更年期骨質(zhì)疏松癥的全科醫(yī)學(xué)管理-chenrui.

1、同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院梁興倫梁興倫主要內(nèi)容主要內(nèi)容l“更”的特點(diǎn)l“骨”的特點(diǎn)l“全”的要求更年期 絕經(jīng)后婦女因雌激素缺乏而發(fā)生大量骨質(zhì)喪失（每年1%-2%）。50以上婦女半數(shù)以上會(huì)發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，最常發(fā)生在椎體。 45歲時(shí)前臂骨折男女之比為1:1; 60歲時(shí)為1:10; 70歲時(shí)：50%婦女出現(xiàn)骨質(zhì)疏松, 30%男性有骨質(zhì)疏松。更年期的主要癥狀有哪些？（1 1）月經(jīng)紊亂：是更年期婦女最普遍、最突出）月經(jīng)紊亂：是更年期婦女最普遍、最突出的表現(xiàn)；的表現(xiàn)；（2 2）陣熱潮紅；）陣熱潮紅；（3 3）神經(jīng)、精神障礙；）神經(jīng)、精神障礙；（4 4）心血管及脂代謝障礙；）心血管及脂代謝

2、障礙；（5 5）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退化運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退化。男性更年期男性更年期 男性也有更年期。 男性更年期的發(fā)生雖然也源于激素下降，但與女性有所不同。男性雄激素的分泌始終沒(méi)有完全停止，只是隨著增齡，分泌下降而已。因而，確切的說(shuō)，男性更年期應(yīng)稱(chēng)為“部分雄激素缺乏綜合征”。l男性 “更年期”：血管舒縮功能失調(diào)，神經(jīng)心理障礙，體能下降和性功能減退等癥狀。l睪酮缺乏除引起一系列紊亂之外，還引起骨代謝紊亂，使骨吸收過(guò)度，骨形成不足，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。 通常認(rèn)為，雄激素在男性峰值骨量形成和骨量維持方面起主導(dǎo)作用。 但近幾年的研究發(fā)現(xiàn):雌激素在男性骨代謝中的作用也許更重要。男性骨量丟失和骨密度變化與雌激素的關(guān)系比與睪酮的關(guān)

3、系更密切。陰陽(yáng)互根，陽(yáng)消陰長(zhǎng)陰陽(yáng)互根，陽(yáng)消陰長(zhǎng)l雄激素影響骨代謝有三種途徑:直接與成骨細(xì)胞上的雄激素受體結(jié)合;在5-a還原酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮與雄激素受體結(jié)合;在芳香化酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?，然后再與雌激素的a受體結(jié)合。l雄激素芳香化成雌激素對(duì)男性骨量的維持起重要作用。陽(yáng)中有陰陽(yáng)中有陰 陰中求陽(yáng)陰中求陽(yáng)l雄激素水平明顯低下的患者經(jīng)芳香化形成的雌激素也減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率升高。l體內(nèi)芳香化酶缺陷的男性，雖然T水平正常，但E2水平低下，并往往伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。l女性絕經(jīng)期后循環(huán)中的雌激素主要由外周組織中的芳香酶將腎上腺和卵巢中的雄激素轉(zhuǎn)化而來(lái)。l所以除雄激素外，雌激素對(duì)男性的骨轉(zhuǎn)換及骨量丟失和

4、引發(fā)骨質(zhì)疏松的重要影響不容忽視。骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。（WHO，1994）骨量隨婦女年齡的改變骨量隨婦女年齡的改變0102030405060708001020304050 青春期青春期 骨密度高峰期骨密度高峰期 絕經(jīng)絕經(jīng) 老年老年骨量骨量 (kg)年齡年齡(歲歲)骨量丟失皮質(zhì)骨（四肢、骨干）占全身骨骼的皮質(zhì)骨（四肢、骨干）占全身骨骼的4/54/5松質(zhì)骨（四肢骨的末端及扁平骨）占松質(zhì)骨（四肢骨的末端及扁平骨）占1/51/5婦女可能在大約婦女可能在大約3535歲時(shí)開(kāi)始丟失松質(zhì)骨，歲時(shí)開(kāi)始丟失松質(zhì)骨，一生中丟失松質(zhì)骨的一生中

5、丟失松質(zhì)骨的5050。4040歲時(shí)開(kāi)始丟失皮質(zhì)骨，一生中丟失皮質(zhì)歲時(shí)開(kāi)始丟失皮質(zhì)骨，一生中丟失皮質(zhì)骨的骨的3030。l骨強(qiáng)度是骨骼抵御外力的能力，能全面評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松患者骨量與骨質(zhì)兩方面。l以往骨密度是骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，著重骨量的評(píng)價(jià)。l骨質(zhì)疏松診斷應(yīng)從單一的骨密度向骨強(qiáng)度分析發(fā)展。骨的變化骨的變化l骨質(zhì)包括骨微細(xì)結(jié)構(gòu)、骨的生物力學(xué)兩個(gè)方面，是對(duì)骨性質(zhì)的評(píng)價(jià)措施。l骨微細(xì)結(jié)構(gòu)主要通過(guò)成骨和破骨細(xì)胞的數(shù)量、骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)、骨膠原密度和膠原聯(lián)接、骨礦物晶體結(jié)構(gòu)等的變化導(dǎo)致骨強(qiáng)度改變。骨量丟失的危險(xiǎn)l骨量輕度丟失:各個(gè)部位發(fā)生骨折率將增加2倍。l骨質(zhì)疏松:各個(gè)部位發(fā)生骨折率將是3-9倍，尤其是髖

6、關(guān)節(jié)。l髖部骨折的婦女中20-30在發(fā)生骨折后一年內(nèi)死亡，死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度是7。l髖部骨折的婦女中50%在以后的生活中不能獨(dú)立。骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（FRAX）骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物http:/www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=2女性50歲以后骨折的發(fā)生率脊椎骨折腰椎骨折髖骨骨折年齡年齡( (歲歲) )每每10001000婦女中的發(fā)生率婦女中的發(fā)生率脆性骨折脆性骨折在無(wú)外傷或輕微外傷情況下引起的骨折生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降家庭負(fù)擔(dān)家庭負(fù)擔(dān)社會(huì)負(fù)擔(dān)社會(huì)負(fù)擔(dān)骨質(zhì)疏松癥的后果骨質(zhì)疏松癥的后果疼痛疼痛致殘致殘致死致死全科醫(yī)療

7、管理全科醫(yī)療管理 骨質(zhì)疏松的發(fā)現(xiàn)，診斷，治療，骨質(zhì)疏松的發(fā)現(xiàn)，診斷，治療，應(yīng)該以人為中心（而不是以骨為中應(yīng)該以人為中心（而不是以骨為中心），以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，心），以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，向?qū)ο笕巳禾峁┛杉靶头?wù)。向?qū)ο笕巳禾峁┛杉靶头?wù)。This looks like a house , means the Family.Family Medicine = in Chinese . aims at the Family高危人群分析監(jiān)測(cè)骨密度的變化提出健康管理措施長(zhǎng)期可行的強(qiáng)骨方案避免再次骨折的發(fā)生針對(duì)骨質(zhì)疏松人群的工作方法針對(duì)骨質(zhì)疏松人群的工作方法防治骨質(zhì)疏松藥物防治骨質(zhì)疏松藥

8、物基礎(chǔ)補(bǔ)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑充劑抑制骨吸收抑制骨吸收藥藥物物促進(jìn)骨形成促進(jìn)骨形成藥藥物物其它其它藥物藥物鈣劑鈣劑維生素維生素D D雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素SERMsSERMs雌激素雌激素PTHPTH活性活性維生維生素素D D維生素維生素K K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院( (NIH)NIH)美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)( (NOF)NOF)北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)( (NAMS)NAMS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣和維生素鈣和維生素D D的充足攝入為基礎(chǔ)措施的充

9、足攝入為基礎(chǔ)措施更年期婦女如何補(bǔ)鈣？（1 1）早補(bǔ)：一般應(yīng)從）早補(bǔ)：一般應(yīng)從4040歲時(shí)開(kāi)始。歲時(shí)開(kāi)始。（2 2）食補(bǔ)：多進(jìn)食奶制品、魚(yú)類(lèi)、肉類(lèi)、豆類(lèi)、）食補(bǔ)：多進(jìn)食奶制品、魚(yú)類(lèi)、肉類(lèi)、豆類(lèi)、蔬菜、水果類(lèi)等含鈣較多的食品。蔬菜、水果類(lèi)等含鈣較多的食品。（3 3）注意攝入時(shí)機(jī)：牛奶宜睡前喝，補(bǔ)鈣劑不）注意攝入時(shí)機(jī)：牛奶宜睡前喝，補(bǔ)鈣劑不宜空腹時(shí)補(bǔ)。宜空腹時(shí)補(bǔ)。（4 4）選擇適宜的補(bǔ)鈣藥物。）選擇適宜的補(bǔ)鈣藥物。食物中鈣含量排序食物中鈣含量排序含鈣量含鈣量 mg/100g 食物種類(lèi)食物種類(lèi)1000mg 1000mg 黑芝麻、海帶、蝦皮、奶粉黑芝麻、海帶、蝦皮、奶粉500mg 500mg 紫菜、芝麻

10、醬、蝦米、乳酪紫菜、芝麻醬、蝦米、乳酪300mg 300mg 薺菜、銀耳、木耳、白芝麻、海蟹薺菜、銀耳、木耳、白芝麻、海蟹200mg 200mg 豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、煉乳豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、煉乳100mg100mg茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核 桃仁、葡萄干、橄欖、牛奶、酸奶、牡蠣桃仁、葡萄干、橄欖、牛奶、酸奶、牡蠣 50 mg50 mg豆腐、蓮子、豌豆、綠豆、紅豆、蠶豆、小麥、松子、豆腐、蓮子、豌豆、綠豆、紅豆、蠶豆、小麥、松子、花生花生 、黃豆芽、紅棗、小白菜、燕麥、柑橘、豇豆、黃豆芽、紅棗、小白菜、

11、燕麥、柑橘、豇豆、卷白菜、青蝦、皮蛋、咸鴨蛋、雞蛋、鯽魚(yú)卷白菜、青蝦、皮蛋、咸鴨蛋、雞蛋、鯽魚(yú)50 mg50 mg五谷、魚(yú)肉、牛羊豬雞鴨肉、米飯、饅頭、面包五谷、魚(yú)肉、牛羊豬雞鴨肉、米飯、饅頭、面包l大豆含豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類(lèi)、多種維生素、微量元素與礦物質(zhì)等，素有“綠色牛乳”、“植物肉”之稱(chēng)。l中醫(yī)認(rèn)為，大豆味甘，性平和，有健脾益胃、利濕消腫之功效。l目前研究證明，大豆對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松、改善絕經(jīng)綜合征等都有很好的作用。尤其是從大豆中提取的大豆異黃酮，其保健功效更為顯著。碳酸鈣碳酸鈣檸檬酸鈣檸檬酸鈣乳酸鈣乳酸鈣葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣活性鈣活性鈣醋酸鈣醋酸鈣消耗少量消耗少量胃酸，少胃酸，少見(jiàn)胃脹、

12、見(jiàn)胃脹、噯氣、便噯氣、便秘等秘等增加腸道增加腸道鋁吸收和鋁吸收和腦鋁的蓄腦鋁的蓄積積乳酸根的乳酸根的蓄積會(huì)導(dǎo)蓄積會(huì)導(dǎo)致乏力致乏力分解會(huì)產(chǎn)生分解會(huì)產(chǎn)生葡萄糖、升葡萄糖、升高血糖高血糖重金屬含量重金屬含量較高，長(zhǎng)期較高，長(zhǎng)期服用易造成服用易造成重金屬，溶重金屬，溶解后堿性強(qiáng)，解后堿性強(qiáng)，有引起堿中有引起堿中毒危險(xiǎn)毒危險(xiǎn)易導(dǎo)致高易導(dǎo)致高血壓、軟血壓、軟組織硬化組織硬化和腎結(jié)石和腎結(jié)石等等 各種鈣劑的不良反應(yīng)各種鈣劑的不良反應(yīng)理想的鈣劑應(yīng)該具有高安全性理想的鈣劑應(yīng)該具有高安全性性激素補(bǔ)充療法(HRT )影響情緒影響情緒, ,并有神經(jīng)保護(hù)作用并有神經(jīng)保護(hù)作用心血管保護(hù)作用心血管保護(hù)作用維持骨量，防止骨質(zhì)

13、疏松發(fā)生維持骨量，防止骨質(zhì)疏松發(fā)生促進(jìn)乳腺的生長(zhǎng)發(fā)育促進(jìn)乳腺的生長(zhǎng)發(fā)育減少結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性減少結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性促進(jìn)陰道組織的發(fā)育，并促進(jìn)陰道組織的發(fā)育，并維持第二性征，維持第二性征，防止陰道組織萎縮，預(yù)防防止陰道組織萎縮，預(yù)防泌尿生殖道感染的發(fā)生泌尿生殖道感染的發(fā)生美化皮膚，減少皺紋美化皮膚，減少皺紋雌激素的作用雌激素的作用 外源地給予具有性激素活外源地給予具有性激素活性的藥物以糾正與性激素不足性的藥物以糾正與性激素不足有關(guān)的健康問(wèn)題。有關(guān)的健康問(wèn)題。HRT對(duì)骨骼的益處l雌激素有效地抑制絕經(jīng)后所有部位的骨丟失；l椎體骨對(duì)HRT敏感；l髖部骨對(duì)HRT反應(yīng)慢；lHRT降低髖關(guān)節(jié)的骨折率27。H

14、RT常用藥物雌激素：雌激素： 口服：結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇口服：結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇 經(jīng)皮膚吸收：貼劑、霜?jiǎng)┙?jīng)皮膚吸收：貼劑、霜?jiǎng)?陰道吸收：雌三醇軟膏、栓劑、霜?jiǎng)╆幍牢眨捍迫架浉?、栓劑、霜?jiǎng)┰屑に兀喊矊m黃體酮片孕激素：安宮黃體酮片利維愛(ài)：具有雌、孕、雄三種激素樣活性利維愛(ài)：具有雌、孕、雄三種激素樣活性 雌激素雌激素補(bǔ)充雌激素的禁忌癥（1）曾患“激素影響”性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌患者。（2）原因不明的子宮出血者。（3）有肝臟疾病或肝功能不全者。（4）家族中有患過(guò)“激素影響”性腫瘤的親屬，提示患者有發(fā)生類(lèi)似這些腫瘤傾向。（5）有其它原因不宜用雌激素者，如心、肝、腎疾患所致的水潴留、水腫、曾患血

15、栓性靜脈炎者、子宮肌瘤、高血壓、糖尿病患者。孕激素孕激素 直接作用于成骨細(xì)胞受體，有防止骨丟失的作用。 與雌激素聯(lián)合用藥有更強(qiáng)的骨合成促進(jìn)作用。 而且連續(xù)、周期地使用雌、孕激素還可以抑制子宮內(nèi)膜增生和降低子宮頸癌的發(fā)病率。維生素維生素K2維生素K2防治骨質(zhì)疏松的研究進(jìn)展梁興倫 維生素K2在促進(jìn)骨形成及抑制骨吸收方面具有雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，且具有良好的用藥安全性。大量的人體試驗(yàn)研究證實(shí)，定期攝入VK2不僅可增加骨密度，而且可改善骨質(zhì)量，從而提高骨強(qiáng)度，有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)及減少骨流失，尤其是用于絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松的防治，VK2的效果更為顯著。另外，VK2與其他抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合應(yīng)用也逐漸引起關(guān)注。其它

16、新制劑其它新制劑 近年上市治療骨質(zhì)疏松癥的藥物新制劑有阮內(nèi)酸鍶顆粒、一月1次的口服伊班膦酸鈉片、復(fù)方阿侖膦酸鈉/維生素D3制劑、新的復(fù)方小劑量激素制劑、伊班膦酸鈉注射劑、特立帕肽注射液、唑唻膦酸鈉注射劑、舌下噴霧劑、新劑量雌二醇透皮控釋貼片、蛙降鈣素鼻噴霧劑和17-雌二醉植入劑等。中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合l中醫(yī)基本觀點(diǎn)l單味藥研究l復(fù)方臨床應(yīng)用l其它l女性更年期骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)絕經(jīng)前后諸癥、骨痹、骨痿、腰痛等范疇。腎主骨，藏精。素問(wèn)六節(jié)臟象論云：“腎其充在骨”。腎精虧損，生髓功能下降，是骨質(zhì)疏松的重要原因。l腎為先天之本，脾為后天之本，腎中精氣賴(lài)于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟。腎精虧損是更年期骨質(zhì)疏松癥的基本病機(jī)，而腎氣盛、脾胃健運(yùn)、經(jīng)脈通暢是筋骨強(qiáng)壯的基本條件。 常用補(bǔ)腎健脾中藥淫羊藿、骨碎補(bǔ)、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、蛇床子、杜仲、黃芪等及其復(fù)方都具有補(bǔ)腎健骨的功效。 治療骨質(zhì)疏松的中藥制劑在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中體現(xiàn)