā)生改變，乙炔濃度過(guò)大，達(dá)到了爆炸極限，經(jīng)焊渣作用發(fā)生燃爆是此時(shí)事故的直接原因。2、間接原因2.1公司未認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)前安全風(fēng)險(xiǎn)分析。本次檢維修違背了作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)分析的容要涵蓋作業(yè)過(guò)程的步驟、作業(yè)所使用的工具和設(shè)備、作業(yè)環(huán)境的特

33、點(diǎn)以與作業(yè)人員的情況等規(guī)定，以與未實(shí)施作業(yè)前安全風(fēng)險(xiǎn)分析、預(yù)防控制措施不落實(shí)不得作業(yè)的規(guī)定。2.2沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可管理。根據(jù)規(guī)定，企業(yè)要建立相關(guān)作業(yè)許可制度，對(duì)動(dòng)火作業(yè)、設(shè)備檢維修作業(yè)等危險(xiǎn)性作業(yè)實(shí)施許可管理。2.3多工種、多層次交叉作業(yè)時(shí)，沒(méi)有統(tǒng)一協(xié)調(diào)，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。三、事故防和整改措施1、企業(yè)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)務(wù)必高度重視，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立完善行之有效的事故預(yù)防控制與應(yīng)急機(jī)制，特別是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督監(jiān)管。2、發(fā)動(dòng)職工識(shí)別生產(chǎn)裝置和崗位的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格制定并落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)削減和控制措施，編制出事故應(yīng)急預(yù)案并做好實(shí)際演練工作，提高員工的應(yīng)急處理能力。3、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，應(yīng)對(duì)同一生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目

34、、場(chǎng)所承包單位的安全生產(chǎn)工作實(shí)施同一協(xié)調(diào)、管理、制定施工計(jì)劃的同時(shí)，編制生產(chǎn)安全計(jì)劃，保障承包單位生產(chǎn)安全和整個(gè)項(xiàng)目、場(chǎng)所安全。4、檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)與設(shè)備使用單位負(fù)責(zé)人共同檢查，確認(rèn)設(shè)備、工藝處理等滿(mǎn)足檢修安全要求。5、檢修方案中應(yīng)有安全技術(shù)措施，并明確檢修項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人。檢修施工單位應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)整個(gè)檢修作業(yè)過(guò)程的具體安全工作。案例10：云維 “731”中毒窒息事故一、事故經(jīng)過(guò)項(xiàng)目進(jìn)入試生產(chǎn)運(yùn)行近一年后，設(shè)備、管線(xiàn)等需要清洗檢修、更換催化劑等。于是由各生產(chǎn)工藝工段先提出初步方案，報(bào)云維化工精制研究后確定了公司2011年8月更換催化劑與大檢修停車(chē)方案，確定了炔化工段和精制工段從7月24日至8月

35、5日停車(chē)檢修工作安排。事故發(fā)生地點(diǎn)是炔化工段的炔化第一反應(yīng)器（R-101）頂層平臺(tái)人孔位置。7月24日起炔化系統(tǒng)開(kāi)始停車(chē)，炔化工段生產(chǎn)工藝操作人員在7月26日至27日期間，對(duì)R-101反應(yīng)器進(jìn)行了拆斷乙炔進(jìn)氣管（附氮?dú)夤埽?，?duì)有關(guān)物料管進(jìn)行抽堵盲板等作業(yè)，然后對(duì)R-101先后進(jìn)行水洗、雜空置換、蒸氣蒸反應(yīng)器等前期工作。7月28日下午14時(shí)清洗公司進(jìn)入開(kāi)始清洗，7月29日上午8時(shí)后清洗公司人員進(jìn)入反應(yīng)器部開(kāi)始清洗，至下午14時(shí)清洗完畢。清洗驗(yàn)收應(yīng)該由炔化工段驗(yàn)收。7月30日上午維修工段檢修人員拆下位于R-101反應(yīng)器頂部的減速機(jī)與攪拌短軸（需要更換短軸）。因?yàn)闇?zhǔn)備開(kāi)車(chē)，7月30日炔化工段長(zhǎng)田大勇

36、帶人接通了乙炔氣管（附氮?dú)猓?，?dāng)時(shí)管大約有0.080.09MPa的氮?dú)猓油ê笥晒苈烽y門(mén)關(guān)閉在管。同時(shí)，盲板全部拆掉，共拆掉5塊盲板：分別是新鮮催化劑管、甲醛管、催化劑循環(huán)管（2根）、冷凝回流管。7月31日中午1點(diǎn)，經(jīng)過(guò)動(dòng)火批準(zhǔn)后，檢修工段約6-7人開(kāi)始上R-101頂部換短軸（當(dāng)時(shí)R-103也在焊電機(jī)座），到下午大約5點(diǎn)多種，已完成了90%的工作量。7月31日下午5時(shí)左右，炔化工段段長(zhǎng)田大勇通知員工去精制工段，到了加氫反應(yīng)下，田大勇叫鄒玉忠、馬開(kāi)斌等3人抬軟梯上到R-101反應(yīng)器，此時(shí)炔化工段員工燕材、朱崇剛、金玉、王燕波、林飛也到了現(xiàn)場(chǎng)，田大勇要求從R-101入孔放入軟梯后，他準(zhǔn)備下去看有無(wú)

37、遺漏物品在，馬開(kāi)斌說(shuō)先別下，我去底下放放水，于是就和朱崇剛、金玉、王燕波往反應(yīng)器一層去了，馬開(kāi)斌到了底部放水，另3人完工后又回去了。這時(shí)現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)上有機(jī)修工6-7人，炔化工段員工8人，各自工作時(shí)，鄒玉忠聽(tīng)見(jiàn)響聲，就從R-101入孔往下看，看見(jiàn)田大勇的灰白色褲子（罐較黑），躺在下面，就高喊“田師掉下去了。”鄒玉忠估計(jì)缺氧，就跑到R-103反應(yīng)器找雜空管（空壓機(jī)輸出壓縮空氣的皮管），拖了一根過(guò)來(lái)，在這過(guò)程中，又聽(tīng)見(jiàn)兩聲響，是林飛和燕材掉下去了。這時(shí)他人幫助插進(jìn)了雜空管。鄒玉忠看無(wú)人打報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)，就急忙打廖明昆經(jīng)理手機(jī)，報(bào)告說(shuō)：“廖師，田師掉進(jìn)反應(yīng)器了?！绷蚊骼ソ訄?bào)后，急忙從辦公室往現(xiàn)場(chǎng)跑，邊喊：“王彬

38、，快到炔化第一反應(yīng)器。”安全員王彬也急忙跟著到了反應(yīng)器三樓人孔處，看見(jiàn)經(jīng)理廖明昆也到此處。廖明昆對(duì)著人孔往里面喊“田大勇，田大勇”，沒(méi)回音，廖明昆就上到人孔處準(zhǔn)備進(jìn)入反應(yīng)器里，王彬就告訴廖明昆里面情況不明，不要盲目下去，廖沒(méi)聽(tīng)，還是下去了，王彬跟著就上到人孔處，此時(shí)廖明昆的頭部已距人孔處1米左右，王彬就喊“廖師，廖師，情況不明，趕快出來(lái)，我們想別的辦法。”王彬一轉(zhuǎn)眼，廖也掉下去了，王就跳回樓面，叫大家趕快實(shí)施救援，此時(shí)大約是下午17時(shí)23分。王彬打向云維集團(tuán)消防二中隊(duì)報(bào)警，并報(bào)120急救，之后王喊人去門(mén)口等車(chē)，鄒玉忠就答應(yīng)著去了。另一方面，在田大勇掉下時(shí)，維修工段副工段長(zhǎng)廖玉華正埋頭在減速器工

39、作，聽(tīng)見(jiàn)響聲、喊聲后了解到田大勇掉下去了，說(shuō)當(dāng)時(shí)一下急蒙了，走了兩圈，頭腦很亂，周?chē)娜艘瞾y，后清醒過(guò)來(lái)，就對(duì)著人孔往下看，約幾秒鐘，覺(jué)得頭昏眼花、呼吸困難，知道缺氧，就和唐超拿皮管往里送風(fēng)（這根皮管是工藝上用的，一直有風(fēng)，在焊接施工中清掃過(guò)螺絲眼），隱約聽(tīng)見(jiàn)有人說(shuō)可能是氮?dú)猓植桓矣昧?，又從人孔抽出?lái)。這時(shí)高祖波副經(jīng)理也過(guò)來(lái)，2人就去找皮管源，證實(shí)是壓縮空氣確認(rèn)后就把管插入人孔，之后，廖玉華看見(jiàn)2個(gè)小伙子在旁邊（震和另外1人），就說(shuō)快去找空氣呼吸器，3人一同去值班室取空呼，中途看見(jiàn)廖明昆經(jīng)理從辦公室往這邊跑，沒(méi)顧上打招呼。很快空氣呼吸器拿到現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)，金玉和朱崇剛穿好空氣呼吸器帶著旁邊繩索（頭

40、天拆反應(yīng)器安全閥用的工具），下到反應(yīng)器，把4個(gè)人先后吊了上來(lái)（次序是廖明昆、燕材、田大勇、林飛）。人吊上來(lái)后放平躺在平臺(tái)上，在吊第4個(gè)人時(shí)，救護(hù)車(chē)已到了，然后就送花山醫(yī)院急救。從事故發(fā)生至人員救出來(lái)，大約花了20分鐘左右時(shí)間，4個(gè)人被救出后，金玉和朱崇剛從軟梯爬出，受驚和勞累過(guò)度，被同事從三樓背下，由巡邏車(chē)送醫(yī)院救治。二、事故原因分析根據(jù)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則，經(jīng)事故調(diào)查組多次深入現(xiàn)場(chǎng)對(duì)作業(yè)環(huán)境、作業(yè)條件和使用的勞動(dòng)用品和設(shè)備維修時(shí)所采取的防護(hù)措施進(jìn)行實(shí)地勘查，同時(shí)，對(duì)事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和事故救援過(guò)程中的相關(guān)人員調(diào)查詢(xún)問(wèn)，并走訪(fǎng)了企業(yè)其它人員，在查閱了相關(guān)文件、安全操作規(guī)程、安全生產(chǎn)

41、責(zé)任書(shū)、職工安全培訓(xùn)記錄、勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放記錄、文件材料、會(huì)議記錄、檢查記錄、整改通知書(shū)與與企業(yè)簽訂的安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)，依據(jù)GB6441-85的要求,調(diào)查組一致認(rèn)為,導(dǎo)致本次事故發(fā)生的原因如下：1、直接原因1.1炔化反應(yīng)器R-101在清洗結(jié)束后，又被連接上管道（抽掉盲板），管道中的氮?dú)鈨H靠閥門(mén)控制關(guān)閉，時(shí)間又過(guò)了2天，反應(yīng)器部環(huán)境已發(fā)生改變，缺氧或氮濃度過(guò)大，已處于不安全狀態(tài)是直接原因之一。1.2炔化工段工段長(zhǎng)田大勇安全意識(shí)淡薄，違章進(jìn)入受限空間，因窒息（或吸入氮?dú)猓┧查g失去知覺(jué)，掉入反應(yīng)器底部，是直接原因之二。1.3員工林飛、燕材缺乏安全常識(shí)，盲目施救（燕材恢復(fù)中已完全記不得當(dāng)時(shí)情況了），公司

42、經(jīng)理廖明昆，基于同樣原因，也隨之掉入，是直接原因之三。2、間接原因2.1公司未認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)前安全風(fēng)險(xiǎn)分析。本次檢維修雖然制定了更換催化劑與大檢修停車(chē)方案，但該方案僅對(duì)“更換加氫催化劑”的工作任務(wù)進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)分析，違背了作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)分析的容要涵蓋作業(yè)過(guò)程的步驟、作業(yè)所使用的工具和設(shè)備、作業(yè)環(huán)境的特點(diǎn)以與作業(yè)人員的情況等規(guī)定，以與未實(shí)施作業(yè)前安全風(fēng)險(xiǎn)分析、預(yù)防控制措施不落實(shí)不得作業(yè)的規(guī)定。2.2沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可管理。根據(jù)規(guī)定，企業(yè)要建立作業(yè)許可制度，對(duì)動(dòng)火作業(yè)、進(jìn)入受限空間作業(yè)、破土作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)、高處作業(yè)、起重作業(yè)、抽堵盲板作業(yè)、設(shè)備檢維修作業(yè)等危險(xiǎn)性作業(yè)實(shí)施許可管理。2.3本次事故中，僅對(duì)

43、動(dòng)火作業(yè)實(shí)施了許可證管理。對(duì)“進(jìn)入受限空間作業(yè)、抽堵盲板作業(yè)、設(shè)備檢維修作業(yè)”未執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)定。表現(xiàn)在個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)帶頭違反規(guī)定，釀成事故與擴(kuò)大了事故損失。2.4作業(yè)過(guò)程中安全監(jiān)督檢查控制預(yù)防措施力度不夠，公司領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)淡薄，未認(rèn)真聽(tīng)取和采納安全技術(shù)人員的建議和意見(jiàn)，安全技術(shù)人員權(quán)力較小，對(duì)違章違規(guī)行為無(wú)力制止，致使安全管理規(guī)章制度沒(méi)有足夠的權(quán)力機(jī)制去推行，安全管理規(guī)章制度大打折扣。2.5現(xiàn)場(chǎng)安全管理有疏漏。事故中人孔處按規(guī)定應(yīng)在部環(huán)境、條件變化后掛上“危險(xiǎn)，禁止入”的警示牌，但沒(méi)有。2.6管理脫節(jié)。表現(xiàn)在承包商清洗公司完工后，沒(méi)有與時(shí)和炔化工段對(duì)接驗(yàn)收與清理現(xiàn)場(chǎng)雜物或檢查有無(wú)遣漏工作項(xiàng)目，這一

44、脫節(jié)也造成了工段長(zhǎng)田大勇違章進(jìn)入檢查的盲目沖動(dòng)行為。2.7公司在選人用人上忽視安全技術(shù)和安全常識(shí)等方面的綜合考慮，安全教育培訓(xùn)和管理不嚴(yán)。2.8貫徹落實(shí)各級(jí)政府對(duì)安全生產(chǎn)管理的政策措施不夠徹底，安全生產(chǎn)非法和隱患舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度未認(rèn)真落實(shí)。規(guī)章制度還不完善，沒(méi)有很好落實(shí)。綜上所述，這起事故直接原因是由“三違”（違規(guī)操作、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律）造成的；間接原因是安全意識(shí)淡薄，管理松馳，安全措施不力，沒(méi)有科學(xué)施救，致使事故擴(kuò)大化。三、事故教訓(xùn)與整改措施作為一個(gè)國(guó)有企業(yè)犯了這么一個(gè)“低級(jí)”錯(cuò)誤，暴露了企業(yè)安全生產(chǎn)管理中仍然存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，特別是在監(jiān)督管理層，存在安全意識(shí)淡薄、管理松馳、“安全第一，預(yù)

45、防為主”的思想認(rèn)識(shí)不深，少數(shù)領(lǐng)導(dǎo)干部沒(méi)有正確把握安全與效能的“度”，未嚴(yán)格落實(shí)事故預(yù)防、全員全過(guò)程監(jiān)管、事故應(yīng)急反應(yīng)等措施，所以健全和完善規(guī)章制度，從思想上、行動(dòng)上全面落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和責(zé)任、開(kāi)展反“三違”和“三不傷害”的教育培訓(xùn)是當(dāng)務(wù)之急。本次事故的一個(gè)重要特點(diǎn)，就是公司經(jīng)理、工段長(zhǎng)集事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、直接責(zé)任、主要責(zé)任于一體，自身成為違章受傷害人員，也給公司造成了極大損失。再次證明安全規(guī)章、規(guī)程是用血寫(xiě)的鐵的紀(jì)律，安全生產(chǎn)是自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的集合體，要用科學(xué)的態(tài)度、科學(xué)的精神、科學(xué)的手段來(lái)管安全，不可存有僥幸心理和冒險(xiǎn)蠻干的動(dòng)機(jī)，否則發(fā)生事故只是遲早的事，事故傷害后果也會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。現(xiàn)

46、就事故調(diào)查中反應(yīng)出的問(wèn)題，事故調(diào)查組提出以下整改意見(jiàn)：1、云維集團(tuán)要以此次事故為教訓(xùn)，舉一反三，全面開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，開(kāi)展“反三違”和“三不傷害”教育培訓(xùn)活動(dòng)，特別要加強(qiáng)工段長(zhǎng)、班組長(zhǎng)的教育培訓(xùn)，要實(shí)行全員持證上崗，要全面實(shí)施考試考核，不合格的不能任職、不準(zhǔn)上崗。2、進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)在設(shè)備開(kāi)、停車(chē)、檢維修、小改小革等臨時(shí)性特殊作業(yè)中的安全管理力度。這類(lèi)作業(yè)由于環(huán)境不熟悉、環(huán)境復(fù)雜且經(jīng)常變化，員工交叉作業(yè)，分階段作業(yè)，單位人員較多，作業(yè)過(guò)程中涉與較多的許可作業(yè)，事故隱患具有多樣性、可變性和隨機(jī)性，經(jīng)常出現(xiàn)程度不同的傷害事故。因此，企業(yè)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)務(wù)必高度重視，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立完善行之有

47、效的事故預(yù)防控制與應(yīng)急機(jī)制，特別是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督監(jiān)管。3、公司經(jīng)理和董事長(zhǎng)要深入生產(chǎn)一線(xiàn)了解和掌握一線(xiàn)資料和信息，與時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，董事長(zhǎng)要定期進(jìn)行監(jiān)督檢查規(guī)章制度的貫徹落實(shí)情況與規(guī)章制度自身問(wèn)題；經(jīng)理層要帶頭組織制定和落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度，不斷修改完善規(guī)章制度，不斷提升安全生產(chǎn)管理能力。嚴(yán)禁違章指揮的“土整”行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須嚴(yán)處重罰。4、認(rèn)真貫徹落實(shí)關(guān)于制定安全生產(chǎn)工作“兩項(xiàng)制度”的通知（沾安監(jiān)管200839號(hào)），對(duì)舉報(bào)有功人員實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)廣大員工學(xué)安全、懂安全、會(huì)安全的積極性。5、健全和完善董事長(zhǎng)總經(jīng)理分管副總經(jīng)理安環(huán)部長(zhǎng)工段長(zhǎng)班組長(zhǎng)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體系和規(guī)章制度，實(shí)行一

48、級(jí)監(jiān)督一級(jí)、一級(jí)為一級(jí)負(fù)責(zé)，用定性和定量的辦法明確各級(jí)的監(jiān)督管理程序，使整個(gè)安全監(jiān)督管理相互銜接。6、嚴(yán)格落實(shí)受限空間動(dòng)火作業(yè)等方面的許可制度和責(zé)任追究制度，健全標(biāo)志標(biāo)牌和溫馨提示。7、要修改完善事故應(yīng)急報(bào)告制度，教育干部職工不管什么性質(zhì)的事故3分鐘必須報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)、同時(shí)報(bào)119消防中隊(duì)，5分鐘報(bào)集團(tuán)公司，集團(tuán)公司根據(jù)情節(jié)30分鐘報(bào)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和其它相關(guān)部門(mén)。“良藥苦口、忠言逆耳”，請(qǐng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)放下包袱、放下架子以海納百川的胸襟傾聽(tīng)各方意見(jiàn)。尊重科學(xué)，按科學(xué)規(guī)律辦事，以科學(xué)的態(tài)度管生產(chǎn)管安全。案例11：某公司員工違規(guī)操作引起著火事故一、事故經(jīng)過(guò)2010年7月，美克化工化工分廠加氫裝置，在對(duì)

49、高壓加氫反應(yīng)器進(jìn)行泄壓時(shí)引起著火。二、事故原因分析操作時(shí)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)排空閥進(jìn)行泄壓，氫氣排放時(shí)與管壁摩擦產(chǎn)生靜電而引起著火。三、事故防換和整改措施1、規(guī)員工的操作行為。2、加強(qiáng)對(duì)員工化工安全技術(shù)知識(shí)的教育。案例12：某BDO公司乙炔爆炸事故一、事故經(jīng)過(guò)2009年4月29日20時(shí)左右（時(shí)間），在庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)某BDO公司停車(chē)檢修期間，由（獨(dú)山子煉建公司）負(fù)責(zé)的BDO裝置維修的施工現(xiàn)場(chǎng)，在未采取可燃?xì)怏w分析的情況下，由于現(xiàn)場(chǎng)操作人員未與時(shí)發(fā)現(xiàn)乙炔氣體泄漏，維修人員在使用鉆具時(shí)產(chǎn)生火花導(dǎo)致乙炔爆燃，致使煉化集團(tuán)工人某受重傷，經(jīng)搶救無(wú)效于4月30日凌晨1時(shí)左右死亡。二、事故原因分析1、檢修人員對(duì)乙炔

50、性質(zhì)不夠了解，乙炔的爆炸圍廣為2.5%-82%，引起爆炸的能量低。2、違規(guī)操作，在使用鉆具之前沒(méi)有做可燃?xì)怏w分析和開(kāi)具動(dòng)火作業(yè)票。3、崗位操作人員巡檢不到位，未能與時(shí)發(fā)現(xiàn)乙炔氣體的泄漏。三、事故防和整改措施1、加強(qiáng)員工安全教育，增加安全意識(shí)和防護(hù)。2、開(kāi)展安全事故分析會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，防止類(lèi)似的事故再次發(fā)生。案例13：某化工廠氫氣爆炸之人死亡事故一、事故經(jīng)過(guò)2月27日16時(shí)45分，省某化工廠合成車(chē)間管道突然破裂，隨即氫氣大量泄漏。廠領(lǐng)導(dǎo)立即命令操作工關(guān)閉主閥、附閥，全廠緊急停車(chē)。大約5分鐘后，正當(dāng)有關(guān)人員緊討論如何處理事故時(shí)，合成車(chē)間突然發(fā)生爆炸，在面積約千余平方米的爆炸中心區(qū)，合成車(chē)間近10m高

51、的廠房被炸成一片廢墟，附近廠房數(shù)百扇窗戶(hù)上的玻璃全部震碎，爆炸致使合成車(chē)間當(dāng)場(chǎng)死亡3人，另有2人因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效死亡，26人受傷。二、事故原因分析在這起事故中，管道破裂大量氫氣泄漏后，已經(jīng)具備了爆炸的客觀條件。根據(jù)爆炸理論，可燃?xì)怏w在空氣中燃爆必須具備以下條件：一是可燃?xì)怏w與空氣形成的混合物濃度達(dá)到爆炸極限，形成爆炸性混合氣。管道破裂后，氫氣大量泄漏，立即形成易燃易爆混合氣體，并迅速擴(kuò)散。氫氣在空氣中爆炸極限是4%75%，其濃度達(dá)到18.3%59%就會(huì)發(fā)生爆轟。二是有能夠點(diǎn)燃爆炸性混合氣的點(diǎn)火源。當(dāng)氫氣從管道大量泄漏噴出時(shí)，氫氣和管道破裂部位急劇摩擦，產(chǎn)生高靜電壓。當(dāng)靜電荷積聚到一定量時(shí)，就

52、會(huì)擊穿空氣介質(zhì)對(duì)接地體放電，產(chǎn)生靜電火花，從而引起爆炸。三、事故防和整改措施這起事故的發(fā)生，主要在于設(shè)備、設(shè)施的安全管理存在缺陷，未能與時(shí)發(fā)現(xiàn)管道隱藏的事故隱患，也未能與時(shí)維護(hù)更換。在防措施上要做到：1、切實(shí)加強(qiáng)設(shè)備的安全管理，對(duì)容易造成腐蝕、破損的管道、閥門(mén)等，要定期進(jìn)行技術(shù)分析和系統(tǒng)檢漏，并利用設(shè)備周期大檢修之際徹底檢修。2、在工廠防火防爆區(qū)嚴(yán)禁明火，進(jìn)入該區(qū)域人員應(yīng)穿防靜電服或純棉工作服;在該區(qū)域嚴(yán)禁使用手機(jī)等通信設(shè)備;防火防爆區(qū)電氣設(shè)施包括照明燈具、開(kāi)關(guān)應(yīng)為防爆型，電線(xiàn)絕緣良好、接頭牢靠;防火防爆區(qū)嚴(yán)禁存在暴露的熱物體。3、加強(qiáng)相關(guān)安全技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)，提高職工對(duì)有關(guān)設(shè)備危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，建

53、立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)程。4、制定應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案的演練，提高企業(yè)管理人員處理緊急情況的能力。在這起事故中，如果能與時(shí)撤出生產(chǎn)人員，就會(huì)減少人員傷亡。案例14：操作不當(dāng)引起安全閥起跳和爆破片爆破事故一、事故經(jīng)過(guò)2009年10月，云維化工精制炔化工段在對(duì)乙炔升壓機(jī)和乙炔精制系統(tǒng)進(jìn)行氮?dú)庵脫Q時(shí)，由于系統(tǒng)壓力過(guò)高，造成乙炔升壓機(jī)分離罐頂部安全閥起跳和乙炔精制系統(tǒng)上的爆破片爆破。二、事故原因1、中控和現(xiàn)場(chǎng)操作員工作業(yè)時(shí)沒(méi)有協(xié)調(diào)好，且對(duì)壓力監(jiān)測(cè)不與時(shí)。2、對(duì)系統(tǒng)充壓時(shí)沒(méi)有開(kāi)放空閥，氮?dú)庵贿M(jìn)不出而蹩壓。三、事故教訓(xùn)與預(yù)防措施1、制定系統(tǒng)置換方案2、進(jìn)一步提高員工的操作技能，增強(qiáng)員

54、工的責(zé)任心和安全意識(shí)。案例15：高壓水噴出造成眼部受傷事故一、 事故經(jīng)過(guò)2009年4月，美克化工化工分廠炔化裝置一名操作工在對(duì)反應(yīng)器乙炔噴射管用高壓水槍清洗作業(yè)過(guò)程中，高壓水噴射出致使該名操作工眼部受傷，后送至醫(yī)院進(jìn)行治療。二、事故原因1、在作業(yè)中，協(xié)調(diào)、操作不當(dāng)。2、該名操作工在作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有戴防護(hù)眼鏡。3、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有監(jiān)管到位。三、事故教訓(xùn)與預(yù)防措施1、加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育，提高員工的安全技術(shù)素質(zhì)和安全意識(shí)。2、建立健全完善的安全管理監(jiān)督體系。案例16：擦洗運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)動(dòng)設(shè)備造成手部受傷事故一、 事故經(jīng)過(guò)2009年5月份，美克化工化工分廠BDO精餾裝置區(qū)一名操作工對(duì)運(yùn)行泵戴手套進(jìn)行擦洗，造成手部

55、被輕微創(chuàng)傷。二、事故原因違反了機(jī)動(dòng)設(shè)備的轉(zhuǎn)動(dòng)部件，在運(yùn)轉(zhuǎn)中嚴(yán)禁擦洗或拆卸這一條規(guī)。三、事故教訓(xùn)與預(yù)防措施1、加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育。2、在現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立機(jī)械安全警示標(biāo)識(shí)牌。案例17：271B空壓機(jī)組跳車(chē)一、事故經(jīng)過(guò)2009年8月5日17時(shí)30分281A空壓機(jī)B#跳車(chē)，有現(xiàn)場(chǎng)值班人員向調(diào)度匯報(bào)空壓機(jī)跳車(chē)，班長(zhǎng)和相關(guān)人員（一共6人）趕赴現(xiàn)場(chǎng)281A空壓機(jī)廠房，在廠房組織281A空壓機(jī)B#跳車(chē)后事故處理：分別給調(diào)度匯報(bào)需要開(kāi)甲醇廠向二甲醚項(xiàng)目提供儀表風(fēng)閥門(mén)，并派操作人員辦理281A空壓機(jī)A#高壓電送電手續(xù)，檢查現(xiàn)場(chǎng)情況準(zhǔn)備啟動(dòng)壓縮機(jī)組。調(diào)度接到空壓機(jī)跳車(chē)的通知后，誤認(rèn)為是271B機(jī)組跳車(chē)，急忙通知水汽車(chē)間減負(fù)荷運(yùn)行，避免水汽車(chē)間鍋爐憋壓造成安全閥起跳。高壓蒸汽管網(wǎng)4分鐘從9.6MPa降至7.0MPa，271B機(jī)組主操觀察到