知行易徑策略與寧養(yǎng)服務(wù)小組工作的專業(yè)干預(yù)手冊

1、16知行易徑與寧養(yǎng)服務(wù)專業(yè)干預(yù)手冊 如何更好地使用本手冊知行易徑（SSLD）模型是一個助人學(xué)習(xí)多項策略及技巧的學(xué)習(xí)系統(tǒng)，使人能更合宜地處理生活中各挑戰(zhàn)，滿足多變的需要，發(fā)展?jié)撃芘c特色，以構(gòu)建更豐盛、更優(yōu)質(zhì)的人生。應(yīng)用知行易徑 模型，本手冊望為前線寧養(yǎng)服務(wù)社會工作者提供多角度、新策略，使其更有效地服務(wù)癌癥晚期病患者與家庭照顧者，協(xié)助服務(wù)對象構(gòu)建并執(zhí)行一個反映他們獨(dú)特需要的靈養(yǎng)計劃。我們相信，即使是邁進(jìn)生命的結(jié)幕，病患者及其家庭照顧者都能繼續(xù)學(xué)習(xí)，以擁有自在的“閉幕”歷程。干預(yù)目標(biāo)從知行易徑 的角度，寧養(yǎng)服務(wù)的一個大理想目標(biāo)可以是協(xié)助病患者及其家庭照顧者構(gòu)建自在靈養(yǎng)歷程，使其有能力繼續(xù)學(xué)習(xí)而正面地

2、、從多角度處理生命中無可操控的種種。這種自在過程的形成需要服務(wù)提供者學(xué)習(xí)一種新思維，寧養(yǎng)服務(wù)不可是生理醫(yī)學(xué)模式主導(dǎo)，而是著重于服務(wù)對象的社會心理的需要。手冊特色貫徹知行易徑 的思維模式，下列出本手冊的各特色： 本手冊著墨于實(shí)務(wù)干預(yù)原則、目標(biāo)及框架，但處處強(qiáng)調(diào)因服務(wù)對象的不同及多性，實(shí)際干預(yù)形式可變，更應(yīng)該按服務(wù)對象而變 團(tuán)體工作將更有效地帶出本干預(yù)模式的效果，因為此形式促進(jìn)相互學(xué)習(xí)及支援 本手冊將會因?qū)崉?wù)情況而繼續(xù)更新，反映實(shí)踐狀況縱觀需要一切從了解需要開始知行易徑 模型奠基于以多項應(yīng)變思維理解人與環(huán)境之間的互動。知行易徑描述六大領(lǐng)域，分別為：身體、動機(jī)、認(rèn)知、情感、行為與環(huán)境（見下圖）。在寧

3、養(yǎng)服務(wù)中，了解人與環(huán)境之間的互動的最大目的為：從生物醫(yī)學(xué)主導(dǎo)的服務(wù)改變到關(guān)顧服務(wù)對象的社會心理需要，使其能更有效地打造放映需要的自在靈養(yǎng)歷程。以下的概覽包含了病患者和其家庭照顧者在六大領(lǐng)域方面常見需要、挑戰(zhàn)與機(jī)會。需要概覽分為兩大時期：初得知靈養(yǎng)決定和進(jìn)入靈養(yǎng)的中后期。此概覽不能盡錄服務(wù)對象的需要，特別因為需要、挑戰(zhàn)與機(jī)會因人因時因地而變。重點(diǎn)是了解大概的需要，本著開放、非批判的態(tài)度，深入?yún)f(xié)助服務(wù)對象了解個別狀況。家庭照顧者的機(jī)會、挑戰(zhàn)與需要身體機(jī)會、挑戰(zhàn)與需要知行易徑干預(yù)方向 應(yīng)注重自我護(hù)理，包括營養(yǎng)、運(yùn)動及休息（間歇抽身照顧工作） 學(xué)習(xí)觀察身體的變遷、警號 臨床瑜伽可是一個有效的干預(yù)動機(jī)機(jī)

4、會、挑戰(zhàn)與需要知行易徑干預(yù)方向 照顧者的矛盾（希望盡力照顧但也期望可以休息，解脫, 滿足尋找 樂趣的需要） 往往社會加注于照顧者很多期望，甚至苛求（要求其犧牲），造成壓力 照顧者本身的生活目標(biāo) 需要得到滿足 學(xué)習(xí)明白靈養(yǎng)的實(shí)況（即是病患者 痊愈 不能實(shí)現(xiàn) ） 學(xué)習(xí)尋找平衡認(rèn)知機(jī)會、挑戰(zhàn)與需要知行易徑干預(yù)方向 對生死的理解、態(tài)度可能受到?jīng)_擊 社會將能見到最后一面的需要大大擴(kuò)大，但礙于社會現(xiàn)實(shí)與醫(yī)療系統(tǒng)的外在阻力，這不是能完全操控，往往造成壓力 需要學(xué)習(xí)尋找意義，重構(gòu)生活世界 往往產(chǎn)生實(shí)存質(zhì)疑，接近生死常讓人改變?nèi)松^ 對時間的看法改變，照顧者往往因親人患重病而感到時間好象慢或停頓 這可以是客觀體

5、力下降導(dǎo)致感受改變，也許因主觀感受 照顧者往往感到一切事物因親人 的病而變得陌生，完全不受控制，沒事能做 就算親人逝世已是預(yù)計中，但因此事在照顧者心理占頗重的情感位置，死亡仍然是大沖擊 幫助照顧者建立自我效能感，使可以更好地掌握自身的認(rèn)知，而取得平衡 協(xié)助照顧者學(xué)習(xí)重構(gòu)生命意義，使達(dá)到自在、平常心 情感機(jī)會、挑戰(zhàn)與需要知行易徑干預(yù)方向 悲傷從得知病人接受靈養(yǎng)安排始，需要早期開始適應(yīng) 因與病者 接近，情緒也會起伏 理想狀態(tài)是自在，情感無論將不能影響正常生活 情感工作：包括覺察、擁有、處理、表達(dá)、超越/自在的過程 見干預(yù)框架部分的詳細(xì)敘述 需要處理情感垃圾、防范內(nèi)疚、死后繼續(xù)影響在生者 令積極的情

6、感（如幽默、滿足感、圓滿）更容易浮現(xiàn)行為機(jī)會、挑戰(zhàn)與需要知行易徑干預(yù)方向 可能出現(xiàn)調(diào)皮、野蠻行為發(fā)泄 角色轉(zhuǎn)換：因家人病重，親人必須承擔(dān)家人原本的角色（如照顧小孩） 達(dá)到自在，學(xué)習(xí)目標(biāo)包括：溝通技巧（與專業(yè)人員、病友、家庭照顧者等）、有效的尋求幫助、服務(wù)使用、建立關(guān)系、人生道別，等 處理承存，與往生者建立正面聯(lián)系、新的臨在環(huán)境機(jī)會、挑戰(zhàn)與需要知行易徑干預(yù)方向 空間：在靈養(yǎng)的場所為照顧者提供安全、正面的空間休息、活動，因為個人需要（如樂趣、社交聯(lián)系）不會因擔(dān)任照顧者而磨滅。 社會壓力：周圍的對照顧者的強(qiáng)求 肯能會受到欺凌 為照顧者爭取良好空間、技巧，鼓勵其參閱自我修復(fù)的活動干預(yù)原則鑒于靈養(yǎng)環(huán)境，

7、知行易徑 模型主張干預(yù)原則必須從生物醫(yī)學(xué)角度轉(zhuǎn)化為關(guān)注服務(wù)對象的社會心理需要。干預(yù)重點(diǎn)不再是治愈病者，而是促使病患者打造反映個人特性、需要的靈養(yǎng)歷程，達(dá)致自在狀態(tài)。生物醫(yī)學(xué)的主要貢獻(xiàn)會是控制病者病癥以及疼痛。好的寧養(yǎng)服務(wù)會充分回應(yīng)服務(wù)對象的需要。下列一系列知行易徑 模型的在靈養(yǎng)領(lǐng)域的干預(yù)原則：1 多項應(yīng)變思維 非線性、類別思維 無須刻意把復(fù)雜、豐富的概念二分化 例如：生死并不是二分對立的概念，生死之間的多變性質(zhì)可以是探討的起點(diǎn) 看似二分對立的地方是開始了解背后需要的最好起點(diǎn)2 非規(guī)范化，著重于接納 不能把豐富的食物硬生生地套入一個簡單的模型 接納狀況的復(fù)雜性，以好奇、開放的態(tài)度探討背后未被滿足

8、的需要3 殊途同歸 干預(yù)方式不是規(guī)定的，重點(diǎn)是靈活變通方法，切合服務(wù)對象的多變需要，特性及狀況 如能充分協(xié)助服務(wù)對象投入打造自己服務(wù)計劃，更能促進(jìn)正面效果，增進(jìn)服務(wù)對象的賦權(quán)過程4 漸進(jìn)，非對立 在任何狀況，任何人多能學(xué)習(xí)，為自身的狀況作最小可能的改進(jìn) 非對抗性：任何最小的進(jìn)度都值得鼓勵繼續(xù)，重點(diǎn)是反映服務(wù)對象當(dāng)時的需要、特色、狀況及能力 例如：如果覺得運(yùn)動將帶來良好效果，但如病患者沒有體力參與，哪怕是動動手指頭，也是值得鼓勵的進(jìn)步5 日常創(chuàng)意 協(xié)作創(chuàng)新是知行易徑模型一個重要環(huán)節(jié) 每個人都能在現(xiàn)狀為自己作出一點(diǎn)改變，改進(jìn)狀態(tài) 每個人都能學(xué)習(xí)新方略，打造自在靈養(yǎng)歷程 創(chuàng)意并一定是驚天動地的創(chuàng)舉，

9、而是對于日常生活常規(guī)狀態(tài)的一種不同的體會干預(yù)框架前提知行易徑 強(qiáng)調(diào)多項應(yīng)變模式，因?qū)庰B(yǎng)服務(wù)對象的獨(dú)特性而提供服務(wù)。 在此著墨于框架是考略到本手冊的用家在實(shí)務(wù)方面的經(jīng)驗各異，有框架可提高其信心，增進(jìn)正面效果?？蚣芨黾痈深A(yù)的透明度，使服務(wù)對象了解自己參與的方向，大大提高對干預(yù)的信心。使用這部分的重點(diǎn)是： 了解干預(yù)目標(biāo)及原則 靈活運(yùn)用干預(yù)框架 因服務(wù)對象實(shí)際狀況，設(shè)計有創(chuàng)意、合宜的或融會貫通干預(yù)方式主要干預(yù)活動1. 認(rèn)知上的接收 接收信息，寧養(yǎng)服務(wù)導(dǎo)向2. 活動 就地取材，設(shè)計切合干預(yù)目的活動，滿足服務(wù)對象的需要 例如：傳球游戲、茶話會3. 體驗學(xué)習(xí) 透過知行易徑，有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)靈養(yǎng)新方略4.

10、社會支援 社交俱樂部（病患者），家庭照顧者自務(wù)小組主要干預(yù)階段一導(dǎo)向與關(guān)系建立干預(yù)目標(biāo) 從生理醫(yī)學(xué)主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橹赜诓』颊呒捌浼彝フ疹櫿叩纳鐣睦頎顟B(tài) 為服務(wù)對象營造正面感覺（倍受重視如貴客） 使更容易接觸到信息，而降低混亂感，提高服務(wù)使用程度干預(yù)要點(diǎn)服務(wù)導(dǎo)向 服務(wù)導(dǎo)向并不是一個機(jī)械化、線性過程 不只是單單提供信息或信息內(nèi)容而是， 如何有效地、合時地為服務(wù)對象提供信息 表達(dá)共情，營造正面感受 （如：一個親切的微笑，一個眼神的接觸都能正面地影響與服務(wù)對象的關(guān)系建立） 團(tuán)隊合作是營造正面關(guān)系建立的要素 具體工作：介紹靈養(yǎng)辦公室的概況、設(shè)施、工作人員、服務(wù)安排及規(guī)矩 同時利用有創(chuàng)意的、多項形式信息傳達(dá)

11、信息，提升接受率（除了口述，還可以考略：在線服務(wù)簡介，觸屏式服務(wù)導(dǎo)向平臺，甚至為病患者建立在線戶口促使立時接受個人化資訊等等） 尋找適合時間、地點(diǎn)，增加資訊接受程度 建立關(guān)系 從生理醫(yī)學(xué)主導(dǎo)到關(guān)注社會心理需要 首先處理服務(wù)對象已經(jīng)表明的需要（如：病患者親口更你說他祈求讓他可以跟家人共同進(jìn)餐） o 表達(dá)你對服務(wù)對象的需要的理解，確認(rèn)理解是否正確o 在情感的層面與服務(wù)對象建立關(guān)系o 要知道不是每人都能完全表達(dá)內(nèi)心所需 o 給予條件，鼓勵服務(wù)對象充分表達(dá)己需增加信息透明度 充分提高服務(wù)計劃的透明度，使病患者能全面地參與他們的靈養(yǎng)歷程，提升自我效能 表明服務(wù)提供者的能力有限，不是每事都能做到最好，能讓

12、服務(wù)對象能盡量明白、包涵 （特別當(dāng)社會工作者在第二工作場所（如醫(yī)院）工作）期望管理 取得平衡，為服務(wù)對象營造正面期望，但期望不能過高而導(dǎo)致失望 （通常把干預(yù)目標(biāo)定在第二最好，非最好的狀況） 正面期待不是：病患者能痊愈，但能在生命的落幕盡可能營造正面經(jīng)驗，而每個人在每個最差的處境也能找到一點(diǎn)可改善的地方效果指標(biāo) 服務(wù)對象（及其家庭照顧者）有正面期待 服務(wù)對象（及其家庭照顧者）與工作團(tuán)隊有正面的關(guān)系基礎(chǔ)，是對象能繼續(xù)表達(dá)自身多變的需要 服務(wù)對象（及其家庭照顧者）對服務(wù)計劃有正面的、全面的概覽 服務(wù)對象（及其家庭照顧者）知道如何繼續(xù)收集資訊二問題重構(gòu)干預(yù)目標(biāo) 綜覽服務(wù)對象的需要 設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)滿足對象

13、的需要干預(yù)重點(diǎn)問題重構(gòu) 是知行易徑的奠基步驟，此過程旨在透過服務(wù)對象呈現(xiàn)的問題，了解其需要，并與其共同設(shè)定工作目標(biāo)，滿足所需N3C過程 N3C是英文縮寫，指的是：needs （需要）, circumstances （情況）, characteristics （特色）, capabilities （能力） 需要：服務(wù)對象的需要多變，而往往可在其行為表達(dá)。從知行易徑的角度，所有臨床呈現(xiàn)的問題均表達(dá)需要未被滿足。需要的本質(zhì)并沒有對錯好壞各類別之分，而問題的呈現(xiàn)只是人沒有用上合宜有效的方略滿足需要。而人類需要本身也相互影響。 情況：服務(wù)對象的社會生活狀況（例如：財政、職業(yè)、家庭關(guān)系、支援系統(tǒng)等等），及

14、其如何影響對象的體驗 特色：可包括服務(wù)對象的外貌、性格、思維行為模式、內(nèi)化的文化影響（如對在家過世的看法） 能力：了解服務(wù)對象現(xiàn)在管理自身的能力、滿足己需及達(dá)成目標(biāo)的能力。此等能力閱覽包括：智力、情感、社交人際等生活技能方面的能力。 N3C過程的目標(biāo)是：更有效地了解服務(wù)對象的情況服務(wù)對象與環(huán)境的互動 了解服務(wù)對象的需要的過程須關(guān)注六大領(lǐng)域：生理、情感情緒、動機(jī)、認(rèn)知、行為以及社會現(xiàn)實(shí)，以及領(lǐng)域之間的互動具體步驟認(rèn)識需要（注1：以下只屬框架，具體問題可因應(yīng)對象的N3C狀況而靈活設(shè)定） 服務(wù)對象的言語/行為的意思是什么？ 服務(wù)對象言行究竟為他們實(shí)現(xiàn)哪些功能？ 服務(wù)對象的需要是什么？ 服務(wù)對象或他周

15、邊的人究竟怎么看這些言行？ 服務(wù)對象現(xiàn)在如何處理它們的需要？ 服務(wù)對象怎么看專業(yè)干預(yù)工作？設(shè)定目標(biāo)的原則 根據(jù)服務(wù)對象的需要，設(shè)定具體、可控制、漸進(jìn)的學(xué)習(xí)目標(biāo) 從方向至具體，目標(biāo)可細(xì)分為：策略、技巧及微過程（注2：團(tuán)體工作更能促進(jìn)服務(wù)對象言明需要。良好的團(tuán)體環(huán)境能促使各參與者明白自己不能明喻的需要，更提升互相學(xué)習(xí)）效果指標(biāo) 促使服務(wù)對象明白自己的需要 綜覽、評估服務(wù)對象現(xiàn)有滿足需要的方略是否繼續(xù)可行 設(shè)定具體、可控制的學(xué)習(xí)目標(biāo)滿足服務(wù)對象的需要三設(shè)計學(xué)習(xí)方略干預(yù)目標(biāo) 賦權(quán)：協(xié)助服務(wù)對象更有效地開展自在靈養(yǎng)歷程 透過團(tuán)體工作，構(gòu)建互相學(xué)習(xí)的環(huán)境干預(yù)重點(diǎn)學(xué)習(xí)原則 透過團(tuán)體，構(gòu)建相互學(xué)習(xí)的環(huán)境 強(qiáng)調(diào)

16、干預(yù)目的，而非干預(yù)形式，因為對象的N3C各異并多變 干預(yù)方法分為：直接干預(yù)（例：直接問服務(wù)對象他的需要）或間接干預(yù)（例：透過電影分享，以專題探討生死） 勿強(qiáng)加自身價值觀于服務(wù)對象身上 重點(diǎn)為賦權(quán)，助服務(wù)對象更有效地為自己及團(tuán)隊爭取最好的服務(wù)學(xué)習(xí)單元內(nèi)容1. 認(rèn)知重構(gòu) 學(xué)習(xí)目標(biāo)：尋找（潛在）意義、理解現(xiàn)狀（尤其是互相矛盾的地方）、重構(gòu)生活世界 學(xué)習(xí)原則：勿強(qiáng)加自身價值觀、非強(qiáng)調(diào)干預(yù)形式、靈活運(yùn)用創(chuàng)意達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo) 并用直接（例：直接問服務(wù)對象）及間接干預(yù)方式（例：透過電影、視覺藝術(shù)、文學(xué)等，以專題探討各學(xué)習(xí)主題。此類探討非隨意聊天，而就著學(xué)習(xí)主題進(jìn)行有系統(tǒng)的探討）2. 情感工作 學(xué)習(xí)目標(biāo)：從覺知到

17、擁有情感，如何與自身情感相處，使情感能正面地影響服務(wù)對象適應(yīng)靈養(yǎng)新歷程，而任何負(fù)面情緒將不影響日常生活及達(dá)成人生目標(biāo)。 主要層面：（）學(xué)習(xí)如何感受自身各種感覺？個人表達(dá)方式各異，如：學(xué)習(xí)在身體找出感覺據(jù)點(diǎn)、利用物件描述情感、 以身體姿勢表達(dá)情緒以及以站立位置描述情緒（）對自身感受有什么感受？ 知行易徑已設(shè)計系統(tǒng)性的情感處理干預(yù)步驟： 營造、維持一個安全的空間，鼓勵服務(wù)對象探討情感 提高認(rèn)知覺察、識別確認(rèn)、獲取情感感覺、身體感覺、體驗 表達(dá)情感（包括：命名、標(biāo)簽、描述、以符號表達(dá)以及隱喻表達(dá)情感） 擁有感覺 表達(dá) （私有或人際，口頭或非口頭表述） 恢復(fù)平衡，透過不同方式（例：疏導(dǎo)、疏通、宣泄）

18、自我接納：重拾自我掌握和自我效能 改變、重建及解決（沖突、矛盾及創(chuàng)傷），往往涉及認(rèn)知處理 學(xué)習(xí)處理情感方法各異，所以與自身情感重新共存不設(shè)固定方式：例如，西方理論強(qiáng)調(diào)言明個人情感，而有些服務(wù)對象可用行為表達(dá)情感3. 技巧學(xué)習(xí)與發(fā)展 為達(dá)致自在的靈養(yǎng)狀態(tài)，可以學(xué)習(xí)的技巧包括：溝通、學(xué)習(xí)接受信息、聆聽及處理關(guān)系（可留意知行易徑常提及影響人行為的六大領(lǐng)域） 在靈養(yǎng)歷程，和解是一個常見的學(xué)習(xí)目標(biāo)，其學(xué)習(xí)過程包括：o 用第一身想象，看看他人的看法（促進(jìn)認(rèn)知上的理解）o 用第一審感受他人行為（情感理解）o 互動：模擬、角色扮演、錄音回顧（作為日后回顧） 與專業(yè)團(tuán)隊和病友相處是另外常見學(xué)習(xí)目標(biāo)4. 身體關(guān)系 主要學(xué)習(xí)原則：漸進(jìn)、了解身體需要、重新與自己身體相處，促使服務(wù)對象能更自主地掌握自身 具體干預(yù)工作包括：o 概覽身體需要o 了解你對身體部分的感覺o 逐步建立身體沒部分的自主性（例：動動手指，呼吸）5. 需要縱覽 干預(yù)原則：協(xié)助服務(wù)對象覺知需要的存在，而非評價需要的好壞 正面體驗更能使服務(wù)對象逐漸表達(dá)內(nèi)藏需要 具體方法：o 直接詢問o 間接方式：以專題形式探討o 團(tuán)體形式更能促使次過程 效果指標(biāo) 與服務(wù)對象共同設(shè)定系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)策略 營造正面學(xué)習(xí)環(huán)境，鼓勵服務(wù)對象的任何進(jìn)步，促進(jìn)賦權(quán) 協(xié)助服務(wù)對象更能了解自身需要，并有積極能力學(xué)習(xí)策略滿足需要（問題：如何處理各服