COPD急性加重期的治療

1、2022-6-161COPD診斷與急性加重期治療診斷與急性加重期治療 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)2022-6-162流行病學(xué) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人數(shù)多，由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。的公共衛(wèi)生問(wèn)題。 COPD目前居全球死亡原因目前居全球死亡原因的第的第4位，世界銀行世界衛(wèi)生組織公布，至位，世界銀行世界衛(wèi)生組織公布，至2020年年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。位。2022-6-163 在我國(guó)，在我國(guó)，COPD同樣是嚴(yán)重危害人

2、民身同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對(duì)我國(guó)對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)個(gè)地區(qū)20 245成年人群進(jìn)行調(diào)查，成年人群進(jìn)行調(diào)查，COPD患病率占患病率占40歲以上人群的歲以上人群的82，其患病率之高十分驚人。其患病率之高十分驚人。2022-6-164背景介紹 2001年4月美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所(NHLBI)和WHO共同發(fā)表了慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)，GOLD的發(fā)表對(duì)各國(guó)COPD的防治工作發(fā)揮了很大促進(jìn)作用。我國(guó)也參照GOLD于19

3、97年制定了COPD診治規(guī)范(草案)，并于2002年制定了慢性阻塞性肺疾病診治指南。它們的制定對(duì)有關(guān)衛(wèi)生組織和政府部門(mén)關(guān)注本病防治，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)COPD的診治水平，促進(jìn)COPD的研究，從而降低其在我國(guó)的患病率與病死率起到很好的作用。本次是對(duì)2002年COPD診治指南的最新修訂。 2022-6-165 一一 何謂何謂COPDCOPD 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺?。–hronic Chronic COPD是一是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體性發(fā)展，與肺部

4、對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng) 有 關(guān) ?；蛴泻︻w粒的異常炎癥反應(yīng) 有 關(guān) 。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱(chēng)肺外或稱(chēng)肺外)的不良效應(yīng)。的不良效應(yīng)。2022-6-166項(xiàng)目項(xiàng)目草案草案指南指南定義定義COPD與慢性支氣管炎與慢性支氣管炎氣流阻塞（受限）的特氣流阻塞（受限）的特征征COPD診斷診斷氣流阻塞特征的慢性支氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫氣管炎或（和）肺氣腫無(wú)氣流阻塞的慢性支氣無(wú)氣流阻塞的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫不管炎或（和）肺氣腫不屬于屬于COPDFEV1%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值FEV1/FVC是敏感指標(biāo)是敏感指標(biāo)綜合分綜合分 析，

5、肺功能有重析，肺功能有重要意義要意義氣流受限特征性疾病，氣流受限特征性疾病，與肺部對(duì)有害顆?；蛴信c肺部對(duì)有害顆?；蛴泻饬鳟惓Ｑ装Y反應(yīng)有害氣流異常炎癥反應(yīng)有關(guān)關(guān)慢性咳嗽、咳痰常先于慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限多年存在，但氣流受限多年存在，但不是所有不是所有 咳嗽、咳痰癥咳嗽、咳痰癥狀的患者均會(huì)發(fā)展為狀的患者均會(huì)發(fā)展為COPD，后者可視為后者可視為COPD高危期高危期FEV1/FVC70%FEV1%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值綜合分綜合分 析，肺功能。未析，肺功能。未出現(xiàn)癥狀也可診斷出現(xiàn)癥狀也可診斷2022-6-167 COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。通常，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后

6、，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為COPD。如患者只有“慢性支氣管炎”和(或)“肺氣腫”，而無(wú)氣流受限，則不能診斯為COPD。2022-6-168與哮喘區(qū)別 雖然哮喘與COPD都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)以及對(duì)治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于COPD的一個(gè)關(guān)鍵特征；但是，部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限

7、的可逆性明顯減小，臨床很難與COPD相鑒別。 COPD和哮喘可以發(fā)生于同一位患者；而且，由于二者都是常見(jiàn)病、多發(fā)病，這種概率并不低。2022-6-169排除其他氣流受限疾病 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等，均不屬于COPD。COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別 2022-6-1610臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 1.1.咳嗽咳嗽: : 常為長(zhǎng)期慢性咳嗽常為長(zhǎng)期慢性咳嗽, ,部分患者在早晚部分患者在早晚咳嗽明顯。咳嗽明顯。 2.2.咳痰咳痰: : 常為白色粘痰常為白色粘痰,

8、 ,合并感染時(shí)有膿痰。合并感染時(shí)有膿痰。 3.3.氣短氣短: : 勞力性氣促勞力性氣促, ,進(jìn)行性加重。進(jìn)行性加重。 4.4.喘息喘息: : 部分患者有喘息的表現(xiàn)。部分患者有喘息的表現(xiàn)。2022-6-1611體征體征 早期可不明顯，通?？捎型盃钚?；肺界早期可不明顯，通常可有桶狀胸；肺界移動(dòng)度下降；叩診過(guò)清音；肺泡呼吸音移動(dòng)度下降；叩診過(guò)清音；肺泡呼吸音降低，呼氣延長(zhǎng)，可有濕羅音，少數(shù)患降低，呼氣延長(zhǎng)，可有濕羅音，少數(shù)患者有干羅音。當(dāng)合并有呼吸衰竭和肺心者有干羅音。當(dāng)合并有呼吸衰竭和肺心病時(shí)有相應(yīng)的體征。病時(shí)有相應(yīng)的體征。2022-6-1612影像表現(xiàn) X X線征象線征象 1.1.慢性支氣管炎的

9、表現(xiàn)慢性支氣管炎的表現(xiàn): :如肺紋理增多、紊亂。如肺紋理增多、紊亂。合并急性感染時(shí)出現(xiàn)斑片狀影等。合并急性感染時(shí)出現(xiàn)斑片狀影等。 2.2.肺氣腫的表現(xiàn)肺氣腫的表現(xiàn): :如肺容量增大如肺容量增大, ,肋間隙增寬肋間隙增寬, ,肋骨走向變平肋骨走向變平; ;肺野透亮度和胸骨后透亮區(qū)增肺野透亮度和胸骨后透亮區(qū)增加加; ;橫膈低平橫膈低平, ,心影狹長(zhǎng)等。心影狹長(zhǎng)等。 3.3.肺心病的表現(xiàn)肺心病的表現(xiàn): :肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺動(dòng)脈圓錐膨隆, ,右下肺動(dòng)脈右下肺動(dòng)脈干增寬干增寬, ,外周肺野的周?chē)庵芊我暗闹車(chē)? .血管紋理減少、纖細(xì)，血管紋理減少、纖細(xì)，右心增大等。右心增大等。2022-6-1613 胸部

10、CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時(shí)CT檢查有益，高分辨率CT(HRCT)對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性. 2022-6-1614肺功能改變肺功能改變 1.1.呼氣氣流阻塞呼氣氣流阻塞: :FEV1/FVC%70%FEV1/FVC%70%、FEV1FEV1、PEFPEF和和MEFVMEFV下降下降 2.2.氣道阻塞呈不完全可逆性氣道阻塞呈不完全可逆性: :給予支氣管擴(kuò)張給予支氣管擴(kuò)張劑后劑后, ,FEV180%FEV180%預(yù)計(jì)值、預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC70%FEV1/FVC40%TLC40%診斷為肺氣腫診斷為肺氣腫) )

11、、功能殘氣量（功能殘氣量（FRCFRC）和殘氣容積（和殘氣容積（RVRV）增加；增加；肺活量下降；肺活量下降；RV/TLCRV/TLC增大。增大。 4.4.DLCODLCO下降。下降。2022-6-1615血?dú)鈾z查 當(dāng)FEV140預(yù)計(jì)值時(shí)或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均應(yīng)做血?dú)鈾z查。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)50mmHg。 2022-6-1616其他實(shí)驗(yàn)室檢查 低氧血癥，即PaO255可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見(jiàn)者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。 2022-

12、6-1617診斷及鑒別診斷 COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。考慮COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC70可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史及(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困難史者均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。 2022-6-1618臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)(吸人支氣管舒張劑后) I級(jí)(輕度) FEVlFVC70，F(xiàn)EVl占預(yù)計(jì)值百分比80 級(jí)(中度) FEVlFVC70，50FE

13、Vl占預(yù)計(jì)值百分比80 級(jí)(重度) FEVlFVC70，30FEVl占預(yù)計(jì)值百分比50 IV(極重度) FEVlFVC70，F(xiàn)EVl占預(yù)計(jì)值百分比30或FEVl占預(yù)計(jì)值百分比60 mm Hg或SaO290)。但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒，給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30 min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿(mǎn)意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。 2022-6-1628二、痰液引流 積極排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)；化痰藥物等2022-6-1629三、抗感染治療COPD

14、急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見(jiàn)致病菌類(lèi)型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素。2022-6-1630通常COPDI級(jí)輕度或級(jí)中度患者加重時(shí)，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。屬于級(jí)(重度)及級(jí)(極重度)COPD急性加重時(shí)，除以上常見(jiàn)細(xì)菌外，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。 2022-6-1631 抗菌治療應(yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長(zhǎng)COPD急性加重的間隔時(shí)間。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和糖

15、皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。2022-6-1632四、支氣管擴(kuò)張劑四、支氣管擴(kuò)張劑 短效短效2 2- -受體激動(dòng)劑較適用于受體激動(dòng)劑較適用于COPDCOPD急性加重期急性加重期的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物物( (為異丙托溴銨，噻托溴銨等為異丙托溴銨，噻托溴銨等) )。對(duì)于較為嚴(yán)。對(duì)于較為嚴(yán)重的重的COPDCOPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類(lèi)藥物。加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類(lèi)藥物。由于茶堿類(lèi)藥物血藥濃度個(gè)體差異較大，治療由于茶堿類(lèi)藥物血藥濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估

16、療效和避窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免不良反應(yīng)的發(fā)生都有一定意義。免不良反應(yīng)的發(fā)生都有一定意義。2022-6-1633 2 2- -受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類(lèi)藥物受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類(lèi)藥物由于作用機(jī)制不同，藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，由于作用機(jī)制不同，藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)可獲得更大的支氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應(yīng)用合應(yīng)用2 2- -受體激動(dòng)劑和茶堿類(lèi)。受體激動(dòng)劑和茶堿類(lèi)。 2022-6-1634五、糖皮質(zhì)激素COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑

17、基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松3040mgd，連續(xù)710d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每天1次，35 d后改為口服。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加。2022-6-1635六、機(jī)械通氣六、機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣，無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣，COPDCOPD急性加重期患者應(yīng)用無(wú)急性加重期患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)傷性正壓通氣創(chuàng)傷性正壓通氣( (NIPPE)NIPPE)可以降低可以降低PaCOPaCO2 2, ,減輕減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。使

18、的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。使用用NIPPVNIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏要注意掌握合理的操作方法，避免漏氣，從低壓力開(kāi)始逐漸增加輔助呼吸壓和采用氣，從低壓力開(kāi)始逐漸增加輔助呼吸壓和采用有利于降低有利于降低PaCOPaCO2 2的方法，從而提高的方法，從而提高NIPPVNIPPV的效的效果。果。 2022-6-1636 NIPPVNIPPV其應(yīng)用指征尚不統(tǒng)一，表其應(yīng)用指征尚不統(tǒng)一，表3 3所列標(biāo)準(zhǔn)可作所列標(biāo)準(zhǔn)可作為參考。為參考。 表表3 3 NIPPVNIPPV在在COPDCOPD加重期的選用和排除標(biāo)準(zhǔn)加重期的選用和排除標(biāo)準(zhǔn) 選用標(biāo)準(zhǔn)選用標(biāo)準(zhǔn)( (至少符合其中至少符合其中

19、2 2項(xiàng)項(xiàng)) ) 中至重度呼吸困難、伴輔助呼吸肌參與呼吸并中至重度呼吸困難、伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 中至重度酸中毒中至重度酸中毒( (pH7.30pH7.307.35)7.35)和高碳酸血癥和高碳酸血癥（PaCOPaCO2 2454560mmHg60mmHg） 呼吸頻率大于呼吸頻率大于2525次次/ /minmin. . 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)( (符合下列條件之一符合下列條件之一) ) 呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 嗜睡、神志障礙及不合作者嗜睡、神志障礙及不合作者2022-6-1637 續(xù)表續(xù)表3 3 易誤吸者易誤吸者( (吞噬反射異常、嚴(yán)重上呼吸道吞噬反射異常、嚴(yán)

20、重上呼吸道出血出血) ) 痰液粘稠或有大量氣道分泌物痰液粘稠或有大量氣道分泌物 近期曾行面部或胃食道手術(shù)近期曾行面部或胃食道手術(shù) 頭面部外傷、固有的鼻咽部異常頭面部外傷、固有的鼻咽部異常 極度肥胖極度肥胖 嚴(yán)重的胃腸脹氣嚴(yán)重的胃腸脹氣 2022-6-1638 有創(chuàng)性（常規(guī)）機(jī)械通氣有創(chuàng)性（常規(guī)）機(jī)械通氣 在積極藥物治在積極藥物治療的條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，療的條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和（或）神志改變出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和（或）神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。有創(chuàng)性機(jī)械通時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。有創(chuàng)性機(jī)械通氣在氣在COPDCOPD加重期的具體應(yīng)用指征見(jiàn)表加重期的具體應(yīng)用指征見(jiàn)表4 4 202