醫(yī)療核心規(guī)章制度解讀匯報及案例分析報告

1、醫(yī)療核心制度解讀及案例分析一、首診負責制 會診制度（院）（一）、首診負責制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室， 首診醫(yī)師對患者的檢查、 診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史， 進行體格檢查、 必要的輔助檢查和處理， 并 認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明 確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。3、首診醫(yī)師下班前， 應將患者移交接班醫(yī)師， 把患者的病情及需注意的事項 交待清楚，并認真做好交接班記錄。4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬 專業(yè)疾病或多科疾病，應組

2、織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危 重癥患者如需檢查、 住院或轉(zhuǎn)院者， 首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送； 如接診醫(yī)院條件所限， 需轉(zhuǎn)院者， 首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、 決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由 推諉或拒絕。（二）、履行首診負責制度應做到：1、接診（1）、首診接診醫(yī)師首先應對病人進行詳盡而又重點突出的病史采集 -問診， 其中包括病人的重要病因 +時間即主訴；主要的陽性癥狀和主要的排它陰性癥 狀，患病以來診療經(jīng)過、病情主要變化即現(xiàn)病史，既往健康狀況，包括主要

3、所 患疾病的時間，傳染類在前，非傳染類在后，以時間先后記錄，重點強調(diào)輸血、 手術史的采集即既往史；另外還要強調(diào)與此次所患疾病可能有關的家族史、遺 傳史、疫區(qū)接觸史等。（2）、對病人應進行全面認真而又重點突出的體格檢查， 尤其是對急危重癥病人，最突出的是生命體征的檢查即 T、P、R、Bp。其次是重要的臟器檢查，如心肺肝腎的檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。應予強調(diào)的是醫(yī)生必須動口動手，一定要 攜帶聽診器，一定要親自聽診。因為老百姓把聽診器視為“聽病機”，若沒聽 診，患者視為你沒給他看病，易產(chǎn)生糾紛。（3）、要詢問重癥病人已做相關檢查及診療情況。（4）、在此基礎上，醫(yī)生要針對病人病情及檢查作出判斷，即診斷。力求

4、簡明扼要，重點突出。能明確的要予以明確。確屬不能明確的要酌情考慮1-3 個診斷。并按其可能性大小，依次排列。（5）、視診斷及病情需要， 并開具最必須的檢查， 最必須的治療。 以少花錢、 少檢查、少用藥、少侵害來獲取最大的醫(yī)療利益為出發(fā)點。力戒亂檢查、亂開 藥及普遍撒網(wǎng)也沒逮著魚。由此不斷地積累經(jīng)驗，培養(yǎng)自己的診斷思維能力和 辦事干練的工作作風。（6）、對以上容，首診醫(yī)生必須詳實且重點突出地記錄在病歷中。若病人病情 危重，或需特殊診療，應在病歷上以文字形式作出告知。并讓患者或其代理人 簽署意見並簽字。對一些患者不能遵醫(yī)囑進行診療者，也應進行告知讓其簽字認可。(7) 、若首診醫(yī)師對患者身份識別存在

5、異議或懷疑有冒名頂替、借故他用如服 刑人員、索取診斷證明、需住院以明確身份等情況，應患者提供其明如、駕駛 證、戶籍證明、工作證件，若不能提供且難以辨認時，最好常備印泥，讓患者 本人用右手食指按壓指紋，以防出現(xiàn)不測之糾紛或無意中被他人利用，招惹事 端。案例 1：因病史采集不全面、體格檢查不詳盡、既往史了解不充分而引發(fā)糾紛。某女 52 歲因車外傷來某醫(yī)院就診， 醫(yī)生沒有做仔細詢問其受傷情況， 也沒記 錄其檢查受傷情況。病歷上是草草記錄了幾句話即：被車撞傷二小時，自述胸 痛、頭痛、頭暈，神志清，頭部擦傷 2處，四肢擦傷 3 處，未見骨折。診斷復 合外傷，收觀察室轉(zhuǎn)入觀察，并處理皮膚擦傷。未記錄其生命

6、體征、腹部檢查。 于留觀室 2 小時，患者昏迷，經(jīng)診查以創(chuàng)傷加休克收入普外科，搶救 2 小時后 死亡，發(fā)生糾紛。經(jīng)醫(yī)療專家委員會分析認證認為： 1、病史采集不全面：無受 傷經(jīng)過記錄、無現(xiàn)病史既往史記錄； 2、體檢不全面：無生命體征記錄、胸部肋 骨骨折未檢測，血氣胸未診斷、腹部未檢查、肝破裂及腹腔出血未檢出； 3、外 傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處理； 4、留觀期間靜注 5%糖液，加重病 情；5、由于對該病人重視程度不夠，沒有認識到該病人可能發(fā)生危重情況，未 與家屬病危告知； 6、違反醫(yī)療核心制度 -首診負責制、危重病人搶救制、違反 診療常規(guī)規(guī) -DM 診療規(guī)。結(jié)論：醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為存在過

7、錯，該病人的死亡 與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為間存在因果關系。 且醫(yī)生存在過錯 -麻痹大意、不負責任，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，承擔主要責任。經(jīng)法院調(diào)解，賠償患者各種費用18 萬元。案例 2：某，男， 46歲，因肺門處結(jié)節(jié)就診，當?shù)丶澳硨？漆t(yī)院診斷為“肺 Ca”， 擬于次日行“肺葉切除 +隆突成形術”，其為某市書記，術前一天就診于中國社 科所一名家，專家診查后認為其所患疾病并非肺癌，而是結(jié)節(jié)病，讓其觀察治 療半月后再酌情考慮手術。一周后復查，結(jié)節(jié)明顯縮小，排除肺癌診斷。該大 師一句名言：當醫(yī)生要不斷積累經(jīng)驗，對復雜疑難雜病人，要在別人診斷不清 的基礎上另辟蹊徑。根據(jù)臨床經(jīng)驗進行排它性診斷，且不可人云亦云。

8、對于一 般病人而言，能一個診斷絕不下第二診斷，能簡單醫(yī)療的決定較復雜醫(yī)療，否 則浪費患者的時間、浪費患者的錢財、浪費有限醫(yī)療資源，而你卻無所獲，沒 任何經(jīng)驗的積累。但對特殊的病人（高干， VIP 等），要善思考、慎診斷、重 點要突出、用藥明確，以免受到問責。案例 3，王某，男， 28 歲，因“肝痛、尿黃一月”為主訴，經(jīng)檢查診斷為“肝 硬變腹水、肝源性黃疸”，但經(jīng)分析認為， 1、該病人肝病 10 年，肝大，后脾 大，腹水黃疸明顯，而肝功能中的 A 卻正常； 2、所有肝硬變相關病原學，理化 因素均為陰性； 3、該患者下肢水腫； 4、盡管肝硬化十年，而其肝尾狀葉增大， 其他肝葉均縮?。?5、肝靜脈變

9、、門 V 明顯變寬。 6、明顯右心衰之表現(xiàn)。綜合 以上重點，考慮其與一般的肝硬化有所不同，可能為下腔靜脈狹窄所致淤血型 肝硬化，即布卡氏綜合癥。建議彩超檢查（八十年代末，市僅有一名彩超，且 技術尚不成熟），檢查結(jié)果為下腔 V 狹窄約 1.5CM ，后經(jīng)醫(yī)科大學第一附屬醫(yī) 院血管造影得以確診，經(jīng)介入治療后康復?，F(xiàn)身體狀況良好，家庭美滿幸福。 這說明作為醫(yī)生，要勤學習、善思考、重實際、明目標、重檢查、明診斷、恰 治療、保健康、切莫人云亦云、一般般，要創(chuàng)出自己的特色、樹自己的品牌， 即學有所長，人有特色。案例 3黃某，女，46 歲，因涉嫌盜竊被公安機關關押， 因消化道出血入住某縣醫(yī)院。 受公安機關委

10、托，我和本院某科主任前去鑒定，該科主任聽明白任務后，因無 法識別該病人身份（當時第一代尚未辦理），加之當時管理較為混亂，唯恐鑒 定錯了人，不敢去，我告訴他：“老師你別怕，到某縣醫(yī)院后我讓被鑒定人在 鑒定材料其上按手印，并將其病歷、檢查資料均進行復印，讓其在其上按手印， 即可確定我們的鑒定真實，我們只對此鑒定人負責，若出錯也是他們之錯，絕 對與我們無關?！边@時老師才同意前往，并圓滿完成鑒定任務。這是識別病人 （被鑒定人）的絕招。2、會診 若病人有其他科的情況，首診醫(yī)師應立即通知相關科室人員，立即（十分鐘 之）到達現(xiàn)場進行會診，以協(xié)助診療。參加會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及其以上人 員執(zhí)業(yè)醫(yī)師（省廳規(guī)定）

11、，但不盡客觀。因為 1、病房、門診值班醫(yī)師不都是主 治醫(yī)師及以上人員； 2、在縣級醫(yī)院相關科室僅有 1-2 名主治醫(yī)師，不可能為會 診而全天值班； 3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師有資格參與本次會診，若存在困難，可請其上級醫(yī) 師協(xié)助。會診醫(yī)師到達后首診醫(yī)師應該簡明扼要的向會診醫(yī)師匯報病人病情， 及?？魄闆r，提出會診目的。會診醫(yī)師應按規(guī)立即再詢問相關病史，進行重點突出的專科檢查，根據(jù)情況作出判斷，下達診療意見，并協(xié)助會診醫(yī)師進行救治。切不可到后一站，觀摩為主，你被邀請會診你就承擔責任，你也是主角。 最起碼你是你專業(yè)病情救治的主角，且會診醫(yī)師應將會診情況（現(xiàn)病史、體檢、 診斷、診療意見）記錄在病歷上，?？圃\療意見要詳

12、實具體，且有指導性，需 專業(yè)性操作，應親自實施。若因本人技術問題難以滿足會診要求，應立即報告 上級醫(yī)師及時指導。會診結(jié)束后首診醫(yī)師負責執(zhí)行會診意見，并將會診意見執(zhí) 行情況記錄在病歷上。3、檢查 首診醫(yī)師根據(jù)病人病情，開據(jù)最必須完善的檢查。視病情，若病情危重應先 搶救同時完善必要檢查，經(jīng)搶救病情穩(wěn)定在允許檢查的情況下，再搬動病人完 善必要檢查，且應親自陪同作為搶救準備。4、住院 若經(jīng)診查診斷明確需住院治療，且不需緊急搶救，應有首診醫(yī)師按診療規(guī)收 住相關專科診療，住院途中應視病情由護工親自陪同，病情較為危重者，由首 診醫(yī)師陪同住院。5、轉(zhuǎn)科 若經(jīng)?？茣\，診斷明確，屬其?？萍膊。瑧淳戎卧瓌t和診療

13、規(guī)要求，由 會診科室寫出會診意見后，轉(zhuǎn)入相應科室治療，首診醫(yī)師并與該科室會診醫(yī)師 交接病人，由?？漆t(yī)師陪同轉(zhuǎn)診。6、轉(zhuǎn)院 若病人病情需要，且本院因技術設備等原因不能滿足救治要求，在病人病情 允許的情況下，首診醫(yī)師負責聯(lián)系轉(zhuǎn)院治療。但若病人病情危重應按救治原則 需就地搶救，不得轉(zhuǎn)院。若家屬強烈要求轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應給家屬講明情況， 同時可請上級醫(yī)院醫(yī)師前來指導救治。轉(zhuǎn)院時首診醫(yī)師負責聯(lián)系所轉(zhuǎn)醫(yī)院，讓 其做好接診準備，協(xié)調(diào)救護車輛及醫(yī)生護士陪同轉(zhuǎn)院。并將轉(zhuǎn)院危險以書面形 式告知患者或家屬，簽署意見并簽字后實施切記所有轉(zhuǎn)院病人必須經(jīng)科主任或 上級醫(yī)師親自診查同意，后方可實施，并將其意見記錄在病歷中。

14、7、急診留觀 根據(jù)病人病情需要，暫不需住院轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院且病情需要進一步觀察治療者，可 進行留觀，留觀不能超過 72 小時。首診醫(yī)師應負責完成留觀病歷及各種診療文 書記錄，且要與接班醫(yī)師嚴格交接，接班醫(yī)師應全面負責該病人的病情改變及 進一步的治療，即你接到了責任且不可認為你不是首診醫(yī)師，不負責任。8、在履行首診負責制，會診制度應力戒（1）、務必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽；（2）、務必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記；（3）、危重病人按規(guī)就地搶救，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免 錯過最佳搶救時間，應充分體現(xiàn)“生命第一、健康第二”的醫(yī)療原則。（4）、病情不穩(wěn)定，存在生命危險可

15、能的病人，醫(yī)生要親自陪同住院檢查、 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了之、一收了之。（5）、首診醫(yī)師實行嚴格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置 之度外。二、三級醫(yī)師查房制度（一 ）、三級醫(yī)師查房制度1、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主 治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 或主治醫(yī)師查房， 應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周 2 次；主治醫(yī)師查房每日 1次。住院醫(yī)師對 所管患者實行 24 小時負責制，實行早晚查房。3、對急危重患者， 住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理， 必要時可請主 治醫(yī)師、主任醫(yī)師（

16、副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。4、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院 8小時查看患者，主治醫(yī)師應在 48 小 時查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在 72 小時查看患者并 對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、 X 光片、各項有關檢查報告及所 需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗 結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意 見，并做出明確的指示。6、查房容：（1）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后 的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步

17、檢 查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查 的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。（2）主治醫(yī)師查房， 要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。 尤其對新入院、 急危重、 診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的 意見；傾聽患者的述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲 食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（3）主任醫(yī)師 （副主任醫(yī)師） 查房，要解決疑難病例及問題； 審查對新入院、 重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、 醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；

18、進行必要的教學工作； 決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。（二）、履行三級醫(yī)師查房制度應做到：1、查房時間要求：1.1住院醫(yī)師：對所負責的病人實行 24小時負責制， 查房要做到早、 晚二次。 上午系統(tǒng)查房，晚上側(cè)重查房。1.2主治醫(yī)師：對所屬住院醫(yī)師負責的病人，在住院醫(yī)師陪同下實行 1 次/天， 對新入普通病人應 48 小時查房，對病危病人、術后病人（ 3 日）根據(jù)病人病情 要行隨時查房。1.3副主任醫(yī)師及其以上醫(yī)師：對所屬下級醫(yī)師實行 2 次/周，對新入普通病 人應 71 小時查房，對病危病人、術后病人（ 3日）根據(jù)病人病情要行隨時查房。2、查房形式、容要求：2.1 上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師全程陪同2.2

19、下級醫(yī)師應引領上級醫(yī)師進入病房時， 應讓上級醫(yī)師先進， 查床時， 上級 醫(yī)生應站在病人頭部右側(cè)，下級醫(yī)師應站在病人頭部左側(cè)；2.3 下級醫(yī)師應先向上級醫(yī)師簡明扼要的匯報病情及目前診療情況， 并提出需要上級醫(yī)師解決的問題；2.4 上級醫(yī)師聽取下級醫(yī)師匯報后， 應親自查閱病歷， 詳細詢問病史， 且重點 突出，全面認真查體后，分析講評該病人目前診療情況。重點包括：a、診斷是否明確，b、診療措施是否得當，c、進一步診療措施及其事項，d、結(jié)合具體病 人就其相關專業(yè)前沿進展及相關疾病鑒別，下級醫(yī)師所提問題的解決方案等進 行講評指導，e、對于外科待術病人，還應就診斷是否明確，是否是完善術前檢 查，是否屬手術

20、適應征，是否存在手術禁忌，采取何種術式，選擇何種麻醉方 式，術中術后有何醫(yī)療風險及醫(yī)療風險處理預案如何，是否履行術前告知，手 術級別及施術醫(yī)師資質(zhì)等進行逐一講評安排。3、上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房后，下級醫(yī)師應就上級醫(yī)師查房容歸納整理并記錄在病歷中， 且應對上級醫(yī)師查房意見執(zhí)行情況一并記錄在病歷中。 文書記錄應系統(tǒng)、 全面、 規(guī)且簡明扼要、重點突出。上級醫(yī)師應對下級醫(yī)師記錄的查房容在 48小時完成 修改并簽字。修改應用紅筆，將刪除容劃二道紅線，在適當位置添加修改容。案例：2010年 8月 7日， XXX 主任醫(yī)師查房， 今日某主任醫(yī)師查房， 某住院醫(yī)師匯 報：該病人，男， 52歲，于 20

21、10年 8月 5日以“發(fā)熱伴右上腹痛一月”為主訴 入院，病后體溫波動在 37.5-38.2 度之間，無畏寒，右上腹痛為隱痛、持續(xù)性、 不伴隨呼吸加重，伴進行性消瘦，一月體重減輕約 5公斤。曾在當?shù)夭?B 超、 CT,示右肝占位。入院后在我院進行 B超檢查，右肝巨大占位：考慮肝膿腫、 肝癌待排除 。查體發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜未見黃染，皮膚未見蜘蛛痣，心肺未見異常，腹平軟，肝肋下可觸約 4CM 度硬、邊緣鈍，觸痛陽性，叩痛陽性，脾未觸及， 未及其它包塊，腹水征陰性，腸鳴音正常，下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常， 既往有乙肝患病史 20 年，家族無特殊病史。輔助檢查示：右肝巨大占位，肝功 正常。入院診斷： 1、右

22、肝肝膿腫 2、肝癌待排除。給予抗生素應用：左氧氟沙 星+替硝唑。為明確診斷擬進行肝穿抽膿或肝穿活檢。 請某主任醫(yī)師就該病人診 斷及進一步治療給予指導。某主任醫(yī)師認真聽取匯報后，再次詢問病史：該病 人發(fā)病時無受涼感冒、無雨淋、無咳嗽咳痰、尿頻尿急，及皮膚癤腫史，發(fā)病 以來除低熱、右上腹疼、消瘦外伴明顯乏力，該病人肝肋下腫大約4cm，質(zhì)硬，觸痛扣痛明顯，B超及CT示：該病人右肝占位為偏心性液化，其液化區(qū)邊 緣不規(guī)整，周邊未見衛(wèi)星灶，肝功正常，未檢測 AFP 等肝癌相關標記物，結(jié)合 以上情況，某某主治醫(yī)師分析指出如下：該病人中年男性，既往有乙肝攜帶 史20年近一月來低熱、乏力、消瘦、右上腹疼，無呼吸

23、、泌尿、消化、皮膚 等系統(tǒng)感染癥狀；肝大、質(zhì)硬、有觸痛叩擊痛B超及CT為右肝巨大偏心性 液化之占位。目前診斷考慮為右肝肝細胞肝癌、右肝細菌性肝膿腫待排除。進 一步診療措施并完善： 1、肝癌相關腫瘤標記物檢查，如 AFP； 2、行增強 CT 檢查以充分顯示占位局部情況即周邊有無衛(wèi)星灶； 3、必要時行肝穿活檢以明確 診斷； 4、目前繼續(xù)抗感染藥物應用及對癥治療；某主治醫(yī)醫(yī)師講評如下：肝 癌及肝膿腫均是肝占位常見的兩種疾病，結(jié)合該病人特征，尤其是占位局部液 化為偏心性，且其周邊不規(guī)整，是肝癌液化的特征。且肝癌病人可以出現(xiàn)低熱、 中等度發(fā)熱，因為：肝癌基礎代增加；肝癌液化壞死吸收后為源性致熱因 子；腫

24、瘤細胞產(chǎn)生并釋放許多腫瘤因子，亦作為源性致熱源引起發(fā)熱等。許 多肝癌液化與肝膿腫在臨床上很難辨別，必須待腫瘤標記物、超聲、 CT 及病理 加以明確。以上某某主治醫(yī)師查房意見已執(zhí)行，詳見醫(yī)囑。4、履行三級醫(yī)師查房制度應力戒：4.1流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花、 更有甚者上級醫(yī)師不親自查房， 下級醫(yī)師憑空編造，應付檢查。4.2 下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學習、沒問題， 更有甚者病 人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報，不讓上級醫(yī)生查看。4.3 上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不 學習前沿知識、不了解最新進展、不掌握最新診斷技術，只是就病人而憑空高

25、 談闊論或簡單二句，應對了事。4.4 上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質(zhì)容。如： “上級醫(yī)師查房 同意目前治療方案，已執(zhí)行?！?.5 上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不認真、不 規(guī)。三、疑難病例討論制度（一）疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、 入院三天未明確診斷、治療效果不佳、 病情嚴重等均應組 織會診討論。2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真 進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準備， 將有關材料整理完善， 寫出病歷摘要， 做好發(fā) 言準備。4、主管醫(yī)師應作好書面記錄， 并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。

26、 記 錄容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目 的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。（二）履行疑難病例討論應做到：1、首先應明確什么是疑難病例， 從字面上來看顧名思義疑難則在診斷、 治療、 康復等方面存在有疑、有難，需召集相關人員分析討論，解疑破難，為病人能 夠得到及時診療而制定的一項醫(yī)療核心制度。2、疑難病例討論的對象：入院 3 日診斷不明，治療效果不佳、醫(yī)療風險較大，特殊病例或病種多樣，診 治復雜疑難，或治療不存在矛盾等均應進行疑難病歷討論。3、討論的形式3.1 責任醫(yī)師根據(jù)病人病情提出或上級醫(yī)師通過查房提出；3.2 科主任或副主任

27、醫(yī)師以上人員主持；3.3 科主任或副主任醫(yī)師以上人員、護士長、責任醫(yī)師、責任護士必須參加。 其他醫(yī)師均可參加；3.4 系科討論：系科主任主持，相關人員參加，從低級職稱到高級職，稱逐級 發(fā)言。本專業(yè)主任發(fā)言 -系科主任發(fā)言 - 綜述意見 ;3.5 院討論：醫(yī)務部主任主持、相關專業(yè)參加、從低到高逐級發(fā)言，本專業(yè)主 任發(fā)言到相關專業(yè)主任發(fā)言，醫(yī)務部主任總結(jié)。并非指各級醫(yī)師只有一個人發(fā) 言，而是參與人員均應發(fā)言，發(fā)言順序為：責任醫(yī)師匯報病歷并提出討論目的， 進修實習醫(yī)師若干T住院醫(yī)師若干T主治醫(yī)師若干T副主任醫(yī)師以上T主持人 綜合意見，最后形成綜述性意見。但主持人意見并不代表綜述意見，科主任上 級醫(yī)師

28、僅代表個人發(fā)言。記錄人記錄討論容，參加討論人員對自己意見實行實 名制簽字認可或修改。疑難病歷討論應另立頁記錄。4、討論要求及容4.1所有參加討論的病歷應在討論前一天提交討論人 （即通知討論人） ，并由 責任醫(yī)師或科主任提出討論目的；4.2參加討論人員應親自診查病人查閱病歷，結(jié)合病人及討論目的進行準備 （查閱文獻、思考問題、準備發(fā)言）；4.3主持人主持、責任醫(yī)師匯報病歷，做到三級醫(yī)師均發(fā)言， 且形成綜述意見；4.4責任醫(yī)師負責按討論綜述意見實施， 診療措施應體現(xiàn)在醫(yī)囑上， 并將討論 綜述意見記錄在病程記錄中；4.5按綜述意見執(zhí)行后， 責任醫(yī)生應將執(zhí)行情況及效果及時匯報主持人， 并詳 加記錄在病歷

29、中，必要時利用晨會向大家通報，以使大家對該病人破疑解難措 施取得的效果得以明；4.6各級醫(yī)師發(fā)言應簡明扼要、論點突出。不可一級重復一級，千篇一律，要 充分體現(xiàn)個人學識知識水平。5、案例一個真實的案例，某大醫(yī)院收治了一名發(fā)熱病人，經(jīng)積極診治效果不佳，便 組織了全市各大醫(yī)院相關專家進行會診，教授們聽取了病情匯報，親自查看病 人，查閱病歷后逐一進行了發(fā)言，可謂頭頭是道、有理有據(jù)、有條不紊、思 路敏捷，讓人視野開闊?？墒侵鞒秩送浟藭\程序忽略了進修醫(yī)師，主持人 最后問還有沒有別的意見。一名進修醫(yī)師面對眾多國家級大師勇敢的站了起來 講到：老師們的發(fā)言非常精彩，分析非常透徹、論點論據(jù)非常充分。但我有不

30、同的看法，我認真的查看了該病人，發(fā)現(xiàn)其左側(cè)腋下區(qū)有一皮下腫物，觸之有 波動感，懷疑是皮下膿中所致發(fā)熱。眾人嘩然，立即前去查看，一看果然不錯， 該病人確有腋下皮下區(qū)占位有波動感、 有觸痛。立即行穿刺術抽取膿液 40 毫升， 使該病人明確了診斷，得到了及時治療。從此該進修醫(yī)生在所進修醫(yī)院一鳴驚 人，讓人刮目相看。這就是疑難病例討論的重大意義。所以它能集百家之智慧 破疑解難、它能使你視野開闊、它能使你集百家之長積累經(jīng)驗、它能促使你學 習提高、它能使你提升才華。因此，對科、系科、院疑難病歷討論應應積極參 加，并踴躍發(fā)言。6、履行疑難病例討論制度應力戒6.1 對何為疑難病例認識糊涂， 總認為科無疑難病人

31、要進行討論， 使真正存在 診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情；6.2 疑難病例討論目的不明確；6.3 疑難病歷討論隨時召開， 不提前一天提交， 大家無任何準備， 造成討論涵 質(zhì)量不高；6.4參加討論人員僅憑聽取匯報、 查看病歷進行發(fā)言， 而沒有親自檢查病人（包 括詢問病史、全面體檢等）；6.5疑難病歷討論走過場， 甚至應付檢查， 任何編造， 把個人意見化為大家意 見；6.6 記錄容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學術水平、人云亦云，無個人建樹；6.7 綜述意見與科主任或上級醫(yī)師總結(jié)混為一談 ;6.8 綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見；6.9 綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)

32、囑上，即未被執(zhí)行 ;6.10 綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報， 沒體現(xiàn)在病程記錄中等。 四、死亡病例討論制度（一）死亡病歷討論制度1、死亡病例，一般情況下應在 1 周組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的 病例）應在 24小時進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1 周進行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時 請醫(yī)政（務）科派人參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分 析及死亡初步診斷等。死亡討論容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷 以及經(jīng)驗教訓。4、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人 及

33、參加人員、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記 入病歷中。（二）履行死亡討論制度應做到1、制度要求對所有死亡病例均應進行分析討論；2、明確討論的意義和目的： 即通過對每例死亡病例的討論從中總結(jié)診斷治療 成功經(jīng)驗，更重要的是要查找工作中的不足甚至是失誤，以能吸取教訓，以有 利于在工作中整改提高與完善，以此減少工作中存在的不足與失誤，從而提高 醫(yī)療涵質(zhì)量，提高搶救治療成功率，減少死亡率，提升個人、團隊、醫(yī)院的聲 譽；3、討論的形式與要求：（1）、對一般死亡病例要求在 7 日完成，對特殊死亡病例（存疑）要求在 24小時完成，對政策性死亡病例（如非典、甲流、手足口），應在政策規(guī)定的

34、 時間完成，如非典為 4 小時之、手足口 4小時之、甲流 2小時之等。對有病理 診斷的死亡病例，應在病理報告發(fā)出后一周完成，此時間包括休息日（非工作 日在）；（2）、科主任主、持特殊者應由院領導或醫(yī)務科主持討論；（3）、參加人員：科全體醫(yī)師、護士長、責任護士、必要時要請相關專業(yè)人 員參與，科討論由所在科室全體醫(yī)師護人員及相關專業(yè)人員，必要時邀請院領 導及職能部門領導參與。政策性死亡病例由院領導、職能部門領導及相關專業(yè) 專家專家組成員、科主任、護士長及科室全體人員參加；（4）、責任醫(yī)師應提前一天（非特殊病歷）通知參加討論人員，應向參加 討論人員提供完整病歷，以備查閱；（5）、參加討論人員應提前一

35、天親自查閱病歷、查找文獻、做好發(fā)言準備。4、討論程序及容（1）、討論程序：主持人主持并提出討論目的與意義T責任醫(yī)師匯報病歷、 死亡原因初步分析及死亡初步診斷T逐級若干醫(yī)師發(fā)言T護士長發(fā)言T主持人 發(fā)言f綜述意見；（2）、發(fā)言容包括： 2.1 診斷是否正確，若有異議應考慮其他診斷；2.2 診療措施是否符合診療常規(guī)、規(guī)要求；2.3 搶救措施是否及時得當；2.4 整個診療過程中是否存在違反診療護理常規(guī)規(guī)及醫(yī)療護理核心制度之 處；2.5 死亡原因分析；2.6 死亡診斷；（3）、所有人發(fā)言應本著高度負責、科學、公平公正的態(tài)度，對事不對人， 充分展示個人學識，做到言簡意賅、觀點明確、論據(jù)充分，切忌含糊其辭或詞 不達意；（4）、討論容應另葉入病歷并記錄在科室死亡討論本；（5）、死亡討論綜合意見應記錄在病程記錄中。（6）、對特殊死亡病例應將死亡討論綜述意見包括死亡原因、死亡診斷及死 亡診斷依據(jù)、死亡原因分析、診療過程是否存在不足或缺陷等向死者家屬口頭 告知;（7）、對政策性死亡病歷討論綜述意見應按照規(guī)定及時匯報有關部門。（三）履行死亡討論制度應力戒1、參加人員對死亡病歷討論的目的和意義不明確；2、除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其有準備，討 論發(fā)言涵質(zhì)量不高；3、討論者不親自仔細審閱病歷，不