抗栓藥停不停？——聽聽權威指南怎么說

1、抗栓藥停不停？抗栓藥停不停？聽聽權威指南怎么說聽聽權威指南怎么說 對于正在接受抗栓治療的患者而對于正在接受抗栓治療的患者而言，外科手術圍術期管理面臨極言，外科手術圍術期管理面臨極大挑戰(zhàn)，最主要的矛盾是大挑戰(zhàn)，最主要的矛盾是外科出外科出血血與與心腦血管血栓形成心腦血管血栓形成之間的矛之間的矛盾。盾。 本文對四個指南中有關圍術期抗栓治本文對四個指南中有關圍術期抗栓治療管理的推薦進行總結療管理的推薦進行總結2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）推出的圍術期抗栓治療管理指南 2013年美國神經病學會（AAN）推出的缺血性腦血管病抗栓藥物應用指南 2014年美國心臟病學會聯(lián)合美國心臟協(xié)會（ACC/AHA

2、）公布的非心臟手術圍手期心血管評估與治療指南 2014年歐洲心臟病學會聯(lián)合歐洲麻醉學會（ESC/ESA）公布的非心臟手術心血管疾病評估及防治指南 1 1、華法林華法林抗栓治療的患者的圍術期管理抗栓治療的患者的圍術期管理 華法林的消除半衰期是華法林的消除半衰期是36-42h36-42h，所以，所以停藥后至少停藥后至少需要需要5 5天天，抗凝作用才能基本消除。，抗凝作用才能基本消除。INR1.5INR1.5出血出血風險低。指南推薦：風險低。指南推薦： 1.11.1對于對于需要需要停用華法林的患者，推薦停用華法林的患者，推薦術前術前5 5天停天停藥藥。 1.21.2術前停用華法林的患者，在止血完善的

3、情況下，術前停用華法林的患者，在止血完善的情況下，術后術后12-24h12-24h（手術當天晚上或第二天早上）應恢（手術當天晚上或第二天早上）應恢復服藥；復服藥；1 1、華法林抗栓治療的患者的圍術期管理、華法林抗栓治療的患者的圍術期管理 1.3 1.3 服用華法林的患者接受服用華法林的患者接受牙科治療牙科治療，推薦繼續(xù)，推薦繼續(xù)服藥，或在術前服藥，或在術前2-32-3天停藥。接受天停藥。接受皮膚手術皮膚手術時推時推薦無需停藥，手術局部充分止血。進行薦無需停藥，手術局部充分止血。進行白內障手白內障手術術，推薦繼續(xù)服藥。，推薦繼續(xù)服藥。 1.4 1.4 服用華法林的服用華法林的卒中患者卒中患者接受

4、肌電圖、前列腺接受肌電圖、前列腺手術、腹股溝疝修補術、大隱靜脈腔內熱消融術手術、腹股溝疝修補術、大隱靜脈腔內熱消融術應該可以應該可以考慮繼續(xù)服用考慮繼續(xù)服用華法林。華法林。1 1、華法林抗栓治療的患者的圍術期管理、華法林抗栓治療的患者的圍術期管理 1.5 1.5 服用華法林的服用華法林的卒中患者卒中患者進行進行腸鏡腸鏡息肉切除息肉切除術前應術前應暫停暫停用藥。用藥。 1.6 1.6 目前尚無證據(jù)支持眼科手術患者服用華法目前尚無證據(jù)支持眼科手術患者服用華法林會增加出血的風險，但眼科操作可繼續(xù)服用林會增加出血的風險，但眼科操作可繼續(xù)服用華法林的支持證據(jù)尚不充足。華法林的支持證據(jù)尚不充足。2 2、服

5、用、服用抗血小板藥物抗血小板藥物的患者的圍術期管理的患者的圍術期管理 抗血小板藥物可以不可逆的抑制血小板功能，?？寡“逅幬锟梢圆豢赡娴囊种蒲“骞δ?，停藥后每天大約新生成藥后每天大約新生成10%-14%10%-14%的正常血小板。因此的正常血小板。因此血小板功能完全恢復需要血小板功能完全恢復需要7-107-10天天。指南推薦：。指南推薦： 2.1 2.1 服用阿司匹林作為服用阿司匹林作為心血管疾病二級預防心血管疾病二級預防的患的患者，進行者，進行牙科牙科、皮膚皮膚、白內障白內障手術時，建議繼續(xù)手術時，建議繼續(xù)服用阿司匹林。服用阿司匹林。 2.2 2.2 發(fā)生發(fā)生心血管事件中、高危心血管事件中

6、、高危的患者，進行非心的患者，進行非心臟手術前，推薦繼續(xù)服用阿司匹林。心血管事件臟手術前，推薦繼續(xù)服用阿司匹林。心血管事件低危低?；颊?，術前患者，術前7-107-10天停用阿司匹林。天停用阿司匹林。 2 2、服用抗血小板藥物的患者的圍術期管理、服用抗血小板藥物的患者的圍術期管理 2.3 2.3 服用阿司匹林的患者進行服用阿司匹林的患者進行冠脈搭橋手術冠脈搭橋手術前，推前，推薦術前薦術前繼續(xù)服用繼續(xù)服用阿司匹林。雙抗治療的患者進行冠阿司匹林。雙抗治療的患者進行冠脈搭橋手術前，建議繼續(xù)服用阿司匹林，術前脈搭橋手術前，建議繼續(xù)服用阿司匹林，術前5 5天天停止服用氯吡格雷停止服用氯吡格雷/ /普拉格雷

7、。普拉格雷。 2.4 2.4 冠心病患者冠心病患者冠脈球囊擴張術冠脈球囊擴張術后，擇期非心臟手后，擇期非心臟手術應推遲術應推遲1414天；天；冠脈植入裸金屬支架冠脈植入裸金屬支架的患者，擇期的患者，擇期非心臟手術最少推遲到支架植入術后非心臟手術最少推遲到支架植入術后4 4周周-6-6周以后周以后進行；進行；植入藥物洗脫支架植入藥物洗脫支架的患者擇期非心臟手術最的患者擇期非心臟手術最少推遲到支架植入術后少推遲到支架植入術后1212個月以后進行；個月以后進行； 2 2、服用抗血小板藥物的患者的圍術期管理、服用抗血小板藥物的患者的圍術期管理 2.5 2.5 如果冠脈藥物洗脫支架植入如果冠脈藥物洗脫支

8、架植入術后患者延術后患者延遲手術的風險大于預期缺血或支架內血栓形遲手術的風險大于預期缺血或支架內血栓形成的風險，擇期非心臟手術可考慮在支架植成的風險，擇期非心臟手術可考慮在支架植入術后入術后180180天進行；天進行； 2.6 2.6 除非除非存在嚴重出血事件，存在嚴重出血事件，否則否則裸金屬支裸金屬支架植入術后架植入術后4 4 周，或藥物洗脫支架植入術后周，或藥物洗脫支架植入術后3 3 至至 12 12 個月個月應服用應服用血小板血小板P2Y12P2Y12受體拮抗劑受體拮抗劑（如氯吡格雷）；（如氯吡格雷）；2 2、服用抗血小板藥物的患者的圍術期管理、服用抗血小板藥物的患者的圍術期管理 2.7

9、 2.7 除非除非出血的相對風險超過預防支架內血栓出血的相對風險超過預防支架內血栓形成的獲益，形成的獲益，否則否則金屬裸支架植入術后金屬裸支架植入術后4-64-6周以周以內，以及藥物洗脫支架植入術后內，以及藥物洗脫支架植入術后6 6個月以內個月以內必須必須手術手術的患者，建議的患者，建議繼續(xù)服用繼續(xù)服用雙抗治療；雙抗治療； 2.8 2.8 冠脈支架植入術后，應由外科醫(yī)師、麻醉冠脈支架植入術后，應由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心臟病學家和患者共同權衡出血和支架醫(yī)師、心臟病學家和患者共同權衡出血和支架內血栓形成的相對風險，決定圍術期抗血小板內血栓形成的相對風險，決定圍術期抗血小板治療方案；治療方案；2 2

10、、服用抗血小板藥物的患者的圍術期管理、服用抗血小板藥物的患者的圍術期管理 2.9 2.9 冠脈支架植入術后冠脈支架植入術后必須停止必須停止血小血小板板P2Y12P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷）受體拮抗劑（如氯吡格雷）才可以手術的患者，在可能的情況下才可以手術的患者，在可能的情況下推薦推薦繼續(xù)使用繼續(xù)使用阿司匹林，術后應盡快阿司匹林，術后應盡快恢復血小板恢復血小板P2Y12P2Y12受體拮抗劑治療；受體拮抗劑治療； 2.10 2.10 若預計患者術后血流動力學狀若預計患者術后血流動力學狀況難以控制，可考慮停用阿司匹林；況難以控制，可考慮停用阿司匹林；2 2、服用抗血小板藥物的患者的圍術期管理、

11、服用抗血小板藥物的患者的圍術期管理 2.11 2.11 若患者服用血小板若患者服用血小板P2Y12P2Y12受體拮抗劑，受體拮抗劑，且需行手術治療，除非有嚴重缺血事件且需行手術治療，除非有嚴重缺血事件（栓塞風險大），否則可考慮停用替卡格（栓塞風險大），否則可考慮停用替卡格雷或氯吡格雷雷或氯吡格雷 5 5 天后再手術，或停用普天后再手術，或停用普拉格雷拉格雷 7 7 天后再手術；天后再手術； 2.12 2.12 頸動脈疾病頸動脈疾病患者應在圍術期盡可能患者應在圍術期盡可能維持維持已往的抗血小板治療。已往的抗血小板治療。 3 3、肝素肝素橋接治療的管理橋接治療的管理 3.1 3.1 靜脈使用靜脈使

12、用普通肝素普通肝素進行抗進行抗凝橋接治療的患者，建議凝橋接治療的患者，建議術前術前4-6h4-6h停藥停藥。 3.2 3.2 使用治療劑量的使用治療劑量的低分子肝低分子肝素素進行抗凝橋接治療的患者，進行抗凝橋接治療的患者，推薦推薦術前術前24h24h最后一次使用最后一次使用低低分子肝素，而不是術前分子肝素，而不是術前12h12h。3 3、肝素橋接治療的管理、肝素橋接治療的管理 3.3 3.3 使用治療劑量使用治療劑量低分子肝素低分子肝素進進行抗凝橋接治療的患者，如果進行抗凝橋接治療的患者，如果進行高出血風險的手術，推薦行高出血風險的手術，推薦術后術后48-72h48-72h恢復使用恢復使用低分

13、子肝素，而低分子肝素，而不是術后不是術后24h24h恢復。恢復。3 3、肝素橋接治療的管理、肝素橋接治療的管理 3.4 3.4 血栓形成高危血栓形成高危的心臟瓣膜置換術后、的心臟瓣膜置換術后、房顫、深靜脈血栓患者停用華法林后建房顫、深靜脈血栓患者停用華法林后建議議使用抗凝橋接治療使用抗凝橋接治療。 血栓形成低危血栓形成低危的上述患者在停用華法林的上述患者在停用華法林后建議后建議不使用不使用抗凝橋接治療?？鼓龢蚪又委煛?血栓形成中危血栓形成中危的患者應根據(jù)患者的個人的患者應根據(jù)患者的個人情況和手術情況情況和手術情況權衡利弊權衡利弊，決定是否需，決定是否需要進行抗凝橋接治療。要進行抗凝橋接治療。 3 3、肝素橋接治療的管理、肝素橋接治療的管理 3.5 3.5 對于避免圍術期對于避免圍術期出血比出血比避免圍術